استئصال البروستاتا الجذري بالمنظار

استئصال البروستاتا الجذري بالمنظار (LRP) هو شكل من أشكال استئصال البروستاتا الجذري ، وهي عملية جراحية لعلاج سرطان البروستاتا . وعلى عكس الشكل الجراحي المفتوح الأصلي ، فإنه لا يتطلب شقًا كبيرًا، بل يستخدم الألياف البصرية وتقنيات التصغير.

تُستأصل البروستاتا بالكامل جراحياً في كلتا الطريقتين: الجراحة التنظيرية والجراحة المفتوحة، مع إعادة بناء مجرى البول مباشرةً إلى المثانة. ويكمن الاختلاف بينهما في كيفية الوصول إلى الحوض العميق وتوفير الرؤية الجراحية. فعلى عكس الجراحة المفتوحة، لا تستخدم الجراحة التنظيرية أي أدوات جراحية مساعدة ، ولا تتطلب فتح جدار البطن وتمديده طوال مدة العملية.

توجد بعض الدراسات الجيدة التي تبحث في استئصال البروستاتا الجذري المفتوح مقابل استئصال البروستاتا بالمنظار مقابل استئصال البروستاتا الجذري بالمنظار والروبوت في حالات السرطان اعتبارًا من عام 2011. ^{[ 1 ]}

يوجد إصدار روبوتي وآخر غير روبوتي. ^{[ 2 ]} ولا توجد فروق واضحة بين هذين الإصدارين فيما يتعلق بنتائج علاج السرطان. ^{[ 2 ]}

تؤكد الجمعية الأمريكية للسرطان أن نجاح تقنية تنظير البطن يعتمد على خبرة الجراح وتركيزه. ويتطلب إتقان هذه التقنية الروبوتية فترة تدريب طويلة. ويُقدّر أن الجراح يحتاج إلى إجراء حوالي 60 عملية جراحية ليُصبح مُلماً بها، وحوالي 250 عملية ليُصبح خبيراً بها.

يستغرق الإجراء خمس ساعات على الأقل وقد يصل إلى ثماني ساعات بالنسبة لأخصائي المسالك البولية العادي، بدون استئصال العقد الليمفاوية الثنائية، مقارنة بـ 2.5 إلى 3 ساعات عند إجرائه بتقنية مفتوحة مع شق، مع استئصال كامل للعقد الليمفاوية.

يزداد خطر حدوث شق عرضي في البروستاتا، مما يؤدي إلى "إيجابية الهوامش"، أي بقاء السرطان داخل جسم المريض، حتى في حالات المرض التي تكون محصورة في العضو، وذلك حتى على أيدي الخبراء. ويُفترض أن هذا يحدث نتيجة فقدان الإحساس اللمسي. ترتبط إيجابية الهوامش ارتباطًا وثيقًا بتكرار ارتفاع مستضد البروستاتا النوعي (PSA) وزيادة سنوية في تكرار الإصابة بالسرطان بمقدار أربعة أضعاف مقارنةً بالرجال ذوي الهوامش الجراحية السلبية. وقد أجرت جامعة ميشيغان دراسة حديثة بقيادة هولنبيك وآخرون (Urology 2007; 70: 96-100) بعد أول 200 حالة، حيث تمكنوا من القضاء على الهوامش الإيجابية الواسعة (12% في أول 15 حالة مقابل 2% بعد إجراء 81 حالة)، لكن نسبة الهوامش الجراحية الإيجابية استمرت عند 22%. وكان استنتاجهم هو "يبدو أن حجم العمليات الجراحية التراكمي الذي يتجاوز ما يمكن الحصول عليه في ممارسة جراحة المسالك البولية النموذجية قد يكون ضروريًا للحصول على معدلات هامش مثالية مع هذه التقنية الجديدة." قارن باتريك سي. والش، الحاصل على دكتوراه في الطب، في تعليق افتتاحي في مجلة جراحة المسالك البولية، على هذه المقالة، تجربته الخاصة في جونز هوبكنز مع مرض محصور في العضو بمعدل هامش جراحي إيجابي يبلغ 1.8٪ فقط.

تتمثل إحدى المشكلات الأخرى في الحالات عالية الخطورة في أن العديد من الجراحين الذين يستخدمون تقنية الجراحة الروبوتية لا يُجرون استئصالًا للعقد اللمفاوية، لصعوبة إجرائه بدقة كافية باستخدام الروبوت. ويُبرر ذلك عادةً بأن اختيار المرضى يتم بحيث لا يحتاج معظم المرضى المصابين بسرطان البروستاتا من الدرجة 6 حسب مقياس غليسون إلى استئصال العقد اللمفاوية . مع ذلك، يتم رفع درجة غليسون لدى عدد قليل من المرضى المصابين بسرطان غدي في البروستاتا من الدرجة 6 إلى الدرجة 7 في الفحص النسيجي النهائي. وبالتالي، لن يتم الكشف عن أي نقائل مجهرية في العقد اللمفاوية ، ولن تُستأصل، مما يزيد من خطر عودة المرض.

لم تُظهر الدراسات في مجال المسالك البولية أي دليل على فائدة الجراحة الروبوتية فيما يتعلق بالتحكم في البول ، أو القدرة الجنسية ، أو معدلات الشفاء. وغالباً ما يكون اهتمام المرضى بهذه الجراحة نابعاً من اعتقادهم، نتيجةً للإعلانات المكثفة، بوجود فوائد كبيرة يمكن جنيها منها. ولا تزال جراحة استئصال البروستاتا الجذرية المفتوحة هي المعيار الذهبي.

أظهرت دراسة نُشرت في مجلة علم الأورام السريري من جامعة هارفارد ^{[ 3 ]} باستخدام عينة عشوائية وطنية من مرضى برنامج الرعاية الطبية، أن المرضى الذين خضعوا لاستئصال البروستاتا الجذري بالمنظار/الروبوت خضعوا للعلاج الهرموني في أكثر من 25% من الحالات بعد العملية مقارنة باستئصال البروستاتا الجذري المفتوح [عادةً لا يكون هذا ضروريًا مع استئصال البروستاتا الجذري المفتوح إذا تمت إزالة السرطان بالكامل وعادةً ما يكون أقل من 10% من الحالات]، مع وجود خطر كبير لإجراءات ثانوية لتضيق عنق المثانة [خطر أكبر بنسبة 40%] مما قد يؤدي إلى ضعف التحكم في البول.

في افتتاحية مصاحبة في المجلة تعليقًا على هذه المقالة ^{[ 4 ]} (ملاحظة: منذ أكثر من 9 سنوات)، كتب الدكتور مايكل إل. بلوت من عيادة مايو: "إن اهتمام المرضى باستئصال البروستاتا الجذري بمساعدة الروبوت كان نتيجة لحملة تسويقية ناجحة للغاية، وما نتج عنها من طلب من المستهلكين. وقد تم إيهام المرضى بأن مدة الإقامة في المستشفى وفترة النقاهة أقصر، وأن النتائج أفضل، إلا أن دراسة أظهرت أن هذا التوقع ليس صحيحًا". وكتب أيضًا: "حاليًا، تُعد الجراحة المفتوحة هي الإجراء الأحدث والأكثر تطورًا عند إجرائها على أيدي جراحين ذوي خبرة، نظرًا لعدم وجود نتائج طويلة الأمد لاستئصال البروستاتا الجذري بالمنظار/بمساعدة الروبوت. ولا تُجيب الدراسات المنشورة على سؤال ما إذا كانت هذه الإجراءات تفي بمعايير الجودة".