التأمين الصحي للأسنان

في خطط التأمين الصحي للأسنان، تدفع شركة التأمين عادةً لطبيب الأسنان نسبة مئوية من تكلفة الخدمات. وقد تشمل القيود متطلبات الدفع المشترك، وفترة الانتظار ، والمبلغ القابل للخصم ، والحدود السنوية، ونسب مئوية متدرجة بناءً على نوع الإجراء، ومدة سريان وثيقة التأمين.

تتضمن خطط منظمات صيانة صحة الأسنان (DHMO) تعاقد أطباء الأسنان مع شركات التأمين الصحي للأسنان، حيث يوافقون على قبول جدول رسوم التأمين وتقديم خدمات بأسعار مخفضة لمرضاهم كمقدمي خدمات ضمن الشبكة. تتميز العديد من خطط DHMO بفترات انتظار قصيرة أو معدومة، ودون قيود على الحد الأقصى السنوي للمزايا، وتغطي معظم أنحاء الولايات المتحدة. أما شبكة مقدمي الخدمات المشاركين (PPO)، والمعروفة أيضًا باسم منظمة مقدمي الخدمات المفضلين (PPO)، فهي منظمة يديرها أطباء ومستشفيات ومراكز صحية أخرى ومقدمو رعاية طبية. وتبرم هذه المنظمة اتفاقية مع شركة تأمين أو جهة إدارية خارجية لتوفير التأمين الصحي للأشخاص المرتبطين بمرضاهم بأسعار مخفضة. قد تعمل خطة شبكة مقدمي الخدمات المشاركين بشكل مشابه لخطة DHMO عند استخدام مرافق ضمن الشبكة. ومع ذلك، تسمح خطة PPO باستخدام مقدمي خدمات خارج الشبكة أو غير مشاركين. يتحمل المريض أي فرق في الرسوم، ما لم يُنص على خلاف ذلك.

تقسم شركات التأمين الصحي للأسنان المزايا والخدمات والإجراءات إلى فئات، وتشير إليها برمز جمعية طب الأسنان الأمريكية (ADA) المكون من 3-4 أرقام. على سبيل المثال، تشمل إجراءات الوقاية والتشخيص عادةً الفحوصات (رمز ADA 0120)، والأشعة السينية (رمز ADA 0210)، والتنظيف الأساسي أو الوقاية (رمز ADA 1110). تشمل الإجراءات الأساسية عادةً الحشوات ، وعلاج اللثة ، وعلاج جذور الأسنان ، وجراحة الفم . أما الإجراءات الرئيسية فتشمل عادةً تركيبات الأسنان ، وأطقم الأسنان ، وزراعة الأسنان . وقد تُعتبر إجراءات مثل علاج اللثة وعلاج جذور الأسنان وجراحة الفم إجراءات رئيسية، وذلك بحسب وثيقة التأمين.

قد تتضمن بعض خطط التأمين الصحي للأسنان حدًا أقصى سنويًا للمزايا. وبمجرد استنفاد هذا الحد، يتحمل المريض تكلفة أي علاجات إضافية. ويتم تجديد الحد الأقصى السنوي سنويًا، وقد يختلف تاريخ التجديد تبعًا للسنة الميلادية أو السنة المالية للشركة أو تاريخ التسجيل، وذلك بحسب الخطة المحددة.