التبرز اللاإرادي

التغوط اللاإرادي ( من اليونانية القديمة ἐγκόπρησις ، enkóprēsis ) هو التبرز المتكرر في أماكن غير مناسبة لدى طفل من المفترض أن يكون قد تعلم استخدام المرحاض . يُستخدم هذا المصطلح عادةً لوصف التلوث البرازي المصاحب للإمساك المزمن وسلس البراز الفيضي ، مع أنه قد يشير أيضًا إلى التلوث البرازي غير المصحوب باحتباس البراز دون وجود إمساك. ^{[ 1 ]} في أنظمة التصنيف النفسي مثل الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية ، الإصدار الخامس (DSM-5) ، يُصنف التغوط اللاإرادي كاضطراب في الإخراج. ^{[ 2 ] [ 3 ]}

يُستخدم هذا المصطلح عادةً لوصف حالة الأطفال، أما في حالة ظهور الأعراض لدى البالغين، فيُعرف هذا المصطلح باسم سلس البراز (بما في ذلك التلوث البرازي ، أو تسرب البراز ، أو تسرب البراز ). ^{[ 4 ] [ 5 ]}

التبرز اللاإرادي أو غير الإرادي للملابس الداخلية. يُصنف سلس البراز إلى نوعين: احتباسي (مرتبط بالإمساك وسلس البراز الفيضي) وغير احتباسي (بدون إمساك أو سلس براز فيضي). ^{[ 6 ]} قد يعاني المصابون بالإمساك من فقدان الشهية، وآلام في البطن، وألم أثناء التبرز، وقلة عدد مرات التبرز، وبراز صلب أو لين بشكل غير طبيعي. ^{[ 2 ]} أما غير المصابين بالإمساك فلا تظهر عليهم هذه الأعراض. ^{​​[ 2 ]}

يُعدّ سلس البراز من المضاعفات الشائعة للإمساك عند الأطفال، ^{[ 7 ]} أو نتيجةً لحبس البراز اللاإرادي، أو بسبب اضطرابات فسيولوجية أو نفسية أو عصبية مختلفة، أو نتيجةً لعملية جراحية (وهو أمر نادر الحدوث). كما يمكن أن يحدث سلس البراز دون وجود إمساك. ^{[ 8 ]}

يُزيل القولون عادةً الماء الزائد من البراز. إذا بقي البراز في القولون لفترة طويلة نتيجةً للامتناع المشروط عن التبرز أو الإمساك العرضي، فإن كمية الماء المُزالة تُصبح كبيرة لدرجة أن البراز يُصبح صلبًا، ويُصبح إخراجه مؤلمًا للطفل أثناء التبرز الطبيعي. قد تتطور حلقة مفرغة، حيث يتجنب الطفل التبرز لتجنب الألم المتوقع أثناء التبرز. قد تُؤدي هذه الحلقة إلى ترسيخ رد فعل الامتناع عن التبرز لدرجة حدوث رد الفعل التثبيطي الشرجي المستقيمي (RAIR) أو التشنج الشرجي . وقد ثبت أن رد الفعل التثبيطي الشرجي المستقيمي يحدث حتى تحت التخدير وعند فقدان السيطرة الإرادية. يستمر البراز الصلب في التراكم ويُسبب تمدد القولون أو المستقيم إلى درجة لا تحدث معها الأحاسيس الطبيعية المرتبطة بحركة الأمعاء الوشيكة. في النهاية، قد يتسرب البراز الأكثر ليونة حول الانسداد ولا يستطيع الشرج منعه، مما يُؤدي إلى التلوث. عادةً لا يملك الطفل أي سيطرة على حوادث التسرب هذه، وقد لا يشعر بحدوثها أو قرب حدوثها بسبب فقدان الإحساس في المستقيم ورد الفعل التثبيطي الشرجي المستقيمي. قد تتسبب حوادث التلوث المزمنة في حدوث ضيق وإحراج وصعوبات اجتماعية للأطفال المتضررين وعائلاتهم، مما قد يعقد الالتزام بالعلاج.

غالباً ما يكون ظهور سلس البراز حميداً. يرتبط ظهوره عادةً بتدريب الطفل على استخدام المرحاض، وإجباره على الجلوس لفترات طويلة، وردود فعل الوالدين السلبية الشديدة تجاه البراز. يُعدّ بدء الدراسة أو الروضة من العوامل البيئية الرئيسية الأخرى التي تُحفّز استخدام الحمامات المشتركة. كما يُمكن أن تُعيق الخلافات بين الوالدين أو الأشقاء، أو الانتقال إلى مكان جديد، أو الطلاق، سلوكيات استخدام المرحاض وتُؤدي إلى الإمساك. قد يصبح السبب الأولي أقل أهمية مع غلبة المحفزات المزمنة.

المعايير التشخيصية النفسية ( DSM-5 ) لسلس البراز هي:

1. التبرز المتكرر في أماكن غير مناسبة (مثل الملابس الداخلية أو الأرض) سواء كان ذلك عن قصد أو عن غير قصد.
2. حدث واحد على الأقل من هذا القبيل شهرياً لمدة ثلاثة أشهر على الأقل
3. العمر الزمني لا يقل عن 4 سنوات (أو مستوى النمو المكافئ)
4. لا يرجع هذا السلوك بشكل حصري إلى تأثير فسيولوجي لمادة ما (مثل الملينات) أو حالة طبية عامة، إلا من خلال آلية تتضمن الإمساك.

