منظمة مقدمي الخدمات المفضلين

في مجال التأمين الصحي في الولايات المتحدة ، تُعرف منظمة مقدمي الخدمات المفضلين ( PPO )، والتي يشار إليها أحيانًا باسم منظمة مقدمي الخدمات المشاركين أو خيار مقدمي الخدمات المفضلين ، بأنها منظمة رعاية صحية مُدارة تضم أطباء ومستشفيات ومقدمي رعاية صحية آخرين اتفقوا مع شركة تأمين أو جهة إدارية خارجية على تقديم الرعاية الصحية بأسعار مخفضة لعملاء شركة التأمين أو الجهة الإدارية.

منظمة مقدمي الخدمات المفضلين هي نظام رعاية طبية قائم على الاشتراك. ^{[ 1 ]} تتيح العضوية خصمًا كبيرًا على الأسعار المعتادة للمهنيين المعتمدين المتعاونين مع المنظمة. تربح منظمات مقدمي الخدمات المفضلين المال من خلال فرض رسوم وصول على شركات التأمين مقابل استخدام شبكتها، على عكس التأمين التقليدي الذي تُدفع أقساطه ومدفوعاته المقابلة كليًا أو جزئيًا من قِبل شركة التأمين للطبيب. تتفاوض هذه المنظمات مع مقدمي الخدمات لتحديد جداول الرسوم وتتولى حل النزاعات بين شركات التأمين ومقدمي الخدمات. كما يمكن لمنظمات مقدمي الخدمات المفضلين التعاقد فيما بينها لتعزيز مكانتها في مناطق جغرافية محددة دون الحاجة إلى بناء علاقات جديدة مباشرة مع مقدمي الخدمات. من الناحية النظرية، سيكون هذا مفيدًا للطرفين، حيث ستُفوتر منظمة مقدمي الخدمات المفضلين بالسعر المخفض عندما يستخدم المؤمن عليهم خدمات مقدم الخدمة "المفضل"، وسيشهد مقدم الخدمة زيادة في أعماله لأن معظم المؤمن عليهم في المنظمة سيستخدمون فقط مقدمي الخدمات الأعضاء. اكتسبت منظمات مقدمي الخدمات المفضلين شعبية لأنها، على الرغم من أن أقساطها تميل إلى أن تكون أعلى قليلًا من أقساط منظمات الرعاية الصحية المُدارة وغيرها من الخطط الأكثر تقييدًا، إلا أنها توفر للمرضى مرونة أكبر بشكل عام. ^{[ 2 ]}

في عام ١٩٨٠، تم تنظيم إحدى أوائل منظمات مقدمي الخدمات المفضلين (PPO) في دنفر بمركز سانت لوك الطبي بناءً على اقتراح صموئيل جينكينز، ^{[ ٣ ]} وهو موظف في مجموعة سيغال كان يقدم استشارات للمستشفيات بشأن صناديق تافت-هارتلي الاستئمانية. ^{[ ٤ ] : ٦} وبحلول عام ١٩٨٢، بلغ عدد الخطط ٤٠ خطة، وبحلول عام ١٩٨٣ ظهرت اختلافات مثل منظمة مقدمي الخدمات الحصرية. ^{[ ٣ ]} في ثمانينيات القرن العشرين، انتشرت منظمات مقدمي الخدمات المفضلين في مدن غرب الولايات المتحدة ، وخاصة كاليفورنيا، نظرًا لقوانين الولاية المواتية. ^{[ ٣ ]}

تشمل السمات الأخرى لمنظمة مقدمي الخدمات المفضلين عادةً مراجعة الاستخدام، حيث يقوم ممثلو شركة التأمين أو الجهة الإدارية بمراجعة سجلات العلاجات المقدمة للتحقق من ملاءمتها للحالة المرضية، بدلاً من كونها تُجرى بشكل أساسي أو حصري لزيادة عدد المرضى المستحقين. ومن السمات شبه الشائعة الأخرى شرط الحصول على موافقة مسبقة، حيث يجب الحصول على موافقة مسبقة من شركة التأمين على حالات دخول المستشفى المجدولة (غير الطارئة)، وفي بعض الحالات، على جراحات العيادات الخارجية، وغالبًا ما تخضع هذه الحالات لـ"مراجعة الاستخدام" مسبقًا. ^{[ 5 ]}

تُشبه منظمة مقدمي الخدمات المفضلين (PPO) منظمة مقدمي الخدمات الحصريين (EPO) من حيث الهيكل والإدارة والتشغيل. ولكن على عكس أعضاء EPO، يحصل أعضاء PPO على تعويضات عند استخدام مقدمي الرعاية الصحية خارج شبكة الأطباء والمستشفيات المُعتمدة لديهم. مع ذلك، عند استخدام مقدمي خدمات خارج الشبكة، يحصل أعضاء PPO على تعويضات بنسبة مُخفضة قد تشمل خصومات ومساهمات أعلى، أو نسب تعويض أقل، أو مزيجًا من هذه الغرامات المالية. أما أعضاء EPO، فلا يحصلون على أي تعويض أو فائدة عند زيارة مقدمي الرعاية الصحية خارج شبكة الأطباء والمستشفيات المُعتمدة لديهم. تسمح EPO بالتعويض خارج الشبكة في حالات الطوارئ، وفقًا لقانون الرعاية الصحية الميسرة . ^{[ 6 ]}

تُشبه خطة مقدمي الخدمات المفضلين (PPO ) خطة إدارة الرعاية الصحية (HMO) من حيث الهيكل والإدارة والتشغيل. ولكن على عكس خطة PPO، غالبًا ما تشترط خطة HMO على المشتركين اختيار طبيب رعاية أولية (PCP)، وهو الطبيب الذي يُسهّل الوصول إلى الخدمات الطبية غير الطارئة، ويُشترط عليهم الحصول أولًا على إحالة من طبيبهم المُعالج (PCP) لاسترداد تكلفة الخدمات الطبية ضمن شبكة الأطباء والمستشفيات المُعتمدة لديهم. تتميز خطط HMO عمومًا بانخفاض تكلفتها وأقساطها الشهرية مقارنةً بخطط PPO، وعادةً ما يتوقع المشتركون في خطط HMO دفع مبالغ أقل من جيوبهم لتغطية التكاليف الطبية مقارنةً بأعضاء خطط PPO. ^{[ 7 ]}

• خطة طب الأسنان
• منظمة صيانة الصحة
• رابطة الممارسين المستقلين
• خطة نقاط الخدمة
• خطة PPO الصامتة
• الرعاية الصحية ذات الممول الواحد

• Healthinsurance.about.com: HMOs مقابل PPOs - ما هي الاختلافات بين HMOs و PPOs؟ (2010)
• معلومات شبكة الرعاية الصحية