استئصال الغشاء المخاطي بالمنظار

استئصال الغشاء المخاطي بالمنظار هو تقنية تُستخدم لإزالة الآفات السرطانية أو غيرها من الآفات غير الطبيعية الموجودة في الجهاز الهضمي . وهي إحدى طرق إجراء استئصال الغشاء المخاطي مع حقن محلول ملحي تحت المخاطية، وقد نُشرت لأول مرة عام 1973 بواسطة ديهل (Deyhle, P. et al.: A Method for Endoscopic Electroresection of Sessile Colonic Polyps. Endoscopy 5. 38 - 40, 1973).

يُوصى باستئصال الغشاء المخاطي بالمنظار لعلاج سرطانات المريء المبكرة (أي تلك السطحية والمقتصرة على الغشاء المخاطي فقط)، وقد ثبت أنه علاج أقل توغلاً وأكثر أمانًا وفعالية لسرطان الخلايا الحرشفية المبكر . ^{[ 1 ]} كما ثبتت فعاليته وأمانه في علاج سرطان الغدد المبكر الذي ينشأ في مريء باريت . ويُعدّ مآل المرض بعد العلاج بهذه الطريقة مماثلاً للاستئصال الجراحي . ويمكن تجربة هذه التقنية مع المرضى الذين لا توجد لديهم أدلة على وجود نقائل عقدية أو نقائل بعيدة ، أو الذين يعانون من أورام متمايزة مرتفعة قليلاً ويقل  قطرها عن 2 سم، أو في الأورام المتمايزة المتقرحة ويقل  قطرها عن 1 سم. وتشمل أكثر طرق استئصال الغشاء المخاطي بالمنظار شيوعًا: الخزعة الشريطية، واستئصال السليلة باستخدام حلقة مزدوجة ، والاستئصال مع استخدام محلول ملحي عالي التركيز والإبينفرين ، والاستئصال باستخدام غطاء.

تُجرى خزعة الشريط لاستئصال الغشاء المخاطي بالمنظار لسرطان المريء باستخدام منظار ذي قناتين مزود بملقط قابض وحلقة استئصال. بعد تحديد حدود الآفة باستخدام جهاز كي كهربائي، يُحقن محلول ملحي في الطبقة تحت المخاطية أسفل الآفة لفصلها عن الطبقة العضلية ودفعها للبروز. يُمرر الملقط القابض عبر حلقة حلقة الاستئصال. يُمسك الغشاء المخاطي المحيط بالآفة، ويُرفع، ويُخنق، ثم يُستأصل بالكي الكهربائي. يُشار إلى طريقة استئصال السليلة بالمنظار باستخدام حلقة الاستئصال المزدوجة للآفات البارزة. باستخدام منظار ذي قناتين، تُمسك الآفة وتُرفع بواسطة حلقة الاستئصال الأولى، وتُخنق بواسطة حلقة الاستئصال الثانية لاستئصالها بالكامل.

يُجرى استئصال تنظيري مع حقن محلول ملحي مركز وإبينفرين باستخدام منظار ذي قناتين. تُحدد حدود الآفة باستخدام جهاز تخثير. يُحقن محلول ملحي مركز للغاية وإبينفرين (15-20 مل) في الطبقة تحت المخاطية لتوسيع المنطقة التي تحتوي على الآفة وتوضيح العلامات. يُستأصل الغشاء المخاطي خارج الحدود المحددة باستخدام مشرط عالي التردد حتى عمق الطبقة تحت المخاطية. يُرفع الغشاء المخاطي المستأصل ويُمسك بملقط، ثم تُحاصر الآفة وتُخنق بحلقة، ثم تُستأصل بالكي الكهربائي.

تعتمد طريقة أخرى لاستئصال الغشاء المخاطي بالمنظار على استخدام غطاء شفاف وحلقة استئصال داخله. بعد إدخال الغطاء، يُوضع على الآفة، ثم يُسحب الغشاء المخاطي المُحتوي على الآفة إلى داخل الغطاء عن طريق الشفط. تُحاصر الحلقة الغشاء المخاطي وتُخنقه، ثم يُستأصل نهائيًا بالكي الكهربائي. تُعرف هذه الطريقة بتقنية "الربط والحلقة" أو "الشفط والقطع". تُستخرج العينة المُستأصلة وتُرسل للفحص المجهري لتحديد عمق غزو الورم، وهامش الاستئصال ، واحتمالية إصابة الأوعية الدموية. يلتئم "القرحة" الناتجة في غضون ثلاثة أسابيع.

