برنامج أمراض الكلى في المرحلة النهائية

في عام ١٩٧٢، أصدر الكونغرس الأمريكي تشريعًا يُجيز برنامج أمراض الكلى في مراحلها النهائية ( ESRD ) ضمن برنامج الرعاية الطبية ( Medicare ). وقد وسّع القسم ٢٩٩I من القانون العام ٩٢-٦٠٣، الذي أُقرّ في ٣٠ أكتوبر ١٩٧٢، نطاق تغطية برنامج الرعاية الطبية ليشمل الأمريكيين المصابين بالمرحلة الخامسة من مرض الكلى المزمن (CKD) والذين يستوفون شروط تاريخ العمل المطلوبة في البرنامج. وبدأ البرنامج فعليًا في ١ يوليو ١٩٧٣. في السابق، كان المؤهلون للحصول على مزايا برنامج الرعاية الطبية هم فقط من تزيد أعمارهم عن ٦٥ عامًا. أما اليوم، فيُعدّ هذا الاستحقاق شاملًا تقريبًا، إذ يُغطي أكثر من ٩٠٪ من جميع المواطنين الأمريكيين المصابين بمرض الكلى المزمن الحاد. ^{[ ١ ]}

وحدة الدفع في برنامج الرعاية الطبية (Medicare) هي سعر مركب واحد لكل جلسة غسيل كلى . يختلف نظام الدفع المركب لمرضى الفشل الكلوي في مراحله النهائية عن معظم أنظمة الدفع المستقبلية الأخرى، إذ يعتمد على فئة منتج واحدة لتحديد الخدمة التي يشتريها برنامج الرعاية الطبية. ورغم اختلاف المعدات واللوازم والعمالة المطلوبة لغسيل الكلى الدموي وغسيل الكلى البريتوني، فإن النظام الحالي لا يُميّز في الدفع بناءً على طريقة غسيل الكلى أو مكان إجرائه (المنزل أو المركز) أو المعدات المستخدمة.

يهدف المعدل الإجمالي إلى تغطية جميع تكاليف التشغيل والتكاليف الرأسمالية التي قد يتكبدها مقدمو الخدمات الكفؤون في توفير غسيل الكلى في مرافق العيادات الخارجية أو في منازل المستفيدين. المعدل الإجمالي الأساسي اعتبارًا من عام 2006تبلغ تكلفة غسيل الكلى في مراكز غسيل الكلى المستقلة 130 دولارًا. ويحدد برنامج الرعاية الطبية (Medicare) سقفًا لمدفوعاته لهذه المراكز بما يعادل ثلاث جلسات غسيل كلى أسبوعيًا. مع أن غسيل الكلى المنزلي قد يُجرى بوتيرة أعلى، إلا أنه لا يُغطى بالكامل من قِبل برنامج الرعاية الطبية.

تُكمّل دفعة إضافية السعر الإجمالي، وهي تمثل جزءًا من الأرباح التي كانت تُدفع سابقًا مقابل الأدوية التي تُفوتر بشكل منفصل. وقد نصّ قانون الضمان الاجتماعي (القسم 1881(ب))، بصيغته المعدلة بموجب القسم 623 من قانون تحسين وتحديث برنامج ميديكير للأدوية الموصوفة لعام 2003 ، على إجراء تعديلات على نظام الدفع بالسعر الإجمالي، بالإضافة إلى الدفع مقابل الأدوية التي تُفوتر بشكل منفصل والتي تُقدمها مراكز غسيل الكلى. ويتم تحديث الدفعة الإضافية سنويًا، ويُحدد ذلك إداريًا من قِبل مراكز خدمات ميديكير وميديكيد ( CMS) . ويُحدّث السجل الكونغرس رقم 5827 الدفعة الإضافية للأدوية. لعام 2008ارتفعت نسبة الدفع الإضافي للأدوية إلى معدل الدفع المركب من 14.9% إلى 15.5%. ^{[ 2 ]}

بالإضافة إلى تعديل الدفعة الإضافية، الذي يُطبق على الصعيد الوطني، يتم تعديل المعدل الإجمالي بالزيادة أو النقصان وفقًا لتعديل الأجور الجغرافية. (يخضع جميع المستفيدين في وحدة معينة لنفس تعديل الأجور الجغرافية). أما التعديل الأخير فيتعلق بتنوع الحالات؛ حيث تُؤدي خصائص معينة للمستفيدين إلى تعديلات في المعدل الإجمالي. وتستند هذه التعديلات إلى العمر (أقل من 18 عامًا، 18-44 عامًا، 45-59 عامًا، 60-69 عامًا، 70-79 عامًا، 80 عامًا فأكثر)، ومساحة سطح الجسم، ومؤشر كتلة الجسم. ^{[ 1 ]}

تم سنّ بند "الدافع الثانوي" في برنامج Medicare لمرضى الفشل الكلوي في مراحله النهائية (المعروف أيضًا بفترة التنسيق) كجزء من قانون التوفيق الشامل للميزانية لعام 1981. يُتيح هذا البند فترة تنسيق للمزايا بين برنامج Medicare وخطط التأمين الصحي الخاصة للأفراد المستحقين لبرنامج Medicare فقط بسبب إصابتهم بالفشل الكلوي في مراحله النهائية. إذا كان الفرد مستحقًا لبرنامج Medicare بسبب إصابته بالفشل الكلوي في مراحله النهائية ومشمولًا بخطة تأمين صحي جماعية تابعة لصاحب العمل، فإن هذه الخطة هي الدافع الأول (الأساسي) خلال الثلاثين شهرًا الأولى. وقد حدد تشريع عام 1981 فترة ثمانية عشر شهرًا لبرنامج Medicare، ثم مدد قانون الميزانية المتوازنة لعام 1997 هذه الفترة إلى ثلاثين شهرًا. وتُعتبر خطة التأمين الصحي الجماعي التابعة لصاحب العمل هي الدافع الأساسي بغض النظر عن عدد الموظفين أو الحالة الوظيفية للمستفيد من برنامج Medicare. ^{[ 3 ]}

• استرداد تكاليف غسيل الكلى، بقلم بيتر ب. دي أوريو، مؤرشف في 25 سبتمبر 2006 على موقع Wayback Machine