حادث قطار شلال

📅 آخر تحديث: ٢ أغسطس ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٢ أغسطس ٢٠٢٦
الموسوعة الحرة

في حوالي الساعة 7:15 صباحًا بتوقيت شرق أستراليا الصيفي ، في 31 يناير 2003، جنوب ووترفول، نيو ساوث ويلز ، أستراليا، انحرف قطار من طراز تانغارا جي بين المدن عن مساره عند منعطف بسرعة عالية، وذلك بعد تعرض السائق لنوبة قلبية أفقدته وعيه، وتعطل مكابح الطوارئ . أسفر الحادث عن مقتل سبعة أشخاص كانوا على متن القطار، بمن فيهم السائق، وإصابة 40 آخرين. ولا يزال هذا الحادث عالقًا في أذهان مهندسي الأنظمة نظرًا لضعف تصميم أنظمة السلامة.

حادثة

في يوم الكارثة، غادرت خدمة قطارات تانغارا بين المدن، التي تخدمها المجموعة G7، والتي أتت من محطة سيدني المركزية في الساعة 6:24 صباحًا، محطة سكة حديد  سيدني ووترفول متجهة جنوبًا نحو محطة بورت كيمبلا عبر وولونغونغ .

في حوالي الساعة 7:15  صباحًا، تعرض السائق لنوبة قلبية مفاجئة وفقد السيطرة على القطار. كان القطار يسير بسرعة 117 كم/ساعة (73 ميل/ساعة) عند اقترابه من منعطف في السكة الحديدية عبر نفق صغير. يُحدد الحد الأقصى للسرعة المسموح بها عند هذا المنعطف بـ 60 كم/ساعة (37 ميل/ساعة) . انحرف القطار عن مساره وانقلب واصطدم بالجدران الصخرية للنفق في منطقة نائية جنوب المحطة. وأُفيد بأن رجال الإنقاذ اضطروا لحمل معدات رفع ثقيلة لمسافة تزيد عن 1.5 كم (0.93 ميل) للوصول إلى موقع الحادث. [ 1 ] انقلبت عربتان من عربات القطار على جانبيهما، وتضررت عربتان أخريان بشدة في الحادث. [ 2 ] بالإضافة إلى الضحايا السبعة، أُصيب عدد كبير من الركاب.      

كشف التحقيق الرسمي اللاحق أن فرامل الأمان لم تُفعّل. وذكر محامي حارس القطار أن الحارس كان في حالة نعاس شديد لمدة تصل إلى 30 ثانية، قبيل وقوع الحادث مباشرة. [ 3 ] وخلص محقق حوادث العوامل البشرية إلى أن ثقافة المؤسسة كانت تُعطي السائق سلطة مطلقة، مما جعل من الصعب نفسيًا على الحارس التصرف. [ 3 ]

أسباب الحادث

تُزود قطارات تانغارا بعدد من أجهزة السلامة واليقظة، مثل مكابح الطوارئ ، لمعالجة المشاكل في حال عجز السائق عن القيادة. إذا خفف السائق الضغط عن هذه المكابح، سيتوقف القطار بأمان.

كان القطار المعنيّ عبارة عن قطار تانغارا للضواحي الخارجية ، مؤلف من أربع عربات، يحمل الرقم G7، ومجهز بنظام جرّ كهربائي متناوب من شركة ميتسوبيشي إلكتريك لأغراض التقييم. كان السائق في عربة القيادة الأمامية، بينما كان الحارس في عربة القيادة الخلفية، وبينهما عربتان آليتان غير متحركتين. في هذه الخدمة، كان الحارس، الذي كان بإمكانه استخدام فرامل الطوارئ، وفرامل الأمان هما آليتا السلامة الرئيسيتان.

تبين لاحقًا أن القطار كان يسير بسرعة تتجاوز 117 كم/ساعة (73 ميل/ساعة) عند اقترابه من المنعطف الذي تبلغ سرعته القصوى 60 كم/ساعة (37 ميل/ساعة) حيث وقع الحادث. لم يتدخل كل من مكابح الأمان والحارس في هذه الحالة، وتبين أن هذه السرعة الزائدة هي السبب المباشر للحادث. كما تبين أن نقص تدريب طاقم القطار كان عاملًا مساهمًا في وقوع الحادث.    

