رحلة الخطوط الجوية ميدويست إكسبريس رقم 105

قام المحققون على الفور بفحص شظايا المحرك. وذكروا أن الانفجار ربما كان قويًا بما يكفي لدفع شظايا التوربين بسرعة كافية لاختراق الطائرة وإتلاف أجهزة التحكم في الطيران، مما قد يفسر سبب ارتفاع مقدمة الطائرة المفاجئ ودورانها الجانبي مباشرة بعد الانفجار. قبل خمس سنوات من تحطم الرحلة 105، في بولندا، تحطمت طائرة إليوشن Il-62 في خندق مائي بعد انفجار محركها رقم 2 وإلحاق أضرار بمصعد الطائرة وجنيحها. مباشرة بعد الانفجار، هوت الطائرة نحو الأرض. ^{[ 1 ]}

نتج الانفجار عن انفصال فاصل غلاف قابل للإزالة داخل المحرك الأيمن. وكان سبب الانفصال هو إجهاد المعدن. وأظهر فحص شظايا التوربين وتوزيعها أثناء الانفجار أن قذف الشظايا لم يساهم في التحطم، حيث امتص غطاء المحرك سرعة الشظايا بشكل كبير وخفّضها. ولاحظ المجلس الوطني لسلامة النقل (NTSB) عدم العثور على عدة أجزاء من المحرك؛ وخلص إلى أنه بناءً على حساباته وتوزيع الشظايا على الأرض، فإن الأجزاء غير المحددة قد تقلصت إلى قطع صغيرة غير ضارة.

ذكر المجلس الوطني لسلامة النقل أيضًا أنه على الرغم من أن الانفجار تسبب في أضرار جسيمة لغطاء المحرك، إلا أن جميع الأغطية كانت مثبتة بإحكام. لم يندفع أي منها للخارج، الأمر الذي كان سيؤدي إلى قوة سحب هائلة على الطائرة. وهذا بدوره كان من الممكن أن يؤثر على قدرة الطائرة على التحكم. اندفعت أجزاء صغيرة من الغطاء للخارج، لكن المجلس الوطني لسلامة النقل خلص إلى أن هذه الأجزاء تسببت في قوة سحب ضئيلة للغاية. ^{[ 1 ]}

وخلص المجلس الوطني لسلامة النقل لاحقاً إلى أنه حتى لو تم قذف أي أجزاء من التوربينات وتمكنت بطريقة ما من اختراق الطائرة، فسيكون التأثير ضئيلاً ولن تتأثر أي من أدوات التحكم. ^{[ 1 ]}

في الثواني الأولى التي أعقبت الانفجار، تمايلت الرحلة 105 يمينًا ويسارًا. واستجابةً لذلك، استخدم الكابتن مارتن الدفة لموازنة حركات الطائرة. وخلص التحقيق إلى أن الطائرة كانت قابلة للتحكم بسهولة، وأنه كان من الممكن تثبيتها دون استخدام الدفة. ومع ذلك، قام مارتن بعد ذلك برفع مقدمة الطائرة، مما أدى إلى انخفاض كبير في سرعة طائرة DC-9، وزيادة احتمالية توقفها عن الطيران. كما بدأ مارتن بإمالة الطائرة إلى اليمين، أي إلى الجانب المقابل للمحرك المعطل، مما أدى إلى دخول الرحلة 105 في غطسة سريعة ومتدرجة. ^{[ 1 ]}

يعتقد المحققون أن مارتن أخطأ في تقدير طبيعة حالة الطوارئ. فقد تسبب انفجار المحرك الأيمن في فقدان فوري لقوة الدفع، مما أدى إلى انخفاض سرعة الطائرة. وربما دفع هذا التباطؤ السريع مارتن إلى الاعتقاد بأن الطائرة تهبط، فحاول بالتالي مواجهة ذلك بالصعود. في الواقع، لم تكن الرحلة 105 تهبط، بل استمرت في الصعود مع بقاء أجنحتها مستوية، ولم تكن في البداية معرضة لخطر التوقف. ويرجح المحققون أن مارتن ربما يكون قد عانى من وهم حسّي ، وهو نوع من فقدان التوجه المكاني ، في بداية حالة الطوارئ، وبالتالي فقد إدراكه الكامل لما كانت تفعله الطائرة. ^{[ 1 ]}

