تحليل الأسباب الجذرية

تتألف الإدارة التفاعلية من الاستجابة السريعة بعد حدوث المشكلة، وذلك بمعالجة أعراضها. يُطبَّق هذا النوع من الإدارة بواسطة الأنظمة التفاعلية، ^{[ 3 ] [ 4 ]} والأنظمة ذاتية التكيف، ^{[ 5 ]} والأنظمة ذاتية التنظيم ، والأنظمة التكيفية المعقدة . والهدف هنا هو الاستجابة السريعة وتخفيف آثار المشكلة في أسرع وقت ممكن.

أما الإدارة الاستباقية، فتتمثل في منع حدوث المشكلات. ويمكن استخدام العديد من الأساليب لهذا الغرض، بدءًا من أفضل الممارسات في التصميم وصولًا إلى تحليل المشكلات التي حدثت بالفعل بالتفصيل واتخاذ الإجراءات اللازمة لضمان عدم تكرارها. ولا تُعد السرعة بنفس أهمية دقة التشخيص ووضوحه . وينصب التركيز على معالجة السبب الحقيقي للمشكلة بدلًا من آثارها.

يُستخدم تحليل الأسباب الجذرية غالبًا في الإدارة الاستباقية لتحديد السبب الجذري للمشكلة، أي العامل الذي كان السبب الرئيسي. من المعتاد الإشارة إلى "السبب الجذري" بصيغة المفرد، ولكن قد يشكل عامل واحد أو عدة عوامل السبب الجذري للمشكلة قيد الدراسة.

يُعتبر العامل "السبب الجذري" للمشكلة إذا أدى إزالته إلى منع تكرارها. في المقابل، يُعد "العامل المُسبِّب" فعلًا مُساهمًا يؤثر على نتيجة الحادثة/الحدث، ولكنه ليس السبب الجذري. مع أن إزالة العامل المُسبِّب قد تُحسِّن النتيجة، إلا أنها لا تمنع تكرارها بشكلٍ قاطع.

يُعدّ نموذج تقييم المخاطر "ربطة العنق" طريقةً ممتازةً لفهم الصورة الاستباقية/التفاعلية . يقع الحدث أو الحادث في مركز النموذج، وعلى يساره المخاطر المتوقعة وخطوط الدفاع الموضوعة لمنعها من التسبب في وقوع الأحداث. تشمل خطوط الدفاع المتطلبات التنظيمية والإجراءات المعمول بها والحواجز المادية والإلكترونية المُطبقة لإدارة العمليات ومنع وقوع الأحداث. من أفضل الطرق لاستخدام تحليل الأسباب الجذرية تقييم فعالية هذه الدفاعات بشكل استباقي من خلال مقارنة الأداء الفعلي بالمتطلبات المعمول بها، وتحديد فجوات الأداء، ثم سدّ هذه الفجوات لتعزيز تلك الدفاعات. في حال وقوع حدث ما، نكون حينها في الجانب الأيمن من النموذج، وهو الجانب التفاعلي حيث ينصبّ التركيز على تحديد الأسباب الجذرية وتخفيف الأضرار.

تخيل تحقيقًا في آلة توقفت بسبب زيادة الحمل عليها وانصهار الفيوز. ^{[ 6 ]} يُظهر التحقيق أن الآلة كانت مُحمّلة فوق طاقتها بسبب عدم كفاية تزييت أحد محاملها. ويستمر التحقيق ليكشف أن آلية التزييت التلقائي كانت تحتوي على مضخة لا تضخ الماء بالقدر الكافي، مما أدى إلى نقص التزييت. ويُظهر فحص المضخة وجود تآكل في عمودها. ويكشف التحقيق في سبب تآكل العمود عن عدم وجود آلية مناسبة لمنع دخول الخردة المعدنية إلى المضخة؛ مما سمح بدخولها وإتلافها.

