المراقبة والفحص التنموي والسلوكي

📅 آخر تحديث: ٤ أغسطس ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٤ أغسطس ٢٠٢٦
الموسوعة الحرة

يُعد الكشف المبكر عن الأطفال الذين يعانون من تأخر في النمو والسلوك والإعاقات أمراً ضرورياً لضمان تحقيق أقصى استفادة من التدخل المبكر .

خلفية

أثبتت الدراسات أن التدخل المبكر يُسهم في منع الرسوب الدراسي، ويُقلل الحاجة إلى خدمات التعليم الخاص المكلفة، ويرتبط بالتخرج من المدرسة الثانوية، وتجنب الحمل في سن المراهقة والجرائم العنيفة، والحصول على وظيفة في مرحلة البلوغ، وغير ذلك. وأظهرت دراسة حديثة أجرتها مؤسسة "هيد ستارت" أن كل دولار يُنفق على التدخل المبكر يُوفر على المجتمع ككل 17 دولارًا. وفي الولايات المتحدة، يُضمن التدخل المبكر بموجب قانون تعليم الأفراد ذوي الإعاقة (IDEA) بدءًا من الولادة.

بما أن جميع الأطفال تقريبًا يتلقون الرعاية الصحية، فإن مقدمي الرعاية الصحية الأولية (مثل الممرضين وأطباء الأسرة وأطباء الأطفال) مكلفون من قبل جمعياتهم المهنية المختلفة، ومراكز خدمات الرعاية الطبية والرعاية الصحية (Medicare & Medicaid) ، ومراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC)، وقانون تعليم الأفراد ذوي الإعاقة (IDEA) بالبحث عن الصعوبات وإحالة الأطفال إلى الجهات المختصة عند الحاجة. فما هي الطرق المستخدمة للكشف عن الأطفال الذين يعانون من صعوبات، وما مدى فعاليتها؟

الفحص النمائي السلوكي

أدوات الفحص هي إجراءات موجزة مصممة لتصنيف الأفراد الذين يُحتمل أن يعانوا من مشاكل صحية إلى أولئك الذين لا يعانون منها. تُستخدم هذه الأدوات عادةً مع الأفراد الذين لا تظهر عليهم أعراض، ولا داعي لها عند وجود مشاكل واضحة. لا تُؤدي هذه الأدوات إلى تشخيص نهائي، بل إلى تحديد احتمالية وجود مشكلة. ولا يُحدد نوع المشكلة التي قد تكون موجودة عادةً من خلال اختبار الفحص. تتميز أدوات الفحص المستخدمة في الرعاية الصحية الأولية بشموليتها، أي أنها تُغطي نطاقًا واسعًا من مجالات النمو، كاللغة التعبيرية والاستقبالية، والمهارات الحركية الدقيقة والكبيرة، ومهارات الاعتماد على الذات، والمهارات الاجتماعية والعاطفية، وبالنسبة للأطفال الأكبر سنًا، المهارات ما قبل الأكاديمية والأكاديمية. في المقابل، تُركز أدوات الفحص ذات النطاق الضيق على حالة واحدة فقط، مثل مشاكل الصحة النفسية، وقد تُحلل، من خلال درجات العوامل، احتمالية الإصابة، على سبيل المثال، بالاكتئاب والقلق، أو نقص الانتباه، أو اضطرابات السلوك. عادة ما يتم استخدام الفحوصات ذات النطاق العريض أولاً وقد تكون النوع الوحيد من الإجراءات المستخدمة لإجراء الإحالات في الرعاية الأولية، وهي الإحالات التي يتم متابعتها بعد ذلك باختبارات متعمقة أو تشخيصية وغالبًا ما يتم استخدام الفحوصات ذات النطاق الضيق جنبًا إلى جنب معها.

