إصابة الشريان الأورطي الصدري

📅 آخر تحديث: ٢٢ يوليو ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٢٢ يوليو ٢٠٢٦
الموسوعة الحرة

إصابة الشريان الأورطي الصدري هي أي إصابة تصيب الجزء من الشريان الأورطي الموجود داخل تجويف الصدر . عادةً ما تنتج إصابات الشريان الأورطي الصدري عن صدمة جسدية ، ولكنها قد تنتج أيضًا عن عملية مرضية. من أهم أسباب هذه الإصابة التباطؤ المفاجئ (مثل حوادث السيارات) والإصابات الساحقة . تتفاوت درجات إصابات الشريان الأورطي تبعًا لمدى الإصابة، ويعتمد العلاج، سواءً كان جراحيًا أو دوائيًا، على هذه الدرجة. [ 1 ] يصعب تحديد ما إذا كان المريض يعاني من إصابة في الشريان الأورطي الصدري بمجرد النظر إلى أعراضه، ولكن يمكن تحديد مدى الإصابة من خلال التصوير والفحص السريري. [ 2 ] يحتاج جميع المرضى المصابين بإصابة في الشريان الأورطي الصدري إلى العلاج إما جراحيًا عن طريق إصلاح الأوعية الدموية أو الجراحة المفتوحة، أو بالأدوية للحفاظ على ضغط الدم ومعدل ضربات القلب ضمن النطاق الطبيعي. [ 3 ] مع ذلك، فإن معظم المرضى الذين يعانون من إصابة في الشريان الأورطي الصدري لا يعيشون لأكثر من 24 ساعة. [ 4 ]

الآلية

تنتج إصابات الشريان الأورطي عادةً عن الصدمات، مثل إصابات التباطؤ المفاجئ والسحق. تحدث إصابات التباطؤ المفاجئ في أغلب الأحيان أثناء الاصطدامات عالية السرعة، كما هو الحال في حوادث السيارات والسقوط من ارتفاعات شاهقة. يمكن أن تحدث عدة عمليات ميكانيكية تنعكس في الإصابة نفسها. ومن الآليات المقترحة حديثًا انضغاط الشريان الأورطي بين هياكل عظمية (مثل عظم القص ، والترقوة ، والضلع الأول ) والعمود الفقري . في الشريان الأورطي الصاعد (الجزء شبه العمودي منه)، تُعد الالتواء (اللف ثنائي الاتجاه) إحدى آليات الإصابة. [ 5 ] توجد مؤشرات سريرية تنبئ بإصابة الشريان الأورطي. [ 6 ] تشمل هذه المؤشرات ما إذا كان المريض أكبر من 50 عامًا، أو لم يكن مقيدًا بحزام الأمان، أو يعاني من انخفاض ضغط الدم، أو لديه إصابة في الصدر تتطلب بضع الصدر، أو إصابة في العمود الفقري، أو إصابة في الرأس. [ 6 ] إذا تم استيفاء أربعة من هذه المعايير، فإن احتمالية حدوث إصابة في الشريان الأورطي تبلغ 30٪ [ 6 ].

يتكون جدار الشريان الأورطي من ثلاثة مكونات رئيسية: الطبقة الداخلية (البطانة)، والطبقة العضلية (الطبقة الوسطى)، والطبقة الخارجية (الطبقة الخارجية). قد تؤدي الإصابة الرضية للشريان الأورطي الصدري إلى تمزق أي من هذه المكونات. لذا، تتراوح شدة إصابة الشريان الأورطي من إصابة جزء من الطبقة الداخلية إلى تمزق كامل للطبقات الثلاث. [ 7 ]

توجد 4 درجات لإصابة الشريان الأورطي. [ 1 ]

  • النوع الأول: تمزق البطانة الداخلية
  • النوع الثاني: ورم دموي داخل الجدار
  • النوع الثالث: تمدد الأوعية الدموية الكاذب
  • النوع الرابع: التمزق

بالإضافة إلى درجات إصابات الشريان الأورطي الأربع، يمكن تصنيف خطر التمزق أيضًا. إذا تضررت كل من الطبقة الداخلية والطبقة العضلية لجدار الشريان الأورطي، تُصنف الإصابة على أنها إصابة أورطية كبيرة. [ 8 ] أما إذا تضررت الطبقة الداخلية وجزء من الطبقة العضلية فقط، فتُصنف الإصابة على أنها إصابة أورطية طفيفة. [ 8 ] ويظهر ذلك شعاعيًا على شكل سديلة داخلية يقل  حجمها عن 1 سم. [ 8 ]

