نظام الدفع المستقبلي

أنشأت تعديلات الضمان الاجتماعي لعام 1983 نظام الدفع الاستباقي للمرضى الداخليين (IPPS). ^{[ 1 ]} يدفع نظام الدفع الاستباقي للمرضى الداخليين التابع لبرنامج الرعاية الطبية (Medicare) في المقام الأول معدلاً محدداً مسبقاً يهدف إلى تغطية تكاليف التشغيل والتكاليف الرأسمالية لتوفير إقامة للمرضى الداخليين في المستشفيات في حالات الرعاية الحادة . ^{[ 2 ]}

بموجب نظام الدفع للمرضى الداخليين (IPPS)، تُصدر المستشفيات فواتيرها إلى برنامج الرعاية الطبية (Medicare) مقابل الخدمات المُحددة برموز التصنيف الدولي للأمراض - الإصدار العاشر - التعديل السريري ( ICD -10-CM) والتصنيف الدولي للأمراض - الإصدار العاشر - نظام الترميز الإجرائي (ICD-10-PCS ) . ^{[ 3 ]} وبالنسبة لكل إقامة في المستشفى، يتم تعديل معدلات التشغيل ورأس المال للمستشفى، المُعدلة جغرافيًا، وفقًا لتنوع الحالات ، بما يعكس حالة المريض والتكلفة المتوقعة. ^{[ 2 ]} ولتحديد هذا التعديل على مستوى الإقامة، يُصنف برنامج الرعاية الطبية (Medicare) كل إقامة في المستشفى ضمن مجموعة تشخيصية مُرتبطة بشدة الحالة (MS-DRG)، والتي تستند إلى خصائص المريض، وتحديدًا حالته السريرية واستراتيجيات علاجه. وتُحدد الحالة السريرية بالتشخيص الرئيسي - المشكلة الأساسية التي تتطلب رعاية داخلية - وما يصل إلى 24 تشخيصًا ثانويًا تُشير إلى حالات أخرى كانت موجودة عند دخول المريض (الأمراض المصاحبة) أو ظهرت أثناء إقامته في المستشفى (المضاعفات). وتُحدد استراتيجية العلاج - جراحية أو طبية - بوجود أو عدم وجود ما يصل إلى 25 إجراءً تم إجراؤها أثناء الإقامة. ويُقدم برنامج الرعاية الطبية (Medicare) مدفوعات إضافية للإقامات ذات التكلفة الباهظة. تغطي مزايا الرعاية الصحية للمرضى الداخليين الحادة في برنامج Medicare المستفيدين لمدة 90 يومًا من الرعاية لكل حالة مرضية، مع احتياطي مدى الحياة لمدة 60 يومًا.

تتلقى المستشفيات التي تُدرّب الأطباء المقيمين مدفوعات محدودة من نظام الدفع للمرضى الداخليين (IPPS) للتعليم الطبي غير المباشر للخريجين (IME) لتعويض التكاليف غير المباشرة الإضافية لرعاية المرضى المرتبطة بتدريب الأطباء المقيمين. ^{[ 4 ] [ 2 ]} أما المستشفيات التي تعالج نسبة غير متناسبة (DSH) من بعض المرضى ذوي الدخل المنخفض، فتتلقى مدفوعات تشغيلية ورأسمالية إضافية تهدف إلى تعويض الآثار المالية لعلاج هؤلاء المرضى. إضافةً إلى ذلك، تتلقى كل مستشفى من مستشفيات DSH مدفوعات رعاية غير مُعوَّضة من صندوق مخصص يُشار إليه باسم "صندوق الرعاية غير المُعوَّضة"، ويُخصَّص لمستشفيات DSH بناءً على حصتها من تكاليف الرعاية غير المُعوَّضة المُبلَّغ عنها.