يبدو أن السبب الجذري للمشكلة هو تلوث نظام التشحيم بمخلفات المعادن. ومن شأن إصلاح هذه المشكلة أن يمنع تكرارها. أما السبب الجذري الحقيقي فقد يكون خللاً في التصميم، كعدم وجود مرشح يمنع دخول مخلفات المعادن إلى النظام. أو إذا كان المرشح مسدوداً نتيجةً لعدم إجراء فحص دوري، فإن السبب الجذري الحقيقي هو مشكلة في الصيانة.

قارن هذا بتحقيق لا يكشف السبب الجذري: فاستبدال الفيوز أو المحمل أو مضخة التشحيم قد يسمح للآلة بالعودة إلى العمل لفترة. ومع ذلك، هناك خطر من أن تتكرر المشكلة ببساطة إلى أن يتم معالجة السبب الجذري.

بشكل عام، بالنسبة لفريق التحقيق، مثل موظفي الجودة والهندسة، وبتعبير عامي، فإن الأمر يتطلب عادةً حوالي 5 مرات من طرح سؤال "لماذا؟" .

لا يتضمن المثال أعلاه تحليل التكلفة والعائد : هل تتجاوز تكلفة استبدال آلة واحدة أو أكثر تكلفة التوقف عن العمل حتى يتم استبدال الفيوز؟ يُشار إلى هذه الحالة أحيانًا بأن العلاج أسوأ من المرض . ^{[ 7 ] [ 8 ]}

كمثال منفصل على الاستنتاجات التي يمكن استخلاصها في غياب تحليل التكلفة والعائد، لننظر في المفاضلة بين بعض الفوائد المزعومة لانخفاض عدد السكان: على المدى القصير، سيقل عدد دافعي الضرائب في أنظمة المعاشات التقاعدية؛ بينما يتطلب وقف انخفاض عدد السكان ضرائب أعلى لتغطية تكلفة بناء المزيد من المدارس. وهذا قد يساعد في تفسير مشكلة أن يكون العلاج أسوأ من المرض. ^{[ 9 ]}

لا تقتصر التكاليف التي يجب مراعاتها على الجوانب المالية فحسب، بل تشمل أيضاً تكاليف العاملين على تشغيل الآلات. فالهدف النهائي هو منع توقف الإنتاج، والأهم من ذلك، منع الإصابات الخطيرة. والوقاية تبدأ بالاستباقية.

تُعدّ صياغة المشكلات ووصف الأحداث (كالإخفاقات مثلاً) بشكل فعّال أمراً بالغ الأهمية، بل وضرورياً في أغلب الأحيان، لضمان إجراء تحليلات الأسباب الجذرية المناسبة. وتُمثّل صياغة المشكلات بوصلةً أساسيةً في تحليل الأسباب الجذرية، إذ تُبقي الفريق مُركّزاً على ما يُحقّق فيه، وتمنعه ​​من الانحراف عن المسار الصحيح.

تبدأ معظم تحليلات الأسباب الجذرية بجلسة تقصي حقائق لجمع المعلومات المتاحة، مثل شهادات الشهود، وتسلسل الأحداث، والمتطلبات المعمول بها للتطورات التي كانت جارية وقت وقوع الحدث. يمكن استخدام هذه المعلومات لتحديد تسلسل الأحداث أو الجدول الزمني للحدث، وتحديد خطوط الدفاع التي كان من المفترض أن تمنع وقوعه (أي المتطلبات الإدارية، والحواجز المادية والإلكترونية). كما ينبغي الاستعلام عن قواعد البيانات المتاحة وتحليلها (مثل قواعد بيانات برامج الإجراءات التصحيحية وبرامج السلامة)، واستخدام أدوات تحليل البيانات مثل مخططات باريتو، وخرائط العمليات، وأشجار الأخطاء، وغيرها من الأدوات التي توفر رؤى حول فجوات الأداء. يمكن الاستعانة بأي عدد من أدوات تحليل البيانات، بما في ذلك أدوات تحليل البيانات من منهجية لين 6 سيجما، وأدوات التحليل الإحصائي، وغيرها مثل التجميع الهرمي وحلول استخراج البيانات (مثل استخراج البيانات القائم على نظرية الرسم البياني ). يتضمن تحليل آخر مقارنة الوضع قيد التحقيق مع حالات سابقة مخزنة في مكتبات الحالات، باستخدام أدوات الاستدلال القائمة على الحالات، ويمكن أن يشمل تحليل التغيير، وتحليل الجدول الزمني المقارن، وتحليل المهام.