يقع برزخ الأبهر بين الشريان الأورطي الصاعد المتحرك والشريان الأورطي الصدري النازل الثابت نسبيًا. عند حدوث تباطؤ مفاجئ، يندفع الشريان الأورطي الصاعد المتحرك للأمام، مُحدثًا تأثيرًا يشبه حركة السوط على برزخ الأبهر. [ 9 ] مع ذلك، تختلف الآلية عند تمزق الشريان الأورطي الصاعد القريب من البرزخ. فعند حدوث تباطؤ سريع، يندفع القلب نحو الجانب الأيسر الخلفي من الصدر، مما يُسبب ارتفاعًا مفاجئًا في الضغط داخل الأبهر، وقد يؤدي إلى تمزقه. يُعرف هذا بتأثير المطرقة المائية. [ 9 ]

بناءً على موقع الإصابة في الصدر، قد تحدث إصابات لاحقة. فإذا كانت الإصابة في الشريان الأورطي الصدري النازل، فقد يؤدي ذلك إلى استرواح دموي في التجويف الجنبي. [ 4 ] أما إصابة الشريان الأورطي الصاعد فقد تؤدي إلى انصباب دموي في التامور وما يتبعه من انضغاط قلبي، أو قد تضغط على الوريد الأجوف العلوي. [ 4 ]

أعراض

يصعب الاعتماد على الأعراض وحدها لتشخيص إصابة الشريان الأورطي الصدري. مع ذلك، تشمل بعض الأعراض ألمًا حادًا في الصدر، وسعالًا، وضيقًا في التنفس، وصعوبة في البلع نتيجة انضغاط المريء، وألمًا في الظهر، وبحة في الصوت نتيجة إصابة العصب الحنجري الراجع. [ 4 ] قد تظهر علامات خارجية مثل كدمات على جدار الصدر الأمامي نتيجة إصابة رضية. [ 9 ] أما العلامات السريرية فهي غير شائعة وغير نوعية، ولكنها قد تشمل ارتفاع ضغط الدم العام نتيجة إصابة الأعصاب الودية الواردة في برزخ الشريان الأورطي. [ 9 ] كما يمكن سماع نفخة قلبية نتيجة تدفق الدم المضطرب فوق التمزق. [ 9 ]

تشخبص

تصنيف

توجد اختلافات في مصطلحات إصابات الشريان الأورطي. تُستخدم عدة مصطلحات بشكل متبادل لوصف إصابات الشريان الأورطي، مثل التمزق ، والقطع ، والانقطاع ، والتمزق الكامل . يُستخدم مصطلح القطع لوصف نتيجة التمزق، بينما يُشير مصطلح الانقطاع إلى قطع عرضي أو قطع في محور الشريان . عمليًا، يُستخدم المصطلح الأخير عندما يحدث تمزق في كامل محيط الشريان الأورطي أو معظمه. يُعرَّف التمزق الكامل بأنه تمزق قسري في الأنسجة. يعترض البعض على استخدام مصطلح التمزق الكامل لاعتقادهم أنه يوحي بأن التمزق لا يتوافق مع الحياة؛ ومع ذلك، يُقيس هذا المصطلح بدقة شدة التمزقات في الشريان الأورطي. يمكن أن يكون التمزق كاملًا أو جزئيًا، ويمكن تصنيفه بشكل أدق حسب موضع التمزق. [ 5 ]

التصوير

يُعدّ تصوير الأبهر المعيار الذهبي لتشخيص إصابات الشريان الأورطي الصدري. تتضمن هذه الطريقة إدخال قسطرة في الشريان الأورطي وحقن مادة التباين مباشرةً. وتتمثل الفائدة الرئيسية لتصوير الأبهر في القدرة على تحديد موقع الإصابة بدقة لتخطيط العمليات الجراحية. [ 4 ] وهناك طريقة تصوير أخرى هي تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب، والذي يتمتع بحساسية تصل إلى 100%. [ 4 ] يعتمد تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب على توقيت التصوير المقطعي المحوسب بعد حقن جرعة من مادة التباين عبر الوريد من موقع وريدي طرفي. ونظرًا لحساسية تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب التي تصل إلى 100%، وكونه أقل توغلاً نظرًا لوضع القسطرة الوريدية في موقع طرفي مقارنةً بتصوير الأبهر، فإنه يُعدّ الخيار التصويري الأساسي. [ 4 ] يسمح هذا برؤية الشريان الأورطي وتحديد مواقع الإصابة الرضية بدقة. [ 9 ] يُظهر تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب علامات مباشرة وغير مباشرة لإصابة الشريان الأورطي. ومن العلامات غير المباشرة التي يمكن ملاحظتها انمحاء الدهون نتيجةً لتكوّن ورم دموي. [ ٢ ] ينبغي أن تشير هذه العلامة إلى وجود إصابة كامنة، مما يستدعي انتباه أخصائي الأشعة. تشمل بعض العلامات المباشرة التي تظهر في التصوير المقطعي المحوسب وجود سديلة داخلية، أو عدم انتظام شكل الشريان الأورطي، أو عيوب امتلاء ثانوية ناتجة عن جلطة دموية، أو بروز الشريان الأورطي. [ ٢ ]