لم يعد القطار G7 إلى الخدمة. تم تفكيكه في عام 2005 بسبب الأضرار التي لحقت به في الحادث، حيث تضررت جميع عرباته الأربع بشكل لا يمكن إصلاحه.

هذه هي النتائج الرسمية لتحقيق وزارة النقل في ولاية نيو ساوث ويلز في الحادث. وقد صدر تقرير عن الحادث، أشرف عليه المفوض بيتر ماكينيرني ، في يناير 2004. [ 4 ]

أسباب منهجية ومشاكل تقنية تم تجاهلها

أُفيد بأن جهاز G7 قد تم الإبلاغ عنه بسبب مشاكل فنية "ربما ست مرات" [ 5 ] ، واكتسب سمعة سيئة بين قسم العمليات الميكانيكية، حيث اعتبروا هذه المشاكل "طبيعية" بالنسبة للجهاز المعني. خلال الأشهر الستة التي سبقت الحادث، تم تقديم ثلاثة بلاغات عن مشاكل فنية.

خلص التحقيق إلى وجود عدد من العيوب في مقبض الأمان (الذي لم يكن متورطًا في الحادث) والمتعلقة بدواسة الأمان:

  • يبدو أن وزن السائق فاقد الوعي والبدين بعد إصابته بنوبة قلبية كان كافياً لتعطيل دواسة الوقود، حيث كانت أرجل 44% من سائقي قطارات سيدني ذات كتلة كافية . [ 7 ] [ 8 ]
  • لم يكن تصميم دواسة الأمان يعمل كما هو مُصمم له مع السائقين الذين يزيد وزنهم عن حد معين. [ 7 ] [ 8 ] [ 6 ]
  • تشير العلامات القريبة من دواسة الأمان إلى أن بعض السائقين كانوا يثبتون علم إشارة أحمر بحجم مناسب لتعطيل دواسة الأمان، وذلك لمنع تشنج أرجلهم في حيز القدمين غير المريح، ولإتاحة حرية الحركة داخل المقصورة. [ 7 ] [ 8 ] [ 6 ]

شملت بعض المشاكل التقنية التي تم الإبلاغ عنها في قطارات تانغارا بشكل عام، تعطل المكابح ومشاكل ارتفاع مفاجئ في الطاقة. بعد الحادث، ألقى البعض باللوم على هذه المشاكل باعتبارها سبب الحادث. ذكر العديد من الناجين من الحادث تسارعًا كبيرًا قبل وقوعه. علاوة على ذلك، كان من المفهوم أنه لا ينبغي استخدام مكابح الطوارئ إلا نادرًا لأن القطار كان يتسارع ما بين 5 و10 كيلومترات في الساعة (3.1 و6.2 ميل في الساعة) قبل أن تعمل المكابح. لوحظ أن قطار G7 كان القطار الوحيد في أسطول تانغارا الذي يستخدم محركات حثية ثلاثية الطور، وأن هذه المحركات لا يمكنها أن "تفقد سرعتها". بالإضافة إلى ذلك، تم فحص واختبار غالبية مكونات نظام الكبح والجر بدقة من قبل خبراء من أستراليا وخارجها، وتبين أنها تعمل بشكل طبيعي. كما تم فحص المكونات المتضررة في الحادث، وتبين أيضًا أنها لا تعاني من أي أضرار سابقة يمكن أن تتسبب في مثل هذا الحادث.  

كما ألقت النتائج الرسمية للتحقيق في الحادث باللوم على "ضعف ثقافة السلامة ". وقد وُجهت انتقادات لطريقة تعامل شركة "سيتي ريل" مع قضايا السلامة، مما أدى إلى ما وصفته وزارة النقل في ولاية نيو ساوث ويلز بـ"نهج رد الفعل في إدارة المخاطر".

خلال التحقيق، قال بول ويب، مستشار الملكة ، ممثلاً حارس القطار، إن الحارس كان في غفوة قصيرة وقت السؤال، لمدة تصل إلى 30 ثانية، مما كان سيحرمه من فرصة إيقاف القطار. وأشار ويب أيضاً إلى وجود اعتقاد سائد بأن السائق هو المسؤول الوحيد عن القطار، وأن السرعة الزائدة ليست مبرراً مقبولاً لإبطاء سرعة القطار أو إيقافه، وهو ما كان سيُسهم في وقوع الحادث.

