الرعاية الصحية في تنزانيا

أُعلن إعلان أروشا عام 1967 بمبادرة من الرئيس جوليوس نيريري، مُحددًا مبادئ أوجاما (رؤية نيريري للسياسات الاجتماعية والاقتصادية) لتنمية الاقتصاد الوطني. ^{[ 9 ]} وشكّل هذا الإعلان بداية سلسلة من إصلاحات القطاع الصحي بهدف زيادة إمكانية حصول الفقراء وسكان المناطق الريفية المهمشة على الخدمات الاجتماعية. تبع ذلك قيام الحكومة بحظر الممارسات الطبية الخاصة الهادفة للربح عام 1977 ^{[ 10 ]} ، وتولت مهمة تقديم الخدمات الصحية مجانًا.

مع ذلك، وبحلول أوائل التسعينيات، باتت صعوبة توفير الرعاية الصحية المجانية للجميع واضحةً في ظل ارتفاع تكاليف الرعاية الصحية وتدهور الاقتصاد. في أوائل التسعينيات، تبنت الحكومة إصلاحات في القطاع الصحي غيّرت نظام التمويل من الخدمات المجانية إلى آليات تمويل مختلطة، بما في ذلك سياسات تقاسم التكاليف. طُبّق نظام تقاسم التكاليف، في صورة رسوم للمستخدمين، على أربع مراحل: المرحلة الأولى من يوليو 1993 إلى يونيو 1994، وشملت خدمات الإحالة وبعض الخدمات في المستشفى الإقليمي؛ والمرحلة الثانية من يوليو 1994 إلى ديسمبر 1994، وشملت المستشفى الإقليمي؛ والمرحلة الثالثة من يناير 1995 فصاعدًا، وشملت مستشفى المقاطعة؛ والمرحلة الرابعة، التي طُبّقت في المركز الصحي والمستوصف بعد اكتمال تطبيقها في جميع مستشفيات المقاطعات. وكانت الإعفاءات والتخفيضات جزءًا لا يتجزأ من سياسة تقاسم التكاليف التي طُبّقت عام 1994.

تشير البيانات الحالية في تنزانيا إلى زيادة في مخصصات الميزانية المخصصة للقطاع الصحي على مر السنين: فقد ارتفع إجمالي الإنفاق الصحي من 734 مليون دولار أمريكي في الفترة 2002/2003 إلى 1.75 مليار دولار أمريكي في الفترة 2009/2010، كما هو موضح في تقرير الحسابات الصحية الوطنية لعام 2010. ومع ذلك، لا تزال الجهات المانحة هي الممول الرئيسي للقطاع الصحي، على الرغم من انخفاض حصتها من الإنفاق الصحي من 44% في الفترة 2005/2006 إلى 40% في الفترة 2009/2010. ^{[ 11 ]} (الجدول 1). وبشكل عام، ظلّت مخصصات الحكومة للإنفاق الصحي ثابتة تقريبًا عند حوالي 7% منذ الفترة 2002/2003، وهو ما يقلّ كثيرًا عن هدف إعلان أبوجا المتمثل في 15% من إجمالي الإنفاق الحكومي. ويعزى ارتفاع تمويل المانحين إلى بدء تمويل مكافحة فيروس نقص المناعة البشرية والإيدز من قبل الصندوق العالمي في عام 2001 وبدء تمويل الصحة من خلال النهج القطاعي الشامل (SWAp) ^{[ 12 ]} في أوائل عام 2000.

الجدول 1: مصادر التمويل كنسبة  مئوية من إجمالي الإنفاق الصحي ^{[ 13 ]}

من جهة أخرى، ثمة التزام بتوسيع نطاق التغطية التأمينية في البلاد، إلا أن برامج التأمين تتسم بتشتت كبير. ^{[ 14 ] [ 15 ]} توجد أربعة برامج تأمين صحي مملوكة للدولة، وهي: الصندوق الوطني للتأمين الصحي (NHIF)، ^{[ 16 ]} وبرنامج استحقاقات التأمين الصحي الاجتماعي (SHIB) الذي أُنشئ كميزة ضمن الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي (NSSF)، ^{[ 17 ]} وصندوق الصحة المجتمعية (CHF)، ^{[ 18 ]} وبرنامج تيبا كوا كادي (TIKA). وتشير الإحصاءات الحديثة إلى وجود حوالي سبع شركات خاصة، وفقًا لهيئة تنظيم التأمين في تنزانيا (TIRA)، ^{[ 19 ]} تُقدم خدمات التأمين الصحي بشكل مستقل، بينما تقوم بعض شركات التأمين العامة الأخرى بدمج استحقاقات التأمين الصحي ضمن التأمين على الحياة. ^{[ 20 ]}