مع ذلك، يمكن استخدام التصوير المقطعي المحوسب بدون حقن مادة تباين، والأشعة السينية للصدر، وتخطيط صدى القلب عبر المريء. أكثر العلامات حساسية في الأشعة السينية للصدر هي اتساع المنصف لأكثر من 8  سم. [ 4 ] كما يمكن رؤية غطاء قمي وانزياح القصبة الهوائية إلى جانبي الصدر عن خط المنتصف. [ 9 ] مع ذلك، فإن صورة الأشعة السينية الطبيعية للصدر لا تستبعد تشخيص إصابة الشريان الأورطي الصدري. [ 4 ] يمكن أن تكون صورة الأشعة السينية للصدر مفيدة أيضًا لتشخيص المشاكل اللاحقة الناجمة عن تمزق الشريان الأورطي مثل استرواح الصدر أو استرواح الدم. [ 9 ] قد يُظهر التصوير المقطعي المحوسب بدون حقن مادة تباين سديلة باطنية، وورم دموي حول الشريان الأورطي، وعيب امتلاء التجويف، وشذوذ في محيط الشريان الأورطي، وتمدد الأوعية الدموية الكاذب، وتمزق محصور، وتمزق جدار الوعاء، وتسرب نشط لمادة التباين الوريدية من الشريان الأورطي، وبالتالي فهو مفيد لتقييم الحد الأدنى من إصابات الشريان الأورطي. [ 9 ] يُعدّ تخطيط صدى القلب عبر المريء مفيدًا للمرضى غير المستقرين ديناميكيًا، ولكن تختلف حساسية هذا الفحص وخصوصيته باختلاف الطبيب المُستخدم. [ 4 ] يعتمد تخطيط صدى القلب عبر المريء على إدخال مسبار الموجات فوق الصوتية في مريء المريض للحصول على صورة للقلب. يُمنع إجراء تخطيط صدى القلب عبر المريء في حال توقع إصابة المريء، أو وجود إصابة في الوجه، أو صعوبة إبقاء المريض مستيقظًا. [ 8 ]

علاج

يُعدّ الحفاظ على مجرى الهواء لدى المريض عن طريق التنبيب ومعالجة الإصابات الثانوية، مثل استرواح الصدر الدموي، الخط العلاجي الأول للمرضى الذين يعانون من إصابة في الشريان الأورطي الصدري. [ 4 ] بعد التأكد من سلامة مجرى الهواء لدى المريض ومعالجة الإصابات الأخرى التي تُهدد حياته، يُمكن البدء بعلاج إصابة الشريان الأورطي.

نظراً للخطر المستمر لحدوث تمزق مفاجئ أو نزيف حاد، فإن العلاج العاجل ضروري. يمكن للمريض الخضوع إما لإصلاح الأوعية الدموية عن طريق القسطرة أو الجراحة. [ 9 ] يُعد إصلاح الأوعية الدموية عن طريق القسطرة المعيار الذهبي الحالي نظراً لارتفاع معدلات نجاحه وانخفاض مضاعفاته. [ 9 ] [ 1 ] ينبغي على المرضى القادرين على الخضوع لإصلاح الأوعية الدموية عن طريق القسطرة دون وجود موانع طبية المضي قدماً في هذا الإجراء. [ 1 ] يجب تأجيل الإصلاح في حال وجود نزيف داخل البطن أو داخل الجمجمة يُهدد الحياة، أو إذا كان المريض مُعرضاً لخطر الإصابة بالعدوى. [ 9 ]

