العلاج بالحركة المقيدة

العلاج الحركي المقيد ( CI أو CIT أو CIMT ) هو شكل من أشكال العلاج التأهيلي الذي يُحسّن وظائف الطرف العلوي لدى مرضى السكتة الدماغية وغيرهم من مرضى إصابات الجهاز العصبي المركزي، وذلك عن طريق زيادة استخدام الطرف العلوي المصاب . ^{[ 1 ]} ونظرًا لطول مدة العلاج، فقد وُجد أن هذا العلاج غالبًا ما يكون غير عملي عند محاولة تطبيقه في الحالات السريرية، وقد أبلغ كل من المرضى والأطباء المعالجين عن ضعف الالتزام به ومخاوف تتعلق بسلامة المرضى . ^{[ 2 ] [ 3 ]} وفي الولايات المتحدة، حالت مدة العلاج الطويلة دون إمكانية تغطية تكاليفه في معظم البيئات السريرية.

ومع ذلك، فقد حققت بروتوكولات CIT الموزعة أو "المعدلة" فعالية مماثلة لبروتوكول CIMT، ^{[ 4 ]} وتمت إدارتها في البيئات السريرية للمرضى الخارجيين، وحققت معدلات نجاح عالية على الصعيد الدولي.

يركز العلاج بتقييد الحركة المكثف (CIMT) على الجمع بين تقييد الطرف السليم والاستخدام المكثف للطرف المصاب. تشمل أنواع التقييد: حمالة أو ضمادة مثلثة ، وجبيرة، ^{[ 5 ]} حمالة مع جبيرة لليد أثناء الراحة، وقفاز نصفي، وقفاز كامل. ^{[ 6 ]} يعتمد تحديد نوع التقييد المستخدم في العلاج على مستوى الأمان المطلوب مقابل شدة العلاج. بعض أنواع التقييد تمنع المريض من استخدام يده ومعصمه، مع السماح باستخدام الطرف العلوي السليم للحماية عن طريق مد الذراع في حالة فقدان التوازن أو السقوط. ^{[ 7 ]} ومع ذلك، فإن أنواع التقييد التي تسمح ببعض استخدام الطرف السليم ستؤدي إلى ممارسة أقل كثافة لأن الذراع السليمة لا تزال قابلة للاستخدام لإنجاز المهام. ^{[ ٨ ]} يتضمن التقييد عادةً وضع قفاز على اليد السليمة أو حمالة أو جبيرة على الذراع السليمة، مما يجبر على استخدام الطرف المصاب بهدف تعزيز الحركات الهادفة عند أداء المهام الوظيفية. يُطلق على استخدام الطرف المصاب اسم التشكيل. ^{[ ٩ ]}

تقليديًا، يتضمن العلاج بتقييد الحركة القسري (CIMT) تثبيت الذراع السليمة لدى مرضى السكتة الدماغية المصحوبة بشلل نصفي أو الشلل الدماغي النصفي (HCP) لمدة 90% من ساعات اليقظة، مع إشراك الطرف المصاب في مجموعة من الأنشطة اليومية ^{[ 9 ] [ 10 ]} . ومع ذلك، ونظرًا للمخاوف المتعلقة بالالتزام (بين المرضى والأطباء على حد سواء)، والتغطية التأمينية، وسلامة المريض، فقد تباينت الدراسات فيما يتعلق بساعات التقييد اليومية ومدة العلاج. وبشكل أكثر تحديدًا، يتضمن العلاج بتقييد الحركة القسري (CIMT) قيام الشخص بأداء مهام منظمة تحت إشراف مباشر باستخدام الطرف المصاب لمدة 6 ساعات يوميًا لمدة 10 أيام على مدار 14 يومًا، بالإضافة إلى ارتداء القفاز أو الحمالة المقيدة لمدة 90% من ساعات اليقظة. ^{[ 11 ]}