يُصنّف الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية، الإصدار الخامس (DSM-5)، نوعين فرعيين: النوع الأول مصحوب بالإمساك وسلس البراز الفيضي (التغوط اللاإرادي)، ^{[ 9 ]} والنوع الثاني غير مصحوب بالإمساك وسلس البراز الفيضي (التغوط اللاإرادي). ^{[ 10 ]} في النوع المصحوب بالإمساك، يكون البراز عادةً غير متماسك، ويكون التسرب مستمرًا، ويحدث ذلك أثناء النوم واليقظة. أما في النوع غير المصحوب بالإمساك، فيكون البراز عادةً متماسكًا، ويكون التلوث متقطعًا، وعادةً ما يُوضع البراز في مكان بارز. قد يرتبط هذا النوع باضطراب العناد المعارض (ODD) أو اضطراب السلوك ، أو غيرها من الحالات السلوكية والنمائية.

وفقًا للإرشادات السريرية، غالبًا ما يوصي أطباء الأطفال بالنهج الثلاثي التالي لعلاج سلس البراز المصاحب للإمساك:

1. تنظيف
2. استخدام عوامل تليين البراز
3. أوقات جلوس محددة، عادة بعد الوجبات

يتم التنظيف الأولي للأمعاء باستخدام الحقن الشرجية أو الملينات أو كليهما. أما النهج السائد اليوم فهو استخدام مُلينات البراز الفموية مثل موفيكول وميرالاكس واللاكتولوز والزيت المعدني ، وغيرها . بعد ذلك، تُستخدم الحقن الشرجية والملينات يوميًا للحفاظ على ليونة البراز والسماح للأمعاء المتمددة بالعودة إلى حجمها الطبيعي. ^{[ 11 ]}

يركز العلاج السلوكي على ترسيخ عادة استخدام المرحاض بانتظام. ^{[ 12 ]} يُطلب من الأطفال عادةً الجلوس على المرحاض لمدة تتراوح بين 5 و15 دقيقة في أوقات محددة كل يوم، عادةً بعد الوجبات مباشرةً، للاستفادة من منعكس المعدة والقولون ، الذي يزيد من حركة القولون بعد الأكل ويجعل التبرز أكثر احتمالاً. مع مرور الوقت، يساعد استخدام المرحاض بنجاح وبشكل منتظم على استعادة الإحساس الطبيعي في المستقيم وردود فعل التبرز الإرادية التي ربما تكون قد تعطلت بسبب حبس البراز المزمن وتمدد المستقيم. ^{[ 13 ]}

بدلاً من ذلك، إذا لم تنجح هذه الطريقة لمدة ستة أشهر أو أكثر، يمكن اللجوء إلى نهج أكثر فعالية باستخدام التحاميل والحقن الشرجية وفق برنامج مدروس للتغلب على رد الفعل الانعكاسي للاحتباس، والسماح لرد فعل التبول الطبيعي بالعمل. قد يؤدي عدم انتظام حركة الأمعاء إلى تمدد دائم في القولون . بالتأكيد، يجب تجنب ترك هذه المشكلة تستمر لسنوات مع التأكيدات المتكررة بأن الطفل "سيتجاوزها مع الوقت".

تُعدّ التغييرات الغذائية جزءًا هامًا من إدارة سلس البراز الناتج عن الإمساك. ^{[ 14 ]} تشمل الإدارة عادةً زيادة الألياف الغذائية بتناول المزيد من النخالة والحبوب الكاملة والفواكه والخضراوات، إلى جانب شرب المزيد من الماء والسوائل. ^{[ 15 ]} في حين أن العصائر قد تساعد على زيادة تناول السوائل، إلا أنه يُنصح عمومًا بالحد من الإفراط في تناول العصائر المُحلاة نظرًا لخطر تسوس الأسنان. كما تركز التعديلات الغذائية على تقليل الأطعمة التي قد تُساهم في الإمساك، مثل منتجات الألبان والفول السوداني والجزر المطبوخ والموز، بالإضافة إلى تجنب المشروبات التي تحتوي على الكافيين مثل الكولا والشاي. بشكل عام، ينصب التركيز على توفير وجبات ووجبات خفيفة متوازنة مع الحد من تناول الوجبات السريعة الغنية بالدهون والسكريات. ^{[ 16 ]}

يُعدّ نظام التحفيز ، كنظام إدارة الطوارئ ، العلاج السلوكي القياسي لسلس البراز الوظيفي، والذي أثبت فعاليته العالية. ^{[ 17 ]} إضافةً إلى هذا المكوّن الأساسي، يمكن إضافة سبعة أو ثمانية مكوّنات أخرى للعلاج السلوكي لزيادة الفعالية. ^{[ 17 ]}

تتراوح نسبة انتشار سلس البراز المقدرة لدى الأطفال في سن الرابعة بين واحد وثلاثة بالمئة. ^{[ 18 ]} ويُعتقد أن هذا الاضطراب أكثر شيوعًا بين الذكور منه بين الإناث، بنسبة تتراوح بين 3:1 و6:1. ^{[ 19 ]}

• سلس البراز (التلوث) – كليفلاند كلينك