قبل هذا الحادث، لم يكن التدريب ولا الإجراءات يُلزمان الحارس بالتحكم في سرعة القطار باستخدام صمام فرامل الطوارئ الخلفي. وبغض النظر عن اعتبار السائق هو المشغل الوحيد للقطار، فإن صمام فرامل الطوارئ الخلفي لا يوفر نفس مستوى التحكم في الفرامل التلقائية الذي يوفره صمام الفرامل العادي. وكان الرأي السائد بين أطقم القطارات هو أن الضغط المفاجئ على الفرامل من الخلف قد يتسبب في انفصال القطار (وهو أمر غير ممكن في الواقع، لأن الصمام لا يُفعّل الفرامل على العربة الخلفية فقط، بل على طول القطار بالكامل)، وكان هناك بعض الأدلة من حوادث سابقة تُؤيد هذا الرأي، إلا أن هذه الحوادث لم تكن تتعلق بتصميم القطارات الحديثة متعددة الوحدات، والتي يُعد قطار تانغارا مثالاً عليها.

منذ هذا الحادث، تؤكد إجراءات التدريب والتشغيل الخاصة بشركة CityRail الآن على مسؤولية الحارس في مراقبة سرعة القطار، وإذا لزم الأمر، فتح صنبور أنبوب فرامل الطوارئ لإيقاف القطار.

التغييرات التي تم تنفيذها

جميع قطارات سيدني والقطارات بين المدن مزودة الآن بميزة أمان إضافية، تم تركيبها بعد الحادث. فبالإضافة إلى مقبض الأمان ودواسة القدم، زُودت القطارات بنظام "اليقظة المرتبطة بالمهام" الذي يُعيد ضبط مؤقت في كل مرة يُفعّل فيها السائق بعض أدوات التحكم. في حال عدم تغيير أداة التحكم، يومض ضوء ثم يصدر صوت تنبيه، ويُطلب من السائق الضغط على زر اليقظة. إذا لم يستخدم سائق القطار أدوات التحكم ولم يستجب لإنذار اليقظة، يتم تفعيل نظام اليقظة ويُفعّل فرامل الطوارئ. كما زُودت جميع القطارات بأجهزة تسجيل بيانات لتسجيل تصرفات السائق والحارس أثناء تشغيل القطار، بالإضافة إلى سرعة القطار. كان هذا النظام مُركباً في قطار G7، ولكنه كان في المراحل الأولى من طرحه في الخدمة، وبالتالي لم يكن قد تم تشغيله وقت وقوع الحادث.

واجه عمال الإنقاذ الذين حضروا إلى موقع الحادث صعوبة في الوصول إلى الركاب المحاصرين في القطار لعدم حيازتهم المفاتيح اللازمة لفتح أبواب الطوارئ. وقد تم تعديل جميع آليات مخارج الطوارئ لتتيح استخدامها دون الحاجة إلى مفتاح. وقد قامت شركة السكك الحديدية بتركيب آليات داخلية لفتح أبواب الطوارئ في جميع القطارات الجديدة. ومع ذلك، تمكن العديد من الركاب من الخروج بأنفسهم بعد أن انشطر القطار إلى ثلاثة أجزاء أثناء الحادث.

قامت شركة CityRail/RailCorp بتضمين أجهزة فتح أبواب الطوارئ داخل قطارات Waratah الجديدة نتيجة للتحقيقات التي أجريت حول هذه الكارثة، مما يُمكّن الركاب من فتح الأبواب بأنفسهم في حالة الطوارئ، عندما يكون الطاقم عاجزًا والقطار متوقفًا. [ 9 ]

طُورت تعديلات عام 2004 على التقييمات الطبية لعمال السكك الحديدية استجابةً للحادث. 5 تحت إشراف الهيئة الوطنية للنقل ، تُعد التقييمات القلبية إلزامية للحصول على الشهادة وإعادة الاعتماد، مع قائمة مراجعة إلزامية محددة كجزء من المعيار الوطني، وذلك حرصًا على ضمان السلامة العامة، وهو الغرض المقصود من التقييمات الصحية، بينما لم تكن التقييمات الصحية سابقًا تركز على المخاطر المهنية، بل على الجوانب السريرية. 5 ، 50 [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]

