انفصال الكتف

يُسبب انفصال المفصل الأخرمي الترقوي من النوع الأول إصابة مباشرة في الكتف تُؤدي إلى تمزق الأربطة المُكوّنة للمفصل، دون حدوث تمزق أو كسر شديد. ويُشار إليه عادةً بالالتواء. ^{[ 10 ]} في حالة انفصال المفصل الأخرمي الترقوي من النوع الأول، لا يفقد المفصل استقراره. ^{[ 5 ]}

يتضمن انفصال المفصل الأخرمي الترقوي من النوع الثاني تمزقًا كاملًا للرباط الأخرمي الترقوي، بالإضافة إلى تمزق جزئي (وليس تمزقًا كاملًا) في الرباط الغرابي الترقوي. ^{[ 5 ]} غالبًا ما يُسبب هذا نتوءًا ملحوظًا على الكتف وخلعًا جزئيًا أو غير كامل. ^{[ 11 ] [ 5 ]} هذا النتوء دائم. تكون الترقوة غير مستقرة عند فحصها بالضغط المباشر. ^{[ 5 ]} في صور الأشعة السينية، قد يرتفع الطرف الجانبي للترقوة قليلًا عند الضغط على الجانب القصي منها، مما يؤدي إلى خفض الطرف الأخرمي، وعند تحرير الضغط، قد يرتفع الطرف الأخرمي مرة أخرى، مُظهرًا علامة مفتاح البيانو نتيجة لتمزق المفصل الأخرمي الترقوي.

في حالة انفصال المفصل الأخرمي الترقوي من النوع الثالث، يتمزق كل من الرباط الأخرمي الترقوي والرباط الغرابي الترقوي دون حدوث تمزق كبير في لفافة العضلة الدالية أو اللفافة شبه المنحرفة . ^{[ 11 ]} يتشكل نتوء بارز، ينتج عنه تشوه في الكتف، عند الطرف الجانبي للترقوة. هذا النتوء، الناجم عن خلع الترقوة، ^{[ 5 ]} دائم. يمكن تحريك الترقوة داخل وخارج موضعها في الكتف. سيُظهر الفحص الشعاعي نتائج غير طبيعية.

هذا النوع من الإصابات هو إصابة من النوع الثالث، حيث ينفصل الرباط الغرابي الترقوي عن الترقوة، مع انزياح الترقوة البعيدة للخلف داخل أو عبر العضلة شبه المنحرفة، وقد يؤدي ذلك إلى بروز الجلد الخلفي. ^{[ 11 ]} يسهل رؤية الترقوة المنزاحة في صورة الأشعة السينية. من المهم أيضًا تقييم المفصل القصي الترقوي، لأنه قد يحدث خلع أمامي في هذا المفصل وخلع خلفي في المفصل الأخرمي الترقوي. من المتعارف عليه عمومًا أن هذه الإصابة تتطلب جراحة. ^{[ 5 ]}

هذا شكلٌ أكثر حدةً من إصابة النوع الثالث، حيث تنفصل اللفافة شبه المنحرفة والدالية عن الناتئ الأخرمي بالإضافة إلى الترقوة. وهذا النوع هو النوع الثالث، لكن مع مبالغة في الإزاحة الرأسية للترقوة عن لوح الكتف. هناك زيادة من ضعفين إلى ثلاثة أضعاف في المسافة بين الناتئ الغرابي والترقوة، مما يُسبب إزاحة شديدة لدرجة أن الترقوة تكاد تخترق الجلد . ^{[ 11 ]} يسقط كلٌ من عظم العضد ولوح الكتف دون وجود دعامة الترقوة لرفعهما، وهو ما يتجلى في تدلي الكتف بشدة. ^{[ 11 ]} تتطلب هذه الإصابة عادةً جراحة. ^{[ 5 ]} قد يكون التمييز بين انفصال النوع الثالث والنوع الخامس في التصوير غير دقيق. ^{[ 12 ]}