يمكن استخدام استئصال الغشاء المخاطي بالمنظار إما لتقليل حجم الآفات السليلة الشكلية أو الخبيثة في مريء باريت، وهي الآفة السابقة المعروفة لسرطان غدي المريء، أو لعلاجها تمامًا. في تقرير أولي من ألمانيا، أُجريت هذه العملية كعلاج أولي أو علاج مساعد بعد العلاج الضوئي الديناميكي لسرطانات غدية مبكرة في مريء باريت. استُخدمت تقنية "الشفط والقطع" (مع أو بدون حقن محلول ملحي مسبق)، بالإضافة إلى تقنية "الربط والقطع". على الرغم من استئصال جميع الأورام بسهولة، فقد عانى 12.5% ​​منها من نزيف (تمت السيطرة عليه بنجاح عن طريق العلاج بالمنظار). تم استئصال 81% من الآفات بشكل كامل. كما عُولجت الآفات المتبقية بتقنيات تنظيرية أخرى.

تشمل المضاعفات الرئيسية لاستئصال الغشاء المخاطي بالمنظار النزيف بعد العملية ، والانثقاب، وتضيّق المريء. أثناء العملية، يُمكن حقن الإبينفرين المخفف بنسبة 1:100,000 في جدار المريء العضلي، بالإضافة إلى التخثير عالي التردد أو استخدام المشابك، لإيقاف النزيف . من المهم إعطاء أدوية مُخفّضة للحموضة لمنع النزيف بعد العملية. يُمكن منع الانثقاب بحقن كمية كافية من المحلول الملحي لرفع الغشاء المخاطي المُحتوي على الآفة. تُعدّ علامة "عدم الرفع" والشكوى من الألم عند اختناق الآفة بالحلقة من موانع إجراء العملية. عند اكتشاف الانثقاب فورًا بعد العملية، يجب إغلاقه بالمشابك. ينبغي النظر في إجراء جراحة في حالات فشل الإغلاق بالمنظار. يتراوح معدل حدوث المضاعفات بين 0 و50%، ويتراوح معدل تكرار سرطان الخلايا الحرشفية في المريء بين 0 و8%.

يُعدّ استئصال الغشاء المخاطي بالمنظار واستئصال الطبقة تحت المخاطية من الطرق الفعّالة للغاية لاستئصال سلائل القولون والمستقيم الكبيرة غير الخبيثة، وسرطانات القولون والمستقيم الغازية السطحية (المرحلة T1a). شملت أكبر دراسة أجراها الاتحاد الأسترالي حول استئصال الغشاء المخاطي بالمنظار 1000 حالة ومتابعة طويلة الأمد. ^{[ 2 ]} بعد استبعاد 79 آفة غير قابلة للاستئصال، عُولجت الحالات المتبقية باستئصال الغشاء المخاطي بالمنظار. وبشكل عام، كان 98.1% من المرضى خالين من المرض في نهاية جولتين من المتابعة (عادةً بعد 6 و18 شهرًا). وقد ثبت أن استئصال الغشاء المخاطي بالمنظار أقل تكلفة وأكثر أمانًا مقارنةً بالاستئصال الجراحي لسلائل الأمعاء الكبيرة غير الغازية. ^{[ 3 ]} يتطلب استئصال الغشاء المخاطي بالمنظار تدريبًا للوصول إلى مستوى الكفاءة. وأفاد فريق مايو كلينك فلوريدا أن هناك حاجة إلى 100 إجراء على الأقل للوصول إلى مستوى الكفاءة. ^{[ 4 ]} تقدم العديد من المراكز في الولايات المتحدة الآن استئصال الغشاء المخاطي بالمنظار عالي الجودة وعالي الحجم للقولون والمستقيم. ^{[ 5 ]}

• وانغ كيه كيه، براساد جي، تيان جيه (سبتمبر 2010). "استئصال الغشاء المخاطي بالمنظار وتشريح تحت المخاطية بالمنظار في سرطانات المريء والمعدة" . الرأي الحالي في أمراض الجهاز الهضمي . 26 (5): 453-458 . doi : 10.1097/MOG.0b013e32833e4712 . PMC 3215503. PMID 20703112 .  

• رويز-توفار ج، خيمينيز-ميرامون ج، فالي أ، ليمونيس م (يوليو 2010). "الاستئصال بالمنظار كعلاج فريد لسرطان القولون والمستقيم في مراحله المبكرة" . مجلة أمراض الجهاز الهضمي الإسبانية . 102 (7): 435-441 . doi : 10.4321/s1130-01082010000700006 . PMID 20617864 .