في عام 2023، تم توقيع قانون التأمين الصحي الشامل (UHA) ليصبح قانونًا نافذًا، والذي ينص على أن يكون لدى جميع السكان حد أدنى من التغطية التأمينية الصحية، من الصندوق الوطني للتأمين الصحي أو من مقدمي خدمات معتمدين آخرين. ^{[ 21 ]}

لا تزال التغطية التأمينية الصحية منخفضة في تنزانيا. ففي عام 2019، كان 32% من التنزانيين يتمتعون بتغطية تأمينية صحية، منهم 8% مشتركين في الصندوق الوطني للتأمين الصحي (NHIF)، و23% أعضاء في صندوق الصحة المجتمعية (CHF)، و1% أعضاء في شركات التأمين الصحي الخاصة. ^{[ 22 ]} يشمل المستفيدون من الصندوق الوطني للتأمين الصحي الأعضاء المشتركين، والزوج/الزوجة، وما يصل إلى أربعة مُعالين. أما المستفيدون من صندوق الصحة المجتمعية فيشملون رب الأسرة، والزوج/الزوجة، وجميع الأطفال دون سن 18 عامًا. وتغطي برامج الدفع المسبق الأخرى أقل من 1% من السكان. ويركز صندوق الصحة المجتمعية تغطيته بشكل أساسي على سكان الريف، بينما تستهدف برامج التأمين الصحي الخاصة سكان المدن. ويؤدي انخفاض التغطية التأمينية إلى الاعتماد المفرط على الدفع المباشر عند تلقي الرعاية الصحية، وهو من بين المشكلات الأساسية التي تعيق التوجه نحو التغطية الصحية الشاملة في العديد من البلدان النامية. ^{[ 23 ]} ويمكن أن يؤدي الدفع المباشر إلى مستوى عالٍ من عدم المساواة، وفي معظم الحالات يحرم أشد الناس فقرًا من الحصول على الرعاية الصحية اللازمة. ^{[ 24 ]}

في عام ٢٠٠١، أصدرت حكومة جمهورية تنزانيا المتحدة، عبر البرلمان، قانون صندوق الصحة المجتمعية، الذي أنشأ بعد إقراره صندوق الصحة المجتمعية. وكان هذا الإجراء، إلى حد كبير، جزءًا من الجهود المبذولة لتحقيق التغطية الصحية الشاملة. وقد واجهت الحكومة صعوبات في ضمان وجود نظام رعاية صحية يلبي احتياجات السكان الصحية بغض النظر عن موقعهم الجغرافي أو قربهم من المدن الكبرى التي يسهل الوصول فيها إلى الرعاية الصحية.

إن المشكلة الملحة الوحيدة التي تواجهها مؤسسة CHF حتى الآن هي انخفاض معدل التسجيل والانسحاب المبكر من العضوية، وبالتالي الحاجة إلى نظام أكثر تنظيماً يتم تنسيقه مركزياً لتحقيق الكفاءة، ومن هنا جاء ظهور صندوق التأمين الصحي الوطني (NHIF).

هو نظام رعاية صحية صممته حكومة جمهورية تنزانيا المتحدة لتخفيف عبء الحصول على الخدمات الصحية على الأفراد من خلال تجميع الموارد وتقاسم المخاطر. بدأ النظام بتسجيل موظفي القطاع العام فقط، مع اقتطاعات شهرية مباشرة من رواتبهم. ومع مرور الوقت، تحقق تقدم كبير، وشكّل هذا النظام علامة فارقة في تمويل الرعاية الصحية في البلاد، حيث تم تجميع موارد من غير موظفي القطاع العام والأفراد في إطاره. وقد أدى ذلك إلى تصميم حزم مزايا أكثر تناسب احتياجاتهم ومقدار مساهماتهم.

في سبيل تحقيق الرعاية الصحية الشاملة، يُنظر إلى نظام الرعاية الصحية الأولية الجيد على أنه نقطة انطلاق أساسية في نظام الرعاية الصحية، وذلك من وجهة نظر الأغلبية. في تنزانيا، وضعت العديد من السياسات الصحية هدفًا واضحًا يتمثل في توفير الرعاية الصحية الأولية للجميع. وقد شهدت البلاد إصلاحات، مثل إصلاح الرعاية الصحية لعام 1994، التي ركزت على تحسين إمكانية الوصول إلى الخدمات الصحية وجودتها وكفاءتها في تنزانيا، لا سيما بعد برامج التكيف الهيكلي لعام 1993.