هذا النوع هو الثالث، ويتميز بخلع سفلي للطرف البعيد من عظم الترقوة أسفل الناتئ الغرابي. ترتبط هذه الإصابة بصدمة شديدة، وغالبًا ما تترافق مع إصابات أخرى متعددة. ^{[ 11 ]} يُعتقد أن آلية حدوثها هي فرط تبعيد شديد ودوران خارجي للذراع، بالإضافة إلى انكماش لوح الكتف. يوجد الطرف البعيد من عظم الترقوة في اتجاهين: إما تحت الأخرم أو تحت الناتئ الغرابي. في حالة الخلع تحت الناتئ الغرابي، ينحشر عظم الترقوة خلف الوتر المشترك السليم. تنزاح الأربطة الخلفية العلوية للأخرم الأخرمي، التي غالبًا ما تبقى متصلة بالأخرم، إلى داخل الفاصل الأخرمي الأخرمي، مما يجعل إعادة الوضع التشريحي صعبًا. يتطلب الأمر إزالة الأنسجة جراحيًا ثم إعادة تثبيتها بعد إعادة الوضع. يعاني معظم المرضى المصابين بإصابات من النوع السادس من تنميل يزول بعد إعادة عظم الترقوة إلى مكانه. ^{[ 11 ]} هذا النوع نادر للغاية، ويحدث عادةً فقط في حوادث تصادم السيارات. ويتطلب هذا النوع جراحة. ^{[ 5 ]}

• 
  النوع التصنيفي 1 هو النوع الأكثر شيوعًا
• 
  النوع الثاني من التصنيف
• 
  النوع التصنيفي 3
• 
  النوع التصنيفي 4
• 
  يُعدّ النوع التصنيفي 5 نادرًا
• 
  يُعدّ النوع التصنيفي 6 نادرًا

يُعدّ انفصال الكتف من النوع الأول والنوع الثاني أكثر أنواع انفصال الكتف شيوعًا، ونادرًا ما يتطلبان جراحة. ^{[ 5 ]} مع ذلك، يزداد خطر الإصابة بالتهاب المفاصل بشكل كبير مع انفصال الكتف من النوع الثاني. في حال تفاقم الحالة، يُمكن إجراء عملية مومفورد أو استئصال الجزء البعيد من عظم الترقوة.

تتضمن معظم خيارات العلاج غير الجراحي تثبيت الذراع أولاً باستخدام حمالة لمدة أسبوعين تقريباً، يليها تحسين حركة الكتف تدريجياً باستخدام العلاج الطبيعي لتقوية العضلات والمساعدة في تثبيت المفصل. ^{[ 5 ]}

الدراسات المنشورة حول المتابعة طويلة الأمد بعد الإصلاح الجراحي لإصابات النوع الثالث نادرة، وعادةً ما تكون نتائج العلاج غير الجراحي جيدة جدًا. ^{[ 13 ] [ 5 ]} وقد خلصت العديد من الدراسات إلى أن العلاج غير الجراحي يُضاهي العلاج الجراحي أو يتفوق عليه، أو أن فوائد الجراحة محدودة للغاية. ^{[ 14 ] [ 5 ]} ويبدو أن الجسم يُعيد تشكيل المفصل بعد فترة، إما بتوسيع الطرف البعيد لعظم الترقوة أو بضموره. ^{[ 15 ]} وقد يكون الإصلاح الجراحي أقل إيلامًا على المدى البعيد.

بمجرد انحسار الألم، يمكن البدء بتمارين نطاق الحركة، يليها برنامج لتقوية العضلات. يشمل هذا البرنامج تقوية عضلات الكفة المدورة وعضلات لوح الكتف. في معظم الحالات، يزول الألم بعد ثلاثة أسابيع. مع ذلك، قد يستغرق التعافي التام ما يصل إلى ستة أسابيع للنوع الثاني، وما يصل إلى اثني عشر أسبوعًا للنوع الثالث.