بعد تحديد التدابير الوقائية المُطبقة التي كان من المفترض أن تمنع وقوع الحادث، يُمكن إجراء تحليل لهذه التدابير (يُسمى تقليديًا تحليل العوائق ) في جميع الحالات، بما في ذلك التحقيقات التي لا تُجرى وفقًا لمنهجية تحليل الأسباب الجذرية. تتمثل إحدى الطرق في سرد ​​التدابير الوقائية على مخطط بياني أو لوحة بيضاء افتراضية، ثم مراجعة المعلومات والبيانات التي جُمعت للتحقق من فعالية هذه التدابير، والبحث عن أوجه القصور أو الثغرات في الأداء حيث لم تُلبَّ المتطلبات الإدارية، أو حيث تم تجاوز الحواجز المادية أو الإلكترونية. تُعد هذه الثغرات الأولية في الأداء مجرد أعراض لأسباب أعمق. تُستخدم هذه الثغرات العرضية في الأداء لتطوير أسئلة استقصائية كما هو موضح أدناه، وذلك لتتبع الأعراض وصولًا إلى منشئها (أي الأسباب الجذرية) باستخدام تحليل السبب والنتيجة.

بعد جمع المعلومات المتاحة، وتنظيمها في جداول زمنية وبيانات أخرى، وبعد تحليل هذه البيانات، وبعد تحليل آليات الدفاع، تُستخدم هذه النتائج لصياغة أسئلة. تُصبح هذه الأسئلة محاورَ للبحث في تحليل السبب والنتيجة. يجب أن تكون الأسئلة موضوعية، ولمنع أي تحيز من فريق تحليل الأسباب الجذرية من التأثير على التحقيق، ينبغي ربط الأسئلة بآلية دفاع محددة، أو بفكرة محددة من تحليل البيانات (مثل مخططات باريتو ، وخرائط العمليات ، وأشجار الأخطاء ، ومخططات التحكم ) وغيرها من الأدوات التي تُقدم رؤى حول فجوات الأداء. يجب تجنب أي أسئلة فضولية، أو أسئلة تعكس "تحيز التأكيد" (أي طرح سؤال موجه للإجابة عما يعتقده فريق تحليل الأسباب الجذرية أنه السبب)، أو أسئلة ذات طابع اتهامي قد تدفع من يُساعدون في التحقيق إلى التوقف والانسحاب.

بعد صياغة مجموعة قوية من أسئلة الاستقصاء بناءً على الأدلة الواقعية التي جُمعت، والمتطلبات المعمول بها، وتحليل البيانات المتاحة، يمكن طرح هذه الأسئلة على خبراء المنظمة المختصين. تبدأ بذلك عملية تحليل السبب والنتيجة. عند طرح سؤال على المنظمة المتأثرة، تُستخدم إجابتها لطرح أسئلة سقراطية لاحقة . تُبقي الأسئلة السقراطية التحقيق متعمقًا وصولًا إلى العوامل السببية الأعمق حتى تنفد إجابات المنظمة، أو حتى يصبح العامل السببي الأخير خارجًا عن سيطرتها. يتطلب إجراء تحليل فعال للسبب والنتيجة مهارات عديدة، منها مهارات التيسير، ومهارات التواصل، ومهارات طرح الأسئلة السقراطية. عند إجرائه بشكل صحيح، يُوصل هذا التحليل السببي الجذري إلى أعمق جذور المشكلة. تنبيه: لا تُعدّ طرق إيشيكاوا أو مخطط عظم السمكة، وطريقة "لماذا؟" الخمس ، كافية لإجراء تحليل السبب الجذري. يعود مخطط هيكل السمكة إلى أربعينيات القرن العشرين، بينما يعود مخطط "لماذا؟" الخمس إلى ثلاثينيات القرن العشرين، وهناك أساليب أكثر تطوراً متاحة. ابحث عن الأساليب التي طُوّرت في هذا القرن (عام 2000 وما بعده)، لأنها على الأرجح تُراعي الديناميكيات الجديدة لبيئات العمل الاجتماعية التقنية الحديثة.