كبديل، وُجد أن بروتوكولات العلاج الحركي المعدلة باستخدام تقييد الحركة فعالة بنفس قدر بروتوكولات العلاج التقليدية. ^{[ 4 ] [ 12 ]} يُعدّ الشكل الأكثر شيوعًا واستخدامًا والأدلة العلمية للعلاج المعدل باستخدام تقييد الحركة، والذي أثبت فعاليته في تحسين التحكم الحركي، هو الذي يتطلب من المرضى حضور جلسات علاجية موجهة نحو تحقيق هدف محدد، مدتها نصف ساعة يوميًا، 3 أيام في الأسبوع، على مدار 10 أسابيع. في الوقت نفسه، يرتدي المرضى قفازًا على الطرف الأقل تأثرًا لمدة 5 ساعات يوميًا خلال نفس الفترة. ^{[ 4 ]} إضافةً إلى توفير مزيد من التدريب على الطرف المصاب مقارنةً بالعلاج التقليدي باستخدام تقييد الحركة على مدار 10 أسابيع، فإن هذا النظام العلاجي يتوافق بشكل أكبر مع أنظمة العلاج الخارجي في جميع أنحاء العالم، وهو أقل تكلفة، وقد ثبتت فعاليته بشكل مماثل لجدول العلاج المكثف باستخدام تقييد الحركة.

يقول المختصون إن الناجين من السكتة الدماغية الذين عانوا من إعاقة لسنوات عديدة استعادوا القدرة على استخدام أطرافهم باستخدام العلاج بتقييد الحركة القسري (CIMT). ومع ذلك، فقد ثبت أن تلقي العلاج بتقييد الحركة القسري مبكرًا (من 3 إلى 9 أشهر بعد السكتة الدماغية) يُحقق مكاسب وظيفية أكبر من تلقي العلاج المتأخر (من 15 إلى 21 شهرًا بعد السكتة الدماغية)، ^{[ 13 ]} دون أي فوائد مرتبطة بإعطائه في المرحلة الحادة (أقل من 3 أشهر بعد السكتة الدماغية). ومع ذلك، فقد أظهرت بروتوكولات العلاج بتقييد الحركة القسري المعدلة تأثيرات علاجية أكبر عند إعطائها في المرحلة الحادة. ^{[ 14 ]}

طُوِّرَ العلاج بالحركة القسرية المُحفَّزة (CIMT) على يد إدوارد تاوب من جامعة ألاباما في برمنغهام . يرى تاوب أن المريض، بعد إصابته بسكتة دماغية، يتوقف عن استخدام الطرف المصاب بسبب شعوره بالإحباط نتيجة صعوبة استخدامه. ^{[ 8 ]} ونتيجةً لذلك، تبدأ عملية يُطلق عليها تاوب اسم " عدم الاستخدام المُكتسب "، مما يُفاقم التدهور. يُعدّ عدم الاستخدام المُكتسب نوعًا من التغذية الراجعة السلبية. إذ يعجز الأفراد عن تحريك الطرف المصاب، أو تكون حركاتهم غير فعّالة وغير متناسقة، فيحدث كبت للحركة كرد فعل على ذلك. ويسعى العلاج بالحركة القسرية المُحفَّزة (CIMT) إلى عكس هذه العملية. وقد ذكرت الجمعية الأمريكية للسكتة الدماغية أن علاج تاوب "في طليعة ثورة" فيما يُعتبر ممكنًا من حيث تعافي الناجين من السكتة الدماغية. ^{[ 1 ]}

نتيجةً لممارسة المريض تمارين متكررة بالطرف المصاب، ينمو الدماغ مسارات عصبية جديدة . يُشار إلى هذا التغيير في الدماغ باسم إعادة تنظيم القشرة الدماغية أو اللدونة العصبية . أظهرت دراسة أجراها ديلوكا وآخرون أن استخدام التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة (TMS) أدى إلى مضاعفة حجم القشرة القابلة للاستثارة في القشرة الدماغية المصابة لدى المرضى البالغين المصابين بالشلل الدماغي بعد 12 يومًا من العلاج. ^{[ 9 ]} مؤخرًا، أدت الفوائد المحتملة لإعادة تنظيم القشرة الدماغية إلى إجراء دراسات حول العلاج بتقييد الحركة القسري (CIMT) على الأطفال، نظرًا لأن اللدونة العصبية تكون أكبر لدى الأطفال منها لدى البالغين. ^{[ 15 ]} يتزايد الاهتمام بشكل خاص بالعلاج بتقييد الحركة القسري للأطفال المصابين بالشلل الدماغي حيث تتأثر إحدى الذراعين أكثر من الأخرى. ^{[ 16 ]}