غالباً ما يستعيد المصابون بخلع الكتف وظائفهم الكاملة، مع أن بعضهم قد يعاني من ألم مستمر في منطقة المفصل الأخرمي الترقوي. وقد يعود هذا الألم المستمر إلى عدة أسباب، منها احتكاك غير طبيعي بين نهايتي العظم أثناء حركة المفصل، أو الإصابة بالتهاب المفاصل، أو تمزق جزء من الغضروف المبطن الموجود بين نهايتي عظمي هذا المفصل. ^{[ 16 ]}

أظهر تحليل تلوي أُجري عام 2024 وشمل 13 دراسة مختلفة تضم 729 مريضًا أن النهج غير الجراحي كان له نسبة نجاح بلغت 14%، حيث احتاج 28 مريضًا من أصل 241 مريضًا في نهاية المطاف إلى علاج جراحي. ^{[ 17 ]}

قد تستدعي الإصابات الشديدة التي تُسبب خلع الكتف تدخلات جراحية، بما في ذلك إعادة تموضع مفصل الكتف وإصلاح الأربطة الممزقة. ^{[ 5 ]} وقد يتطلب إصلاح المفصل زرع أجهزة طبية، مثل براغي الترقوة الغرابية ، وصفيحة خطافية، ودبابيس تثبيت، وأسلاك جراحية. ^{[ 5 ]} ومن الإجراءات الجراحية الفعالة الأخرى لعلاج انفصال مفصل الترقوة الأخرمي: مثبتات الخيوط الجراحية، وطعوم الأوتار، والصفائح الخطافية، وتقنية الحبل المشدود، وجهاز إندو بوتون. ^{[ 18 ]} ويجب إزالة معظم هذه الأجهزة جراحيًا بعد شفاء الكتف. كما يمكن النظر في استخدام الطعوم الخيفية ، والطعوم البيولوجية ، وإعادة بناء الرباط الترقوي الغرابي بمساعدة المنظار . ^{[ 5 ]}

تُعدّ حالات انفصال الكتف من النوع الرابع والخامس والسادس نادرة الحدوث، ولكنها تتطلب جراحة. مع ذلك، يوجد بعض الجدل بين جراحي العظام حول علاج انفصال الكتف من النوع الثالث. ^{[ 5 ]} يتعافى العديد من المصابين بانفصال الكتف من النوع الثالث الذين لا يخضعون للجراحة بنفس كفاءة أولئك الذين يخضعون لها، ويتجنبون المخاطر الإضافية التي قد تنطوي عليها الجراحة. ^{[ 5 ]} غالبًا ما يتمتع المصابون بإصابات من النوع الثالث الذين يختارون عدم الخضوع للجراحة بفترات تعافي أسرع، ويتجنبون دخول المستشفى، ويتمكنون من العودة إلى العمل أو ممارسة الرياضة في وقت أقرب. ^{[ 5 ]} تشير بعض الدراسات إلى أن العلاج الجراحي المبكر لانفصال الكتف من النوع الثالث قد يفيد العمال والرياضيين الذين يؤدون حركات فوق الرأس. ولا تزال الفائدة المحتملة للعلاج الجراحي للنوع الثالث غير مثبتة. ^{[ 5 ]}

وُصفت العديد من العمليات الجراحية لعلاج الانفصال الكامل بين المفصل الأخرمي الترقوي، بما في ذلك الجراحة التنظيرية. ولا يوجد إجماع على أفضلها. وقد انصبّ التركيز على محاولة استعادة الاستقرار الأفقي، بالإضافة إلى الاستقرار الرأسي. وخلصت مراجعة إلى أنه على الرغم من إمكانية استعادة الاستقرار الأفقي بشكل أكثر موثوقية مع إعادة بناء إضافية للمفصل الأخرمي الترقوي (بالإضافة إلى إعادة بناء الرباط الغرابي الترقوي)، إلا أنه لا توجد ميزة واضحة فيما يتعلق بالنتائج. ^{[ 19 ]}