إن أفضل طريقة لرسم نتائج تحقيق تحليل الأسباب الجذرية هي البدء بتعبئة المخطط النهائي منذ البداية. وقد أصبحت هذه العملية أسهل بكثير مع ظهور السبورات البيضاء الافتراضية. ففي سبورة بيضاء افتراضية واحدة، ^{[ 10 ]} يمكن عرض الجداول الزمنية، وخطوط الدفاع، وتحليل البيانات، وخطوط أسئلة التحقيق، وتحليل السبب والنتيجة، والأسباب الجذرية، وخطة العمل التصحيحي.

من منظور إداري، لا تكتمل جهود تحليل الأسباب الجذرية دون خطة عمل تصحيحية شاملة لمعالجة الأسباب الجذرية والعوامل المساهمة و"نطاق الأسباب". ينبغي أن يتولى أصحاب المشكلة وضع خطة العمل التصحيحية، ولا يتطلب ذلك مشاركة فريق تحليل الأسباب الجذرية، مع أن الفريق يُعدّ مصدرًا ممتازًا للتوجيه لأصحاب المشكلة. تُجرى مراجعات نطاق الأسباب لتحديد مدى الضرر أو التأثير الذي أحدثته الأسباب الجذرية والعوامل المساهمة على الأفراد أو المعدات أو المرافق. تُعدّ مراجعات نطاق الأسباب نقطة ضعف في الغالبية العظمى من المؤسسات، وسببًا رئيسيًا لفشل تحليلات الأسباب الجذرية وخطط العمل التصحيحية في منع تكرار المشكلات. كما يجب توخي الحذر لتجنب خطط العمل التصحيحية التي تُضيف ببساطة المزيد من المتطلبات الإدارية والتدريب للمؤسسة. ولتجنب ذلك، يُنصح باستخدام تسلسل هرمي لضوابط المخاطر ومنهجية منع الأخطاء في منهجية لين ^{[ 11 ]} كإرشادات لوضع إجراءات تصحيحية فعّالة ذات احتمالية أعلى بكثير لمنع التكرار.

بعد انقضاء فترة محددة مسبقًا من تنفيذ خطة الإجراءات التصحيحية، يُجرى تقييم لفعالية هذه الإجراءات. ^{[ 12 ]} ويتطلب ذلك تحديد مجموعة من المقاييس أو المؤشرات التي ستُراقَب قبل وبعد تنفيذ الإجراءات التصحيحية، لقياس أثرها. إذا لم تتحقق النتائج المرجوة، والتي تتمثل في أغلب الأحيان في انخفاض ملحوظ في حجم أو تكرار الحدث أو المشكلة، فيجب إعادة فتح تحليل الأسباب الجذرية لعدم فعاليته.

لكي يكون تحليل الأسباب الجذرية فعالاً، يجب إجراؤه بشكل منهجي. تتيح هذه العملية فرصة عدم إغفال أي تفاصيل مهمة أخرى. عادةً ما يتطلب الأمر جهداً جماعياً، ومن الأفضل أن يتوصل جميع المعنيين إلى نفس النتيجة. في تحليلات حوادث الطائرات، على سبيل المثال، يجب أن تكون استنتاجات التحقيق والأسباب الجذرية المحددة مدعومة بأدلة موثقة. ^{[ 13 ]}

يهدف تحليل الأسباب الجذرية (RCA) إلى تحديد السبب الجذري للمشكلة بهدف منع تكرارها أو تفاقمها. وتتمثل الخطوة التالية في اتخاذ إجراءات تصحيحية طويلة الأجل لمعالجة السبب الجذري الذي تم تحديده خلال تحليل الأسباب الجذرية، والتأكد من عدم ظهور المشكلة مجدداً. مع ذلك، فإن تصحيح المشكلة ليس جزءاً رسمياً من تحليل الأسباب الجذرية؛ فهذه خطوات مختلفة ضمن عملية حل المشكلات المعروفة بإدارة الأعطال في تكنولوجيا المعلومات والاتصالات، والإصلاح في الهندسة، والمعالجة في الطيران، والمعالجة البيئية في علم البيئة ، والعلاج في الطب ، وما إلى ذلك.