انظر أيضاً

مراجع

  1. ↑ هيئة الإذاعة الأسترالية ، "لا يزال الركاب محاصرين في حطام قطار سيدني" . هيئة الإذاعة الأسترالية . مؤرشف من الأصل في 13 يناير 2009. تم الاطلاع عليه في 26 ديسمبر 2012 .
  2. ↑ «مقتل سبعة أشخاص في حادث قطار» . هيئة الإذاعة الأسترالية، أخبار على الإنترنت . 31 يناير 2003. مؤرشف من الأصل في 13 يناير 2009. تم الاطلاع عليه في 26 ديسمبر 2012 .
  3. ١ ٢ "أفادت لجنة التحقيق أن ثقافة النعاس الجزئي وحراسة القطار حالت دون إبطاء قطار ووترفول" . صحيفة سيدني مورنينغ هيرالد . ٣٠ أغسطس ٢٠٠٣. مؤرشف من الأصل في ٨ أبريل ٢٠١٦. تم الاطلاع عليه في ٢ مايو ٢٠١٦ .
  4. ↑ «اللجنة الخاصة للتحقيق في حادثة سكة حديد ووترفول؛ التقرير النهائي، المجلد الأول؛ يناير 2005؛ بقلم المحامي بيتر ألويسيوس ماكينيرني» (ملف PDF) . مؤرشف من النسخة الأصلية (ملف PDF) بتاريخ 26 يونيو 2008. تم الاطلاع عليه بتاريخ 26 ديسمبر 2012 .
  5. ↑ «سائق قطار الشلال لديه تاريخ من المشاكل» . صحيفة سيدني مورنينغ هيرالد . 9 أبريل 2003. مؤرشف من الأصل في 4 أغسطس 2016. تم الاطلاع عليه في 2 مايو 2016 .
  6. 1 2 3 سكوير، ماثيو؛ بانيكر، سوريش (12 سبتمبر 2010). العوامل البشرية، والواجهات، وتصميم عربات السكك الحديدية . المؤتمر: مؤتمر هندسة السكك الحديدية (CORE).
  7. ١ ٢ ٣ "تقرير التحقيق النهائي في سلامة السكك الحديدية في ووترفول، ٣١ يناير ٢٠٠٣" (ملف PDF) . وزارة النقل في نيو ساوث ويلز. ٣١ يناير ٢٠٠٣. الصفحات ٣٥، ٦١. مؤرشف (ملف PDF) من الأصل في ٢٠ يوليو ٢٠١٩. تم الاطلاع عليه في ٢٠ يوليو ٢٠١٩ . 
  8. 1 2 3 ماكنتوش، أندرو؛ إدكينز، غراهام (21 نوفمبر 2005). حادث قطار ووترفول - الدور الحاسم للعوامل البشرية . المؤتمر الأوروبي الثاني للعوامل البشرية في السكك الحديدية. كلية علوم السلامة، جامعة نيو ساوث ويلز.
  9. ↑ "السلامة والأمن" . قطار وارتاه . سيتي ريل. مؤرشف من الأصل في 7 يوليو 2011. تم الاطلاع عليه في 4 يوليو 2011 .
  10. ↑ الهيئة الوطنية للنقل (2017). "المعيار الوطني لتقييم الحالة الصحية للعاملين في مجال سلامة السكك الحديدية" (ملف PDF) . الهيئة الوطنية للنقل. مؤرشف (ملف PDF) من الأصل بتاريخ 17 أكتوبر 2022. تم الاطلاع عليه بتاريخ 7 نوفمبر 2022 .
  11. ↑ «مشروع قانون لجنة النقل الوطنية لعام 2003» . برلمان أستراليا. 2003. مؤرشف من الأصل في 20 يوليو 2019. تم الاطلاع عليه في 20 يوليو 2019 .
  12. ↑ "المعيار الوطني لتقييم الحالة الصحية للعاملين في مجال سلامة السكك الحديدية، إصدار 2017" (ملف PDF) . الهيئة الوطنية للنقل. 2017. مؤرشف (ملف PDF) من الأصل بتاريخ 14 مارس 2019. تم الاطلاع عليه بتاريخ 20 يوليو 2019 .