أنشأ قانون الميزانية المتوازنة لعام 1997 نظام الدفع الاستباقي للمرضى الخارجيين في المستشفيات (OPPS)، والذي كان يُعرف سابقًا بنظام الدفع الاستباقي لأقسام العيادات الخارجية في المستشفيات (OPD PPS أو HOPD PPS). ^{[ 5 ]} تهدف مدفوعات برنامج الرعاية الطبية (Medicare) بموجب نظام الدفع الاستباقي للمرضى الخارجيين في المستشفيات إلى تغطية حصة المنشأة من الخدمات المقدمة في أقسام العيادات الخارجية بالمستشفيات، بما في ذلك خدمات التمريض والمستلزمات الطبية والمعدات والغرف. ^{[ 6 ]}

بموجب نظام الدفع للمرضى الخارجيين (OPPS)، تُصدر المستشفيات فواتيرها لبرنامج الرعاية الطبية (Medicare) مقابل الخدمات المُحددة برموز نظام ترميز الإجراءات الطبية الشائعة (HCPCS). تُصنف مراكز خدمات الرعاية الطبية (CMS) مجموعات رموز الخدمات هذه إلى فئات دفع للمرضى الخارجيين (APCs) بناءً على التشابه السريري والتكلفة. ^{[ 6 ]} في إطار نظام الدفع للمرضى الخارجيين، يُدفع مبلغ واحد، يُسمى الدفع المُركب، مقابل مجموعات مُعينة من الخدمات التي كان من المُفترض دفعها بموجب فئات دفع منفصلة للمرضى الخارجيين عند تقديمها في نفس تاريخ الخدمة. تشمل فئات الدفع الشاملة للمرضى الخارجيين (C-APCs) عادةً حزم دفع أكبر من فئات الدفع المُركبة. الفكرة هي توفير دفعات واحدة لجميع زيارات المرضى الخارجيين من خلال دمج الخدمة الأساسية وجميع الخدمات الأخرى المُقدمة خلال نفس الزيارة - بما في ذلك الخدمات التي كان من المُفترض دفعها بشكل منفصل بموجب نظام الدفع للمرضى الخارجيين - في دفعة واحدة. بينما تُسدد مراكز خدمات الرعاية الطبية معظم مدفوعات نظام الدفع للمرضى الخارجيين على أساس كل خدمة، فإنها تدفع مقابل الإقامة الجزئية في المستشفى على أساس يومي.

كما أنشأ قانون الميزانية المتوازنة لعام 1997 نظام الدفع المسبق لمرافق التمريض الماهرة (SNF PPS) لدور رعاية المسنين . ^{[ 7 ]} ويحق للمستفيدين الذين يحتاجون إلى رعاية ماهرة قصيرة الأجل كمرضى داخليين بعد إقامة في المستشفى لمدة ثلاثة أيام على الأقل الحصول على الخدمات المشمولة في مرافق التمريض الماهرة (SNFs). ^{[ 8 ]}

يُغطي برنامج الدفع المسبق لمرافق الرعاية الصحية المتخصصة (SNF PPS) التابع لبرنامج الرعاية الطبية (Medicare) تكاليف التشغيل والتكاليف الرأسمالية لتوفير يوم واحد من الرعاية في هذه المرافق، بما في ذلك الرعاية التمريضية المتخصصة، وخدمات إعادة التأهيل، وغيرها من السلع والخدمات. ^{[ 8 ]} يُغطي برنامج الرعاية الطبية (Medicare) ما يصل إلى 100 يوم من الرعاية في مرافق الرعاية الصحية المتخصصة لكل حالة مرضية. ابتداءً من اليوم الحادي والعشرين من الإقامة في هذه المرافق، يكون المستفيد مسؤولاً عن دفع مبلغ مُشارك يوميًا.

بموجب نظام الدفع المسبق لمرافق الرعاية الصحية المتخصصة (SNF PPS)، يقدم مقدمو الخدمات تقييمات المرضى وفقًا لمجموعة البيانات الدنيا (MDS)، والتي تُجمع ضمن نموذج الدفع الموجه بالمريض (PDPM) لإنشاء رموز نظام الدفع الاستباقي للتأمين الصحي (HIPPS) التي تُدرج في مطالبات برنامج الرعاية الطبية (Medicare) ويتم التحقق منها من قبل مراكز خدمات الرعاية الطبية (CMS) لتحديد الدفع اليومي. تُحدد المدفوعات اليومية لمرافق الرعاية الصحية المتخصصة (SNF) من خلال جمع معدلات الدفع لستة مكونات رعاية مُعدلة جغرافيًا وفقًا للأجور ومزيج الحالات ، وهي: التمريض، والعلاج الطبيعي، والعلاج الوظيفي، وخدمات أمراض النطق واللغة، والخدمات والمستلزمات المساعدة غير العلاجية، وخدمات الإقامة والطعام. ^{[ 8 ]} بالإضافة إلى ذلك، تُعدل المدفوعات لثلاثة مكونات (العلاج الطبيعي، والعلاج الوظيفي، والخدمات المساعدة غير العلاجية) وفقًا ليوم الإقامة، مع دفع مبالغ أعلى للرعاية المقدمة خلال الأيام الأولى من الإقامة.