تتطلب إجراءات الفحص تصميمًا دقيقًا وبحثًا معمقًا ومستوى عالٍ من الأدلة. وتتميز الفحوصات عالية الجودة بأنها تلك التي تم توحيدها (أي تطبيقها بنفس الطريقة تمامًا في كل مرة) على عينة كبيرة حديثة (أي خلال العقد الماضي) تمثل المجتمع الوطني. ويجب إثبات موثوقية هذه الفحوصات (بمعنى أن يحصل فاحصان مختلفان على نتائج متطابقة تقريبًا، وأن قياس نفس الطفل على مدى فترة قصيرة، مثل أسبوعين، يعطي نتائج متقاربة). كما يجب أن تتمتع الفحوصات بصلاحية مثبتة، أي أن تُجرى جنبًا إلى جنب مع مقاييس أطول وتُظهر علاقة قوية بينهما (عادةً من خلال الارتباطات). وينبغي أن تتناول دراسات الصلاحية أيضًا المشكلات التي يتم الكشف عنها (مثل اضطرابات الحركة، واضطرابات اللغة، واضطراب طيف التوحد، وصعوبات التعلم).

لكن المعيار الحاسم لجودة أي اختبار، وما يميز القياس النفسي للاختبارات عن أي نوع آخر من الاختبارات، هو إثبات دقته. وهذا يعني أن مطوري الاختبارات يجب أن يقدموا دليلاً على حساسيته، أي نسبة الأطفال الذين تم الكشف عن مشاكلهم، وخصوصيته، أي نسبة الأطفال الذين لا يعانون من مشاكل والذين يتم تشخيصهم عادةً بنتائج اختبار ناجحة أو سلبية. تتراوح معايير الحساسية والخصوصية بين 70% و80% في كل تطبيق. ورغم أن هذه النسبة قد تبدو منخفضة، إلا أن التطوير عملية مستمرة، ويلزم إجراء اختبارات متكررة لتحديد جميع المحتاجين. وهذا يعني أيضاً أن حتى الاختبارات عالية الجودة قد ترتكب أخطاء، ولكن إحدى الدراسات التي أجريت على أربعة اختبارات مختلفة أظهرت أن الإحالات الزائدة (أي الأطفال الذين لم يجتازوا الاختبارات ولكن تبين عدم أهليتهم للخدمات بعد إجراء اختبارات أكثر تعمقاً) هم أطفال لديهم عوامل خطر نفسية اجتماعية وأداء أقل من المتوسط. هذه معلومات مفيدة لتوجيه خدمات التعليم غير الخاص، مثل برنامج "هيد ستارت"، والدروس الخصوصية بعد المدرسة، ونوادي الأولاد والبنات، وتدريب أولياء الأمور، إلخ. [ 1 ] للاطلاع على وصف لمقاييس الجودة وروابط للناشرين. تُعدّ الشاشات مكلفة من حيث الإنتاج والترجمة والدعم، لذا فإن جميع الشاشات التطويرية منتجات محمية بحقوق الطبع والنشر، ويجب شراؤها من الناشرين. مع ذلك، فإن معظمها غير مكلف من حيث التكلفة، حيث تتراوح تكلفة الوقت والمواد بين دولار واحد وأربعة دولارات لكل زيارة.

المراقبة النمائية السلوكية

المراقبة هي عملية طويلة الأمد تهدف إلى تكوين صورة شاملة عن حياة الأطفال والتدخل في المشكلات المحتملة، ويفضل أن يكون ذلك قبل ظهورها. تشمل المراقبة استطلاع مخاوف الوالدين ومعالجتها، ورصد عوامل الخطر النفسية والاجتماعية التي قد تعيق النمو ومعالجتها (مثل: محدودية تعليم الوالدين، وجود أكثر من ثلاثة أطفال في المنزل، الأبوة والأمومة المنفردة، الفقر، اكتئاب الوالدين أو غيره من المشكلات النفسية، أساليب التربية غير السليمة كقلة الحديث مع الأطفال، أو القراءة لهم، إلخ).