ومع ذلك، كما هو الحال مع البالغين، فإن إمكانية تطبيق العلاج المكثف لعضلات الساق في نماذج الأطفال منخفضة باستثناء العيادات المتخصصة والربحية، وذلك بسبب معاييره المكثفة، وقد لوحظ أن الالتزام به منخفض بشكل خاص لدى معظم الأطفال الذين يعيشون في المجتمع. ^{[ 17 ]}

قد يكون كل من العلاج بتقييد الحركة القسري (CIMT) والعلاج بتقييد الحركة القسري المعدل (medited CIMT) مناسبًا لما يصل إلى 20-25% من مرضى السكتة الدماغية ، ^{[ 18 ]} ويبدو أن مقدار التحسن الناتج عن أي من النظامين يتضاءل مع انخفاض القدرة الحركية الأولية للمريض. ^{[ 11 ] [ 19 ]} وقد ثبت أن كلًا من العلاج بتقييد الحركة القسري (CIMT) والعلاج بتقييد الحركة القسري المعدل (medited CI) وسيلة فعالة لإعادة تأهيل مرضى السكتة الدماغية بغض النظر عن مستوى القدرة الحركية الأولية، أو مدة المرض ، أو مقدار العلاج السابق، أو جانب الشلل النصفي ، أو موقع الاحتشاء . ^{[ 20 ] [ 21 ] [ 22 ]} يشير هذا إلى أن اللدونة العصبية قد تعمل بغض النظر عن المسارات في الشبكة الحركية المتضررة. ^{[ 21 ]} ومع ذلك، ونظرًا لطول مدة هذا العلاج، فإن المرضى الذين يعانون من شلل شديد في الأطراف العلوية نتيجة لحالتهم لا يكونون عادةً مؤهلين للتدريب على الأطراف العلوية بتقييد الحركة. ^{[ 20 ] [ 22 ] [ 23 ] [ 24 ]} يُعدّ عدم القدرة على مدّ الرسغ والأصابع في اليد المصابة معيارًا ثابتًا للاستبعاد من العلاج بتقييد الحركة القسرية (CIMT) والعلاج بتقييد الحركة المعدل (CD). ^{[ 20 ] [ 22 ] [ 23 ] [ 24 ]} وكما ذُكر سابقًا، فإن هذا المعيار عادةً ما يحدّ من عدد المرضى المؤهلين لهذه المجموعة من العلاجات إلى 20-25% من إجمالي مرضى السكتة الدماغية. ^{[ 18 ]}

يُعدّ علاج الحبسة الكلامية المُقيدة (CIAT) تعديلًا لعلاج الحبسة الكلامية المُقيدة (CIMT) للأشخاص المصابين بالحبسة الكلامية. يُمكن استخدامه مع المرضى الذين يُعانون من الحبسة الكلامية التعبيرية أو الاستقبالية . وكما هو الحال في علاج CIMT، يكون العلاج مكثفًا ويستمر عادةً على مدى عشرة أيام، لعدة ساعات يوميًا. في علاج CIAT، يجب على المريض استخدام التواصل اللفظي فقط دون إيماءات أو إشارات. تُفرض قيود على استخدام الإيماءات بهدف تحسين التواصل اللفظي. ومثل علاج CIMT أيضًا، تبيّن أن علاج CIAT غير عملي في معظم البيئات السريرية نظرًا لمعاييره، ويجري حاليًا البحث في بروتوكولات موزعة. ^{[ 25 ]}

أثبتت كل من العلاج الحركي المقيد (CIMT) والعلاج الحركي المقيد المعدل، بالإضافة إلى التدريب الرياضي المكثف والمتنوع، فعاليتهما في الحد من التشنج وتحسين وظائف الطرف العلوي المصاب بالشلل النصفي لدى مرضى السكتة الدماغية المزمنة . ^{[ 26 ] [ 27 ] [ 28 ]}