أشار المجلس الوطني لسلامة النقل إلى أن الرحلة 105 مالت بشدة إلى اليمين لدرجة أن الطائرة دخلت في حالة يشير إليها المحققون باسم "التوقف المتسارع". ^{[ 1 ]}

بعد ثوانٍ من تعطل المحرك الأيمن، استخدم الكابتن مارتن الدفة اليمنى بشكل صحيح لتسوية الطائرة. ومع ذلك، ونظرًا لعدم تأكده على ما يبدو من الوضع الدقيق للرحلة 105، سأل مساعده الأول فايس عما يجري. وأشار المجلس الوطني لسلامة النقل إلى أنه نظرًا لكون فايس أقدم وأكثر خبرة من مارتن، ربما اعتقد الكابتن أن فايس أكثر دراية منه في تحديد طبيعة حالة الطوارئ. إلا أن كلا الطيارين كانا لا يزالان قليلي الخبرة نسبيًا على طائرة DC-9، إذ لم تتجاوز ساعات طيران كل منهما على هذا النوع ألف ساعة. ^{[ 1 ]}

بحسب تدريبهم، يُتوقع من مساعدي الطيارين العمل مع قادة الطائرات للتعامل مع حالات الطوارئ معًا. مع ذلك، لم يُجب وايس على أي من أسئلة مارتن، تاركًا مارتن، عمليًا، ليتعامل مع الأزمة بمفرده. استنادًا إلى الأدلة المُستقاة من مسجل الصوت في قمرة القيادة ، يعتقد المحققون أن وايس قد سمع استفسارات مارتن بالفعل، لكنه تجاهلها لأسباب غير معروفة. لم يكن عاجزًا عن العمل، إذ استجاب لنداء مراقبة الحركة الجوية بينما كان مارتن يسأله عن المشكلة. ربما يكون عدم استجابة وايس قد زاد من حيرة الكابتن مارتن بشأن الحالة الدقيقة للطائرة، مما أدى إلى شعوره بالإرهاق سريعًا وعدم قدرته على تشخيص الموقف بشكل صحيح. ^{[ 1 ]}

لم يُعرف السبب الدقيق لعدم رد وايس على مارتن. رجّح المحققون أن وايس ربما كان مرتبكًا بنفس القدر بسبب المعلومات المعروضة على أجهزته، ما حال دون قدرته على الرد بفعالية. من المحتمل أيضًا (إن لم يكن مرجحًا) أن يكون وايس قد تأثر بسياسة غير مكتوبة في شركة ميدويست إكسبرس، تُعرف بقاعدة "قمرة القيادة الصامتة". بموجب هذه السياسة، كان يُتوقع من طياري ميدويست إكسبرس التركيز على الإقلاع بعد تجاوز سرعة 190 كم/ساعة ، دون إجراء أي اتصالات غير ضرورية، أو حتى مناقشة طبيعة حالة الطوارئ، إلى حين الوصول إلى ارتفاع 240 مترًا . بدأت حالة الطوارئ على متن الرحلة 105 في ذلك اليوم على ارتفاع 210 أمتار تقريبًا ، ما يعني أن قاعدة "قمرة القيادة الصامتة" كانت لا تزال سارية. ذكر المحققون أنه كان ينبغي على الطيارين بدء الحديث مع بعضهم البعض فور وقوع الانفجار، نظرًا لخطورة حالات الطوارئ على ارتفاعات منخفضة. إذا كان وايس يتبع بالفعل قاعدة "قمرة القيادة الصامتة"، فهذا يعني أن قدرة الطاقم على العمل معًا بفعالية قد تضررت منذ البداية. ووفقًا للمحققين، فإن قاعدة "قمرة القيادة الصامتة" تتعارض مع لوائح إدارة الطيران الفيدرالية، وبالتالي ما كان ينبغي الموافقة عليها أصلًا. ^{[ 1 ]}     

