حدث رئيسي
الحدث الجسيم هو "أي حدث غير متوقع في بيئة الرعاية الصحية يؤدي إلى وفاة المريض أو إصابته بإصابة جسدية أو نفسية خطيرة، ولا يرتبط بالمسار الطبيعي لمرضه". [ 1 ] قد تنجم الأحداث الجسيمة عن أخطاء جسيمة وإهمال من جانب مقدم الرعاية الصحية، وتخضع لتحقيقات دقيقة من قبل هيئات تنظيم الرعاية الصحية. يتم تحديد الأحداث الجسيمة بموجب سياسات اعتماد اللجنة المشتركة (TJC) للمساعدة في تحليل الأسباب الجذرية والمساهمة في وضع تدابير وقائية. تتتبع اللجنة المشتركة الأحداث في قاعدة بيانات لضمان تحليلها بشكل كافٍ، والكشف المبكر عن أي اتجاهات غير مرغوب فيها أو انخفاض في الأداء، والعمل على الحد من آثارها.
أحداث محددة تتطلب مراجعة
تشمل الأحداث الجسيمة "الوقائع غير المتوقعة التي تنطوي على الوفاة أو الإصابة الجسدية أو النفسية الخطيرة، أو خطر حدوثها". [ 1 ] وتشمل أيضًا ما يلي، حتى لو لم تحدث الوفاة أو فقدان كبير للوظائف:
- اختطاف الرضع
- تسليم رضيع إلى عائلة غير مناسبة
- وفاة غير متوقعة لطفل رضيع لم يولد قبل الأوان
- اليرقان الحاد عند حديثي الولادة
- أخطاء جراحية (الجزء الخطأ من الجسم، الشخص الخطأ)
- أشياء تُترك داخل جسم المريض بعد الجراحة
- اغتصاب في منشأة رعاية صحية
- الانتحار في منشأة رعاية صحية، أو خلال 72 ساعة من المغادرة
- تلقي نقل دم من فصيلة الدم الخاطئة [ 2 ]
- العلاج الإشعاعي للجزء الخطأ من الجسم
- العلاج الإشعاعي بنسبة 25% أو أكثر فوق الجرعة المخطط لها
- أي جرعة إشعاعية تزيد عن 15 غراي أو تؤدي إلى تلف دائم في الأنسجة الرخوة (مثل نخر الجلد أو الأعضاء). [ 3 ]
بالإضافة إلى القائمة المذكورة أعلاه، تشترط اللجنة المشتركة على كل منظمة معتمدة تحديد الأحداث الجسيمة لنظام الرعاية الخاص بها ووضع إجراءات مراقبة للكشف عن هذه الأحداث وإجراءات لتحليل الأسباب الجذرية.
| نوع الحدث | عدد الأحداث |
|---|---|
| الاحتفاظ غير المقصود بجسم غريب | |
| المريض الخطأ، والموقع الخطأ، والإجراء الخطأ | |
| الانتحار | |
| يسقط | |
| تأخير في العلاج | |
| مضاعفات ما بعد الجراحة |
الإجراءات والتقارير
يُعدّ انخراط قيادات مؤسسات الرعاية الصحية المعتمدة من قبل اللجنة المشتركة (TJC) والأفراد المعنيين بشكل مباشر بالأنظمة قيد المراجعة أمرًا ضروريًا. ويتم تحليل العوامل المسببة، مع التركيز على الأنظمة والعمليات، وليس على الأداء الفردي. كما يتم تحديد التحسينات المحتملة، والتي تُسمى "خطة عمل"، وتنفيذها لتقليل احتمالية وقوع مثل هذه الأحداث في المستقبل. ويُشجَّع كل مؤسسة معتمدة، ولكن ليس إلزاميًا، على الإبلاغ عن أي حدث جسيم إلى اللجنة المشتركة. ومع ذلك، يُتوقع من المؤسسة إعداد تحليل للأسباب الجذرية وخطة عمل في غضون 45 يومًا تقويميًا من وقوع الحدث. بالإضافة إلى ذلك، يُطلب من مؤسسات الرعاية الصحية إخطار إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) ومصنّعي الأجهزة الطبية في غضون 10 أيام من وقوع حدث جسيم ناجم عن جهاز طبي، وفقًا لقانون الأجهزة الطبية الآمنة لعام 1990. ويتم تسجيل إحصاءات الأحداث الجسيمة ونشرها من خلال برنامج MedWatch التابع لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية .
من مزايا الإبلاغ عن الأحداث الجسيمة إلى اللجنة المشتركة ما يلي:
- إضافة البيانات إلى قاعدة البيانات ونشرها في مرافق الرعاية الصحية الأخرى، مما يمنع حدوث أحداث ضارة أخرى.
- التشاور مع اللجنة المشتركة بشأن تنفيذ تحليل الأسباب الجذرية وخطة العمل.
- إن الارتباط بهيئة الاعتماد الوطنية يطمئن الجمهور بأن جميع الخطوات تُتخذ لمنع تكرار ذلك.
إجراءات اللجنة المشتركة
بعد مراجعة تقرير المنشأة المعتمدة بشأن الحدث الجسيم، تُصدر اللجنة المشتركة تقرير قرار الاعتماد الرسمي الذي قد يُعدّل حالة الاعتماد الحالية للمنظمة، أو يُحدد "معيار نجاح" مناسبًا، أو يُلزم بإجراء مسح متابعة خلال ستة أشهر. ويمكن للجنة المشتركة وضع أي منشأة رعاية صحية لا تُكمل تحليل الأسباب الجذرية للحدث الجسيم وخطة العمل خلال الإطار الزمني المحدد تحت "مراقبة الاعتماد"، وهي حالة يُمكن الإفصاح عنها علنًا. وتُصدر اللجنة المشتركة "تنبيهات بشأن الأحداث الجسيمة" تُحدد أحداثًا جسيمة مُحددة، وأسبابها الكامنة، والخطوات اللازمة لمنع تكرارها. [ 5 ]
وتجري أبحاث التمريض الإضافية في عدد من المستشفيات "المغناطيسية" في الولايات المتحدة، وخاصة للحد من عدد حالات سقوط المرضى التي قد تؤدي إلى أحداث جسيمة.
مراجع
- 1 2 "دليل قياس سلامة المرضى HPI SEC & SSER" . info.pressganey.com . 5 مارس 2021.
- ↑ يجب الإبلاغ عن رد فعل نقل الدم المميت في غضون 7 أيام.
- ↑ فيشر، آر إف؛ أبليجيت، كي إي؛ بيركويتز، إل كيه؛ كريستيانسن، أو؛ ديف، جيه كيه؛ ديويز، إل؛ هاريس، إن؛ جعفري، إم إي؛ جونز، إيه كيه؛ كوبيستيك، آر جيه؛ لوغران، بي؛ ماروس، إل؛ ميلر، دي إل؛ شويلر، بي؛ شوارتز، بي سي؛ سبرينغر، إيه؛ وندرل، كيه إيه (مارس 2022). "الدليل الإرشادي 12.أ للممارسة في الفيزياء الطبية الصادر عن الجمعية الأمريكية لفيزياء الطب: إدارة جرعة التنظير الفلوري" . مجلة الفيزياء الطبية السريرية التطبيقية . 23 (3) e13526. doi : 10.1002/acm2.13526 . PMC 8906204. PMID 35174964 .
- ↑ "بيانات موجزة عن الأحداث الجسيمة التي راجعتها اللجنة المشتركة" (ملف PDF) . www.jointcommission.org . 2016. مؤرشف من الأصل (ملف PDF) بتاريخ 11 فبراير 2017. تم الاطلاع عليه بتاريخ 9 يوليو 2019 .
- ↑ اللجنة المشتركة لاعتماد منظمات الرعاية الصحية: تنبيهات الأحداث الجسيمة
روابط خارجية
انظر أيضاً
- الرعاية الصحية في الولايات المتحدة
- التمريض في الولايات المتحدة