إصلاح الأوعية الدموية الداخلية

يُجرى الإصلاح الوعائي الداخلي عن طريق الوصول إلى الأوعية الدموية أولاً، عادةً عبر الشريان الفخذي. [ 8 ] يُدخل قسطر إلى موضع الإصابة، ثم تُزرع دعامة داخلية. [ 1 ] بعد ذلك، يُضخ الدم عبر الدعامة، مما يمنع تمزق جدار الأبهر. [ 1 ]

الإصلاح الجراحي المفتوح

يُجرى الإصلاح الجراحي عن طريق بضع الصدر أو فتح جدار الصدر. [ 8 ] ومن هذه المرحلة، يمكن استخدام طرق متعددة، ولكن أنجحها هي تلك التي تُمكّن من إرواء الأطراف البعيدة لمنع نقص التروية. [ 8 ] أثناء الجراحة، يجب مراقبة تدفق الدم باستمرار إلى أجزاء الجسم البعيدة عن الإصابة للتأكد من وصول الأكسجين إليها. [ 8 ]

الإدارة الطبية

أثناء انتظار الجراحة، من الضروري ضبط ضغط الدم ومعدل ضربات القلب بدقة. [ 3 ] يجب الحفاظ على ضغط الدم الانقباضي بين 100 و120 ملم زئبق، مما يسمح بتدفق الدم إلى الجزء البعيد عن الإصابة ويقلل من خطر التمزق، بينما يجب إبقاء معدل ضربات القلب أقل من 100 نبضة في الدقيقة. يُعد الإسمولول الخيار الأول للحفاظ على ضغط الدم ومعدل ضربات القلب نظرًا لسرعة مفعوله، ولكن إذا لم يكن ضغط الدم ضمن النطاق المطلوب، يمكن إضافة نيتروبروسيد الصوديوم كعلاج ثانٍ. [ 9 ] يُشابه هذا العلاج ما يُتبع في حالات تسلخ الأبهر. [ 7 ]

إذا كانت إصابة الأبهر لدى المريض طفيفة، فيمكن علاجه دون جراحة. [ 8 ] بل يمكن متابعة حالته بتصوير متسلسل. أما إذا تطورت لديه إصابة أكثر خطورة، بما في ذلك إصابة كاملة في الطبقة الوسطى، فيجب حينها إجراء جراحة له. [ 8 ]

النتائج

تُعد إصابات الشريان الأورطي الصدري ثاني أكثر أسباب الوفاة شيوعًا بين الإصابات الرضية غير النافذة. يموت 80% من المرضى المصابين بهذه الإصابات فورًا. [ 4 ] ومن بين المرضى الذين يصلون إلى مرحلة التقييم، لا ينجو سوى 50% منهم لمدة 24 ساعة. [ 1 ] ومن بين المرضى الذين ينجون من أول 24 ساعة، يُصاب 14% منهم بشلل نصفي سفلي. [ 6 ]

علم الأوبئة

تُعدّ الإصابات النافذة السبب الأكثر شيوعًا لإصابات الشريان الأورطي الصدري، حيث تحدث في 90% من الحالات. [ 10 ] وتقتصر حوالي 28% من هذه الحالات على الجزء الصدري من الشريان الأورطي، بما في ذلك الشريان الأورطي الصاعد، وقوس الأورطي، والشريان الأورطي النازل. [ 10 ] ويُعدّ الرباط الشرياني الموقع الأكثر شيوعًا لإصابات الشريان الأورطي الصدري، يليه الجزء من الشريان الأورطي بعد منشأ الشريان تحت الترقوة الأيسر. [ 10 ] ويُعدّ تصادم المركبات الآلية السبب الأكثر شيوعًا لإصابات الشريان الأورطي الصدري. وتشمل الأسباب الأخرى حوادث الطائرات، والسقوط من ارتفاع شاهق والارتطام بسطح صلب، أو أي إصابة تُسبب ضغطًا كبيرًا على عظم القص. [ 10 ] ويبلغ معدل حدوث إصابات الشريان الأورطي الصدري حوالي حالة واحدة لكل 100,000 شخص. [ 6 ]