بغض النظر عن السبب، جادل المجلس الوطني لسلامة النقل بأن وايس كان ينبغي أن يساعد مارتن في الاستجابة للمشكلة التي حدثت على متن الرحلة 105 وتشخيصها، كما يلي: ^{[ 1 ]}

"إن التكرار الذي يوفره الضابط الأول هو أحد المبادئ الأساسية لإدارة موارد قمرة القيادة."

خلص المجلس الوطني لسلامة النقل إلى أن هذا الخلل في التواصل والتنسيق بين أفراد الطاقم كان أحد الأسباب الرئيسية للحادث. ^{[ 1 ]}

ربما يكون افتقار مفتش العمليات الرئيسي في إدارة الطيران الفيدرالية (FAA) للخبرة قد تسبب في موافقة الإدارة على فلسفة قمرة القيادة الصامتة دون دراسة كافية. كانت هذه الفلسفة مخالفة للممارسات المعتمدة من قبل إدارة الطيران الفيدرالية. لو كانت لديها خبرة أكبر، لربما أدركت عيوب هذا المفهوم، وأن شركة الطيران كانت تُدرّب موظفيها عليه بالفعل. ^{[ 1 ]}

اعتقد المجلس الوطني لسلامة النقل أن الموظفة التي كانت تعمل مع شركة ميدويست إكسبريس لم تؤدِ واجباتها على النحو المطلوب. وفقًا للتقرير النهائي: ^{[ 1 ]}

يرى مجلس السلامة أن إشراف إدارة الطيران الفيدرالية على إجراءات وتدريب شركة ميدويست إكسبرس خلال فترة الاعتماد والأنشطة اليومية المستمرة في أول عامين من تشغيل الشركة كان دون المستوى الأمثل، وربما تأثر ذلك بشكل مباشر بقلة خبرة مفتشة الطيران. أدلت المفتشة بشهادتها بأنها خصصت 20% فقط من وقت عملها لشركة ميدويست إكسبرس، وهي شركة الطيران الوحيدة التي تعمل بها بموجب لوائح الطيران الفيدرالية 121، وأنها كانت لا تزال ملزمة بتطبيق قواعد الطيران العام الروتينية. لاحظ المجلس أن المفتشة لم تكن لديها خبرة سابقة في مجال الطيران بموجب لوائح الطيران الفيدرالية 121، وأنها لم تكن مؤهلة لقيادة طائرة نفاثة من الفئة والطراز اللذين تستخدمهما الشركة، وأنها لم تتلق أي تدريب رسمي على طائرة DC-9 التي يستخدمها حامل الشهادة الذي كانت مسؤولة عنه. في الواقع، لم تكن لديها أي خبرة في قيادة الطائرات النفاثة. كما لم يكن لدى المفتشة مفتشون من شركات الطيران من مكاتب أخرى متاحون للاستشارة أو المساعدة لأداء مهامها. ويبدو أنها أصبحت تعتمد بشكل كبير على مفتشين آخرين في مراقبة ميدويست إكسبرس، مما أدى إلى تقليص دورها. في المقام الأول، اقتصرت مهامها على الشؤون الإدارية. وقد أدى غياب معرفتها المباشرة بشركة الطيران، وقلة خبرتها في تشغيل الطائرات النفاثة، إلى إعاقة قدرتها بشكل كبير على أداء مهام المراقبة المطلوبة للكشف عن أوجه القصور في عمليات شركات الطيران الخاضعة للوائح الطيران الفيدرالية رقم 121. ويرى مجلس السلامة أن مستوى خبرة المحققة لم يكن مناسبًا لتكليفها بهذه المهمة كمسؤولة تحقيق في شركة طيران جديدة تشغل طائرات نفاثة. بل إنها شهدت بأنها لم تكن مرتاحة تمامًا لهذا الترتيب.