يوضح المثال أعلاه كيفية استخدام تحليل الأسباب الجذرية في التصنيع . كما يُستخدم تحليل الأسباب الجذرية بشكل روتيني في مراقبة العمليات الصناعية ، على سبيل المثال لمراقبة إنتاج المواد الكيميائية ( مراقبة الجودة ).

يُستخدم تحليل الأسباب الجذرية أيضًا لتحليل الأعطال في الهندسة والصيانة .

يُستخدم تحليل الأسباب الجذرية بشكل متكرر في مجال تكنولوجيا المعلومات والاتصالات للكشف عن الأسباب الجذرية للمشاكل الخطيرة. على سبيل المثال، في إطار إدارة خدمات تكنولوجيا المعلومات (ITIL) ، يهدف نظام إدارة الحوادث إلى استئناف خدمة تكنولوجيا المعلومات المعطلة في أسرع وقت ممكن (الإدارة التفاعلية)، بينما يتعامل نظام إدارة المشاكل مع حل المشاكل المتكررة بشكل نهائي من خلال معالجة أسبابها الجذرية (الإدارة الاستباقية).

ومن الأمثلة الأخرى عملية إدارة حوادث أمن الحاسوب ، حيث يُستخدم تحليل السبب الجذري غالبًا للتحقيق في الاختراقات الأمنية. ^{[ 14 ]}

يُستخدم تحليل الأسباب الجذرية أيضًا بالتزامن مع مراقبة النشاط التجاري ومعالجة الأحداث المعقدة لتحليل الأخطاء في العمليات التجارية .

لا يمكن دائمًا مقارنة استخدام تحليل الأسباب الجذرية في قطاع تكنولوجيا المعلومات باستخدامه في الصناعات الحساسة للسلامة، إذ لا يعتمد هذا التحليل عادةً على أشجار الأعطال أو مواصفات التصميم المسبقة. بل يعتمد على مزيج من أنظمة تصحيح الأخطاء، والكشف عن الأحداث، والمراقبة (حيث تُنمذج الخدمات بشكل فردي). ولا تتوفر أدوات التدريب والدعم، كالمحاكاة أو أدلة التشغيل المتعمقة لجميع السيناريوهات المتوقعة، بل تُنشأ لاحقًا بناءً على المشكلات التي تُعتبر "جديرة بالاهتمام". ونتيجةً لذلك، غالبًا ما يقتصر التحليل على العناصر التي لها واجهات مراقبة، وليس على الوظيفة المخططة أو الفعلية، مع التركيز على التحقق من المدخلات والمخرجات. ومن هنا، شاع في قطاع تكنولوجيا المعلومات قول "لا يوجد سبب جذري".

في مجالي الصحة والسلامة ، يُستخدم تحليل الأسباب الجذرية بشكل روتيني في الطب (التشخيص) وعلم الأوبئة ( على سبيل المثال، لتحديد مصدر مرض معدٍ)، حيث تتطلب أساليب الاستدلال السببي في كثير من الأحيان خبرة سريرية وإحصائية لفهم تعقيدات العمليات. ^{[ 15 ]}

يُستخدم تحليل الأسباب الجذرية في العلوم البيئية (على سبيل المثال، لتحليل الكوارث البيئية)، وتحليل الحوادث (صناعة الطيران والسكك الحديدية)، والسلامة والصحة المهنية . ^{[ 16 ]} وفي تصنيع الأجهزة الطبية، ^{[ 17 ]} والأدوية، ^{[ 18 ]} والأغذية، ^{[ 19 ]} والمكملات الغذائية، ^{[ 20 ]} يُعد تحليل الأسباب الجذرية متطلبًا تنظيميًا.

يُستخدم تحليل الأسباب الجذرية أيضًا في إدارة التغيير ، وإدارة المخاطر ، وتحليل النظم .