تتضمن المراقبة استخدامًا دوريًا لفحوصات النمو والسلوك واسعة النطاق، ولكن عادةً ما تُستخدم أيضًا أنواع أخرى من المقاييس (ويُفضل استخدام أدوات عالية الجودة مدعومة بتقييمات نفسية). تشمل مقاييس المراقبة أدوات لاستطلاع ومعالجة مخاوف الوالدين، ومقاييس المخاطر النفسية والاجتماعية، وأساليب التربية، واضطراب طيف التوحد، والصحة النفسية، وما إلى ذلك. توفر بعض المقاييس المتاحة كلاً من المراقبة والفحص من خلال نماذج تتبع طولية لمراقبة المشكلات والتقدم. وقد أوصت الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال، في بيان سياستها الصادر في يوليو 2006، بالجمع بين المراقبة والفحص.

فعالية

تُظهر الدراسات التي تناولت فعالية الكشف المبكر أنه عند استخدام اختبارات فحص عالية الجودة بشكل روتيني، ترتفع معدلات الكشف المبكر والتسجيل في برامج التدخل المبكر لتصل إلى مستويات الانتشار التي حددتها مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (انظر، على سبيل المثال، المكتبة الوطنية للطب للاطلاع على دراسات داعمة ومثال على مبادرة فعّالة نفذها مركز استراتيجيات الرعاية الصحية ). ولكن، في غياب قياس الجودة، لا يتم الكشف إلا عن ربع الأطفال المؤهلين الذين تتراوح أعمارهم بين 0 و3 سنوات، ولا يتم تسجيلهم في برامج التدخل المبكر. فلماذا تكون معدلات الكشف منخفضة عادةً؟

تحديات الكشف المبكر في الرعاية الصحية الأولية

هناك 8 أسباب رئيسية لعدم تشخيص الأطفال الذين يعانون من صعوبات في الرعاية الصحية الأولية:

  • يُلاحظ ميلٌ لاستخدام قوائم التحقق غير الرسمية لمراحل النمو . تفتقر هذه القوائم إلى المعايير، كما أن بنودها غير محددة بدقة. على سبيل المثال، قد تتضمن استمارات المتابعة الخاصة بكل فئة عمرية، والتي تُستخدم عادةً في زيارات متابعة صحة الطفل، بندًا مثل "يعرف الألوان". ما المقصود بذلك؟ هل يجب على الطفل تسمية الألوان؟ وإذا كان الأمر كذلك، فكم لونًا؟ هل عليه الإشارة إلى الألوان عند تسميتها؟ أم يكفي أن يُطابقها؟ يتراوح مستوى المهارة المطلوب لكل مهمة من هذه المهام بين عمر سنتين ونصف تقريبًا وعمر أربع سنوات ونصف . علاوة على ذلك، تفتقر قوائم التحقق غير الرسمية إلى التدقيق النفسي القياسي ، لذا لا يوجد لدينا دليل على أن السؤال عن معرفة الألوان يُعد مؤشرًا جيدًا على تأخر النمو. في المقابل ، تستخدم أدوات الفحص عالية الجودة أسئلةً أثبتت فعاليتها في التنبؤ بحالة النمو، ولأن هذه المقاييس موحدة، تُعرض المهمة نفسها بالطريقة نفسها في كل مرة، إلى جانب معايير أداء واضحة.
  • الاعتماد المفرط على الملاحظة السريرية دون قياسات داعمة. صحيح أن التقييم السريري مفيد (مثلاً، لتحديد الشحوب، والتعرق، والضيق، وغيرها من أعراض المرض)، إلا أن النمو ومشاكله عادةً ما تكون دقيقة للغاية بحيث لا يمكن ملاحظتها بالعين المجردة. معظم الأطفال الذين يعانون من صعوبات لا يعانون من تشوهات خلقية، وبالتالي لا تظهر عليهم أي اختلافات جسدية واضحة عن غيرهم. معظمهم يمشون ويتكلمون، لكن مدى إتقانهم لهذه الأمور يتطلب قياساً دقيقاً. فنحن لا نضع أيدينا على الجبين للكشف عن الحمى، بل نقيس. يتطلب النمو والسلوك قياساً بأدوات عالية الجودة إذا أردنا الكشف عن أي تأخر أو إعاقة.
  • يُعدّ عدم إجراء القياسات في كل زيارة متابعة أمرًا بالغ الأهمية. فالنمو يتطور، وكذلك مشاكل النمو. قد يكون نمو الطفل طبيعيًا في عمر 9 أشهر، ولكن هل سيكون كذلك في عمر 18 شهرًا إذا لم يكن يستخدم الكلمات؟ أو في عمر 24 شهرًا إذا لم يكن قادرًا على تركيب الكلمات؟ لا يمكننا التنبؤ بالنتائج بدقة (إلا في الحالات الشديدة). لذا، يُعدّ القياس المتكرر باستخدام أدوات عالية الجودة أمرًا ضروريًا.
  • صعوبات في التواصل مع الأسر. لا يُبدي العديد من الآباء مخاوفهم بشأن أطفالهم. وغالبًا ما يجهل ذوو التعليم المحدود اهتمام مقدمي الرعاية الصحية الأولية بنمو الطفل وسلوكه وتربيته، وغير ذلك. كما أن العديد من الأسئلة غير الرسمية الموجهة للآباء لا تُجدي نفعًا. على سبيل المثال، "هل لديكم مخاوف بشأن نمو طفلكم؟" ما الخطأ في هذا السؤال؟ كلمة "مخاوف" قوية جدًا، ونحو 50% فقط من الآباء يعرفون معنى "النمو". ولا يُجيب سوى 2% من الأسر، على الرغم من أن نسبة انتشار المشكلات في الفئة العمرية من 0 إلى 21 عامًا تتراوح بين 16% و18% (www.cdc.gov). في المقابل، تستخدم الأدوات الفعّالة أسئلة أثبتت جدواها، وهي أكثر قدرة على كشف الصعوبات.
  • محدودية الوعي بموارد الإحالة. لماذا لا تتم إحالة العديد من الأطفال، حتى بعد خضوعهم لفحص دقيق وظهور نتائج غير طبيعية؟ السبب: يجهل العديد من مقدمي الرعاية الصحية الأولية موارد الإحالة المتاحة في مجتمعاتهم. لماذا؟ لم يقم أخصائيو التدخل المبكر بإبلاغ مقدمي الرعاية الصحية بخدماتهم بشكل منتظم. وقد لا يستجيبون كما يفعل الأخصائيون المتخصصون (مثل معاودة الاتصال، وإبلاغهم بالنتائج، والمشاركة في اتخاذ القرارات العلاجية بشكل تعاوني، إلخ). للاطلاع على روابط موارد الإحالة، يُرجى زيارة الموقع الإلكتروني www.DBPeds.org .