مراجع

  1. 1 2 3 4 5 6 7 لي، دبليو. أنتوني؛ ماتسومورا، جون؛ ميتشل، آر. سكوت؛ فاربر، مارك؛ غرينبيرغ، روي؛ مراد، محمد؛ فيرمان، رونالد (2011). "إصلاح إصابات الشريان الأورطي الصدري الرضية عن طريق القسطرة: إرشادات الممارسة السريرية لجمعية جراحة الأوعية الدموية" . مجلة جراحة الأوعية الدموية . 53 (1): 187-192 . doi : 10.1016/j.jvs.2010.08.027 . PMID 20974523 . 
  2. 1 2 3 حل المشكلات في تصوير الصدر . ديجومارثي، سوبا ر. (سوبا راو)، عبارة، سوهني، تشونغ، جوناثان هـ. فيلادلفيا، بنسلفانيا. مارس 2019. ISBN 978-0-323-04132-4. OCLC 1126790420 . {{cite book}}: صيانة CS1: موقع الناشر مفقود ( رابط ) صيانة CS1: أخرى ( رابط )
  3. ١ ٢ أسرار طب الطوارئ . ماركوفشيك، فينسنت جيه، وبونز، بيتر تي، وبايكس، كاثرين إم، وبوكانان، جيني إيه. ( الطبعة السادسة). فيلادلفيا، بنسلفانيا. ١٠ نوفمبر ٢٠١٥. رقم ISBN  978-0-323-37483-5. OCLC 932082432 . {{cite book}}: صيانة CS1: موقع الناشر مفقود ( رابط ) صيانة CS1: أخرى ( رابط )
  4. ١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧ ٨ ٩ ١٠ ١١ ١٢ طب الطوارئ : الأساسيات السريرية . آدامز، جيمس، ١٩٦٢- ( الطبعة الثانية). فيلادلفيا، بنسلفانيا: إلسيفير/ سوندرز. ٢٠١٣. ISBN   978-1-4377-3548-2. OCLC 820203833 . {{cite book}}صيانة CS1: أخرى ( رابط )
  5. 1 2 كريسي، جيه دي، تشايلز، سي، روث، دبليو دي، داير، آر بي (1997). "نظرة عامة على الإصابات الرضية للشريان الأورطي الصدري". Radiographics . 17 (1): 27–45 . doi : 10.1148/radiographics.17.1.9017797 . PMID 9017797 . 
  6. ١ ٢ ٣ ٤ ٥ تصوير مولر للصدر . ووكر، كريستوفر م.، تشونغ، جوناثان هـ. ( الطبعة الثانية). فيلادلفيا، بنسلفانيا. ١٧ أغسطس ٢٠١٨. رقم ISBN  978-0-323-53179-5. OCLC 1051135278 . {{cite book}}: صيانة CS1: موقع الناشر مفقود ( رابط ) صيانة CS1: أخرى ( رابط )
  7. 1 2 تخدير ميلر . جروبر، مايكل أ.، 1958-، ميلر، رونالد د.، 1939- ( الطبعة التاسعة). فيلادلفيا، بنسلفانيا. 2019-10-07. رقم ISBN  978-0-323-61264-7. OCLC 1124935549 . {{cite book}}: صيانة CS1: موقع الناشر مفقود ( رابط ) صيانة CS1: أخرى ( رابط )
  8. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 دليل أوه للعناية المركزة . بيرستن، أندرو د.، هاندي، جوناثان م. ( الطبعة الثامنة). [أكسفورد، المملكة المتحدة] 15-08-2018. ISBN  978-0-7020-7606-0. OCLC 1053859479 . {{cite book}}: صيانة CS1: موقع الناشر مفقود ( رابط ) صيانة CS1: أخرى ( رابط )
  9. ١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧ ٨ ٩ ١٠ ١١ ١٢ ١٣ طب الطوارئ لروزن : المفاهيم والممارسة السريرية . والز، رون م.، هوكبرغر، روبرت س.، غاوش-هيل، ماريان ( الطبعة التاسعة). فيلادلفيا، بنسلفانيا. ٩ مارس ٢٠١٧. ISBN   978-0-323-39016-3. OCLC 989157341 . {{cite book}}: صيانة CS1: موقع الناشر مفقود ( رابط ) صيانة CS1: أخرى ( رابط )
  10. ١ ٢ ٣ ٤ جراحة الأوعية الدموية والعلاج داخل الأوعية الدموية لروثرفورد . سيداوي، أنطون ن.، بيرلر، بروس أ. ( الطبعة التاسعة). فيلادلفيا، بنسلفانيا. ٢٠١٨-٠٤-٠٣. ISBN  978-0-323-58130-1. OCLC 1037557259 . {{cite book}}: صيانة CS1: موقع الناشر مفقود ( رابط ) صيانة CS1: أخرى ( رابط )