أُنشئت إدارة المخازن الطبية (MSD) عام 1993، ونظام الموردين الرئيسيين (PVS) عام 2018، بهدف تعزيز سلسلة إمداد الأدوية الأساسية في مرافق الرعاية الصحية الأولية. إضافةً إلى ذلك، وفي إطار الجهود المبذولة لتحسين الرعاية الصحية وصولاً إلى التغطية الصحية الشاملة، فرضت الحكومة مؤخرًا ضريبة على التحويلات المالية عبر الهاتف المحمول، حيث جُمع مبلغ 48.67 مليار شلن تنزاني بعد أربعة أسابيع فقط من تطبيقها، ووُزّع في جميع أنحاء البلاد، لا سيما في المناطق الريفية، بهدف تطوير البنية التحتية للرعاية الصحية من خلال بناء المرافق المادية، والاستثمار في أنظمة المعلومات والمعدات الطبية.

أُنشئ صندوق التأمين الصحي الوطني بموجب قانون البرلمان رقم 8 لسنة 1999، وبدأ عملياته في يونيو 2001. كان الهدف الأولي من هذا النظام هو تغطية موظفي القطاع العام، ولكن أُضيفت إليه مؤخرًا أحكام تسمح بالعضوية الخاصة. ^{[ 25 ]} يدفع موظفو القطاع العام الرسمي مساهمة إلزامية بنسبة 3% من رواتبهم الشهرية، وتُساهم الحكومة، بصفتها جهة العمل، بمبلغ مماثل. يغطي هذا النظام العضو الرئيسي، والزوج/الزوجة، وما يصل إلى أربعة مُعالين قانونيين دون سن 18 عامًا. وقد شهدت نسبة التغطية زيادة مطردة من 2% من إجمالي السكان في 2001/2002 ^{[ 25 ]} إلى 8% في 2019. ^{[ 22 ]}

حذّر تقرير صادر عن مكتب المراقب العام والمراجع العام في عام 2024 من أن صندوق التأمين الصحي الوطني يواجه خطر الانهيار إذا لم تسدد الحكومة مبلغاً يقدر بنحو 80 مليون دولار أمريكي مستحقة للصندوق. ^{[ 26 ]}

يُعدّ برنامج التأمين الصحي الاجتماعي (SHIB) جزءًا من مزايا الضمان الاجتماعي الوطني التي أُطلقت عام 2007. ويحق لجميع أعضاء صندوق الضمان الاجتماعي الوطني (NSSF) الحصول على الرعاية الطبية من خلال برنامج التأمين الصحي الاجتماعي بعد إتمام عملية التسجيل في منشأة طبية واحدة يختارونها. ويُعتمد البرنامج مقدمي الخدمات من القطاعين العام والخاص. وتُشكّل هذه الميزة جزءًا من مساهمتهم البالغة 20% في صندوق الضمان الاجتماعي الوطني. ^{[ 27 ]}

صندوق الصحة المجتمعية هو البرنامج الذي يستهدف أكبر شريحة من السكان في القطاع غير الرسمي الريفي، والعضوية فيه اختيارية. وهناك برنامج مماثل يُسمى "تيكا" يستهدف بشكل رئيسي الأفراد العاملين في القطاع غير الرسمي في المناطق الحضرية. يخضع كل من صندوق الصحة المجتمعية و"تيكا" لقانون صندوق الصحة المجتمعية لعام ٢٠٠١، ويُداران على مستوى المقاطعات. وعلى مستوى المقاطعات، تتولى مجالس الخدمات الصحية المحلية ولجان إدارة المرافق الصحية مسؤولية الإشراف على عمليات صندوق الصحة المجتمعية والتوعية الصحية. وفي عام ٢٠٠٩، أُسندت إدارة صندوق الصحة المجتمعية على المستوى الوطني إلى الصندوق الوطني للتأمين الصحي. ^{[ ٢٨ ]}

تقدم العديد من الشركات الخاصة، المحلية والدولية، تغطية صحية خاصة. وتشمل هذه التغطية خططًا للشركات وأخرى للأفراد. وكانت شركة ستراتيجيس ^{[ 29 ]} من أوائل شركات التأمين الصحي الخاصة المسجلة (عام 2002) في تنزانيا، إلا أن هذا المجال توسع ليشمل شركات مثل إيه إيه آر ^{[ 30 ]} ، وجوبيلي للتأمين، وريزولوشن هيلث، ومتروبوليتان للتأمين ^{[ 31 ] .}

في 25 ديسمبر 2020، صرحت وزيرة الصحة، الدكتورة دوروث غواجيما، بأن المستشفيات يجب أن تُبلغ المرضى بالتكاليف الطبية قبل بدء العلاج، لأنه لا يوجد أساس قانوني لاحتجاز جثامين المتوفين لتسديدها من قبل ذويهم. ^{[ 32 ]}