  • يُعدّ عدم استخدام أداة فحص عالية الجودة أحد الأسباب الرئيسية. لسوء الحظ، تفتقر أداة الفحص الأكثر شهرةً وانتشارًا، وهي دنفر-2، إلى الدعم النفسي القياسي. فهي تُقلّل من تشخيص الحالات بنسبة 50% تقريبًا، أو تُحيل الحالات بشكل مفرط، وذلك بحسب كيفية التعامل مع النتائج المشكوك فيها. كما أن كونها أداة عملية تستغرق وقتًا أطول من الزيارة الروتينية التي تستغرق 15-20 دقيقة، يعني أن معظم المختصين يستخدمون بنودًا مُحددة فقط، مما قد يُقلّل من دقة الأداة المحدودة أصلًا. تشمل الخيارات الأكثر دقةً والأكثر ملاءمةً للرعاية الصحية الأولية، حيث يُمكن للوالدين إكمالها في غرف الانتظار أو الفحص، تقييم الوالدين لحالة النمو (PEDS) ، واستبيان الأعمار والمراحل (ASQ) ، ومقياس مراحل النمو (PEDS:DM)، حيث تُوفّر هذه الأدوات الثلاث جميعها الامتثال لمبادئ كلٍّ من المراقبة والفحص. قد يكون لدى الممارسات التي تضم ممارسين تمريضيين أو متخصصين في النمو، وخدمات استقبال التدخل المبكر، الوقت الكافي لإجراء مقاييس دقيقة ولكنها أطول تستخلص المهارات مباشرة من الأطفال (مثل فحوصات بريجانس ، التي طورها ألبرت بريجانس )، أو فحص بايلي العصبي النمائي للرضع (BINS) ، أو اختبار فحص جرد باتيل النمائي (BDIST) .
  • يُعدّ عدم رصد معدلات الإحالة أحد أبرز التحديات. فالعديد من مقدمي الرعاية الصحية يجهلون مدى انتشار الإعاقات والتأخرات، ولا يتلقون سوى القليل من الملاحظات عند فشلهم في تشخيص طفل يعاني من صعوبات. وغالبًا ما تتخلى العائلات عن العيادة أو تتوقف عن حضور مواعيد المتابعة الدورية. لذا، ثمة حاجة ماسة إلى دراسة مدى انتشار هذه الصعوبات في ضوء معدلات الإحالة الشخصية: إجمالًا، يحتاج طفل واحد من بين كل ستة أطفال تتراوح أعمارهم بين 0 و21 عامًا إلى مساعدة خاصة: حوالي 4% من الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 0 و2 عامًا، و8% من الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 0 و3 أعوام، و12% من الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 0 و4 أعوام، و16% من الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 0 و8 أعوام.
  • قيود الوقت والمال. يشعر العديد من مقدمي الرعاية الصحية بضيق الوقت المتاح لإجراء الفحوصات خلال زيارات المتابعة الدورية المزدحمة. ويعكس هذا التذمر عمومًا نقص الوعي بإجراءات الفحص التي يمكن إجراؤها في غرف الانتظار (مثل أدوات الفحص الورقية التي يمكن للعائلات استخدامها ذاتيًا، مما يوفر وقتًا ثمينًا لمقدمي الرعاية). لطالما كان التعويض عن الكشف المبكر ضعيفًا للغاية. مع ذلك، في عام ٢٠٠٥، سمحت مراكز خدمات الرعاية الطبية والرعاية الصحية (CMS) لمقدمي الرعاية بإضافة المُعدِّل -٢٥ إلى رمز الخدمة الوقائية الخاص بهم، وإصدار فاتورة منفصلة عن زيارة المتابعة الدورية للرمز ٩٦١١٠ (رمز فحص النمو والسلوك). على الصعيد الوطني، يبلغ متوسط ​​التعويض حاليًا حوالي ١٠ دولارات. وقد تعاملت بعض الولايات مع هذا الإلزام بشكل مختلف (على سبيل المثال، يقدم مقدمو الرعاية في ولاية كارولينا الشمالية تعويضًا أعلى للرعاية الدورية، لكنهم لا يسمحون بفصل الفحص عن زيارة المتابعة الدورية لإصدار فاتورة منفصلة). عادةً ما تلتزم شركات التأمين الخاصة بتوجيهات برنامج Medicaid وتتبعها في إصدار الفواتير والترميز، على الرغم من أن هذا لم يحدث دائمًا. لدى الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال خط ساخن للترميز وتدافع مع شركات التأمين الخاصة لتوفير التعويض عن الفحص.

خاتمة

إن تحديات الكشف المبكر في الرعاية الصحية الأولية قابلة للتغلب عليها. ولكن يحتاج مقدمو الرعاية الصحية إلى مزيد من التفاعل مع مجتمع الطفولة المبكرة، وتدريبهم على استخدام أدوات دقيقة وفعالة في الرعاية الصحية الأولية، وتعويضهم بشكل مناسب عن وقتهم. وتُظهر العديد من المبادرات النموذجية أن تحديات الكشف المبكر ليست مستعصية. فقد ساهمت مبادرات الكشف المبكر التي شجعت على زيادة التواصل بين برامج الطفولة المبكرة ومقدمي الرعاية الصحية الأولية في زيادة احتمالية الإحالة بشكل كبير (للاطلاع على معلومات حول برامج مثل First Signs وABCD وPride وغيرها، يُرجى زيارة الموقع الإلكتروني www.dbpeds.org).

انظر أيضاً

ملحوظات