تُعدّ جراحة ويفر-دان المُعدّلة إحدى الجراحات الشائعة ، حيث تتضمن قطع طرف عظم الترقوة، والتضحية جزئيًا بالرباط الغرابي الأخرمي، وخياطة الطرف الأخرمي المُزاح إلى الجانب الوحشي لعظم الترقوة لتحقيق الاستقرار. بعد ذلك، غالبًا ما يتم إدخال دعامة إضافية لتعويض الرباط الغرابي الترقوي. تشمل أشكال هذه الدعامة ترقيع الأوتار من الساق ^{[ 20 ]} أو استخدام خيوط جراحية صناعية أو مثبتات خيوط جراحية ^{[ 21 ]} . في جراحات أخرى، يُستخدم مسمار روكوود الذي يُزرع في البداية ثم يُزال بعد 12 أسبوعًا. يُنصح دائمًا بالعلاج الطبيعي بعد الجراحة، ويستعيد معظم المرضى مرونة المفصل، وإن كانت محدودة نوعًا ما.

في تحليل تجميعي من عام 2023، استندت الدراسة إلى 31 تجربة شملت 1687 مريضًا، وأظهرت أن مثبتات الخيوط الجراحية حققت أعلى تحسن وظيفي مقارنة بأشكال العلاج الأخرى. ^{[ 18 ]}

بعد إجراء الجراحة، يُنصح بارتداء حمالة للكتف لدعمه وحمايته لبضعة أيام. خلال جلسات العلاج الطبيعي الأولى، سيركز العلاج على السيطرة على الألم والتورم. قد يشمل العلاج استخدام الثلج والتحفيز الكهربائي، والتدليك، أو أي علاج يدوي آخر لتخفيف الألم وتشنج العضلات. بعد حوالي أربعة أسابيع، يمكن البدء بتمارين نطاق الحركة. تُجرى تمارين سلبية يتم فيها تحريك مفصل الكتف مع إبقاء العضلات مسترخية. بعد حوالي ستة إلى ثمانية أسابيع، يبدأ العلاج النشط. قد تشمل هذه التمارين تقوية متساوية القياس، والتي تُقوّي العضلات دون إجهاد المفصل أثناء التئامه. بعد حوالي ثلاثة أشهر، تُضاف تمارين تقوية أكثر نشاطًا، تركز على تحسين قوة عضلات الكفة المدورة والعضلات المحيطة بلوح الكتف والتحكم بها. يجب على المريض الالتزام بالتمارين التي يصفها المعالج لأدائها في المنزل لتحقيق تعافٍ أفضل على المدى الطويل. ^{[ 22 ]}

• 
  تقوية مفصل الكتف.
• 
  تحريك مفصل الكتف بشكل سلبي
• 
  بدء الدوران الخارجي من وضعية الاستلقاء على الجانب
• 
  نهاية الدوران الخارجي الجانبي

بعض تمارين العلاج الطبيعي التي يمكن القيام بها للمساعدة في إعادة تأهيل الكتف هي: أثناء الوقوف، وباستخدام شريط مطاطي، يمكنك أداء تمارين Y وT وI، وتدوير الكتف للداخل والخارج، ومدّ الكتف، وضغط لوح الكتف. أثناء الاستلقاء على جانبك، يمكنك أداء تمارين التدوير الداخلي والخارجي باستخدام وزن خفيف. يمكن أن يكون الوزن الخفيف أي شيء مثل  دمبل بوزن 1-5 أرطال، أو علبة حساء. كما يمكنك استخدام أسطوانة التدليك الرغوية لعضلات الصدر. باستخدام أسطوانة التدليك الرغوية، يمكنك أيضًا الاستلقاء على ظهرك عليها والقيام بحركات تشبه ملاك الثلج.

تشير التقديرات إلى أن 1.8 من كل 10000 شخص في إيطاليا يتعرضون لخلع في المفصل الأخرمي الترقوي سنوياً، ويُعد هذا النوع من الإصابات الأكثر شيوعاً بين البالغين الذين يمارسون الرياضات التي تتضمن احتكاكاً جسدياً. ^{[ 5 ]}

في الولايات المتحدة ، تشير التقديرات إلى أن 41% من لاعبي كرة القدم على مستوى الجامعات و40% من لاعبي مركز الوسط في دوري كرة القدم الأمريكية للمحترفين يعانون من خلع المفصل الأخرمي الترقوي. ^{[ 5 ]}