لقد ثبت أن تأثيرات العلاج الحركي المقيد ونسخه المعدلة تحسن الحركات التي لا تبقى مستقرة لأشهر بعد انتهاء العلاج فحسب، بل تترجم بشكل جيد إلى تحسينات في أداء المهام الوظيفية اليومية. ^{[ 29 ]}

كما ذُكر سابقًا، لم يُعتمد الشكل "التقليدي" للعلاج الحركي المقيد (CIMT) كجزء من الممارسة القياسية لإعادة تأهيل الطرف العلوي المصاب بشلل نصفي . ^{[ 30 ]} ومن أبرز المخاوف التي أُثيرت بشأن التغطية التأمينية، وشدة العلاج، ومدى التزام كل من المريض والطبيب به، ^{[ 2 ] [ 3 ]} لا سيما في ضوء وجود أشكال بديلة أقل شدة وفعالية. ^{[ 4 ]} كما أُثيرت مخاوف بشأن إمكانية تعميم نتائج الأبحاث، إذ استبعدت معايير اختيار المشاركين في أبحاث العلاج الحركي المقيد المرضى الذين يعانون من سكتة دماغية متوسطة أو شديدة، بسبب مشاكل التوازن، والقصور الإدراكي الحاد، وفقدان القدرة على الكلام ، مما قد يُقلل من فهم تعليمات السلامة ويُعيق قدرة المريض على التعبير عن الصعوبات. ^{[ 31 ]}

تُعدّ تكلفة الموارد اللازمة لتطبيق بروتوكول علاج CIMT مرتفعة. وتنشأ هذه التكاليف نتيجةً لكثافة العلاج المطلوب، حيث يتلقى المشاركون عادةً ما يصل إلى 6 ساعات من العلاج الفردي، 5 أيام على الأقل أسبوعيًا لمدة أسبوعين. ^{[ 31 ]} وقد يكون علاج CIMT باهظ التكلفة بالنسبة للمرضى الذين يدفعون من جيوبهم الخاصة، أو بالنسبة لأنظمة الرعاية الصحية الممولة من القطاع العام التي تسعى إلى توفير هذا البرنامج لجميع الناجين المؤهلين من السكتة الدماغية. ^{[ 30 ]}

ساهمت مخاوف المعالجين المتعلقة بقضايا السلامة المرتبطة باستخدام القيود، ونقص المرافق، وتكلفة تقديم جلسات العلاج الفردية، وتكاليف الفرصة البديلة المرتبطة بعدم قدرة المعالج على رؤية وعلاج مرضى آخرين خلال ذلك الوقت، في مقاومة تبني بروتوكول العلاج بتقييد الحركة القسرية. ^{[ 30 ] [ 31 ]}

تُعدّ قدرة المريض على تحمّل شدة جلسات العلاج ومدتها عاملاً مُقيّداً لاعتماد البروتوكول. وقد عبّر مرضى السكتة الدماغية في كثير من الأحيان عن طول فترة ارتداء الجهاز المُقيّد وساعات العلاج الطويلة كأسباب لعدم رغبتهم في المشاركة. ^{[ 31 ]}

على الرغم من أن بروتوكول العلاج بتقييد الحركة القسري (CIMT) يُحسّن وظائف الأطراف لدى الفئة المستهدفة، إلا أنه من غير المعروف ما إذا كان الجمع بين التقييد والعلاج ضروريًا لتحقيق النتائج المرجوة، أو ما إذا كانت الفائدة ناتجة عن التعرض لأنشطة عالية الكثافة ومحددة المهام تركز على استخدام الطرف الأكثر تضررًا. ^{[ 30 ] [ 31 ]} إضافةً إلى ذلك، يبدو أن العلاج فعال فقط لدى الناجين من السكتة الدماغية الذين لديهم بعض الحركة الأولية في معصميهم وأصابعهم؛ أي ما يقارب 25% من إجمالي الناجين من السكتة الدماغية.

• اللدونة العصبية
• قرود سيلفر سبرينغ