أنشأ قانون الإنصاف الضريبي والمسؤولية المالية لعام ١٩٨٢ نظام الدفع الاستباقي لرعاية المحتضرين (نظام الدفع الاستباقي لرعاية المحتضرين). ^{[ ٩ ]} تغطي مزايا الرعاية التلطيفية في برنامج ميديكير مجموعة واسعة من خدمات الرعاية التلطيفية للمستفيدين الذين لا تتجاوز فترة حياتهم المتوقعة ستة أشهر. ^{[ ١٠ ]} تُدفع مستحقات وكالات رعاية المحتضرين وفقًا لجدول رسوم يومي يتضمن أربعة مستويات مختلفة من الرعاية: الرعاية المنزلية الروتينية، والرعاية المنزلية المستمرة، والرعاية المؤقتة للمرضى الداخليين، والرعاية العامة للمرضى الداخليين. وتتميز هذه المستويات الأربعة بموقع وكثافة الخدمات المقدمة؛ وتُعد الرعاية المنزلية الروتينية المستوى الأكثر شيوعًا، إذ تمثل حوالي ٩٨٪ من إجمالي أيام رعاية المحتضرين.

كما أنشأ قانون الميزانية المتوازنة لعام 1997 نظام الدفع الاستباقي للرعاية الصحية المنزلية (HH PPS) لخدمات التمريض المنزلي . ^{[ 11 ]} ويحق للمستفيدين الذين يقتصر وجودهم عادةً على منازلهم ويحتاجون إلى رعاية متخصصة (مثل رعاية ممرض أو معالج فيزيائي أو معالج نطق) بدوام جزئي أو متقطع، الحصول على خدمات طبية معينة في المنزل. ^{[ 12 ]}

بموجب نظام الدفع المسبق للرعاية الصحية المنزلية (HH PPS)، يُقدّم مقدمو الخدمات تقييمات المرضى ضمن مجموعة معلومات النتائج والتقييم (OASIS)، والتي تُصنّف باستخدام نموذج تصنيف المرضى (PDGM) لإنشاء رموز نظام الدفع المسبق للتأمين الصحي (HIPPS). تُدرج هذه الرموز في مطالبات برنامج الرعاية الطبية (Medicare) ويتم التحقق منها من قِبل مراكز خدمات الرعاية الطبية (CMS) لتحديد الدفع لفترات رعاية مدتها 30 يومًا. يدفع نظام الدفع المسبق للرعاية الصحية المنزلية (HH PPS) معدلًا مُحددًا مُسبقًا لتغطية تكاليف التشغيل والتكاليف الرأسمالية لتوفير رعاية صحية منزلية لمدة 30 يومًا، بما في ذلك الرعاية التمريضية المتخصصة؛ والعلاج الطبيعي والوظيفي وعلاج النطق؛ وخدمات العمل الاجتماعي الطبي؛ وخدمات المساعدة. ^{[ 12 ]} تستخدم مراكز خدمات الرعاية الطبية (CMS) نظامًا لتصنيف حالات الرعاية الصحية المنزلية، وهو نموذج تصنيف المرضى (PDGM)، الذي يُصنّف كل فترة إلى 432 مجموعة موارد للرعاية الصحية المنزلية (HHRGs) لتعديل الدفع وفقًا لاختلافات خصائص المرضى. ^{[ 12 ]}

أنشأ قانون الميزانية المتوازنة لعام 1997 نظام الدفع الاستباقي لمرافق إعادة التأهيل للمرضى الداخليين (IRF PPS). ^{[ 13 ]} بعد المرض أو الإصابة أو الجراحة، يحتاج بعض المرضى إلى خدمات إعادة تأهيل مكثفة للمرضى الداخليين، مثل العلاج الطبيعي أو المهني أو علاج النطق، والتي تُقدم عادةً في مرافق التمريض المتخصصة (SNFs) ولكن تُقدم أحيانًا في مرافق إعادة التأهيل للمرضى الداخليين (IRFs). ^{[ 14 ]} يستخدم عدد قليل نسبيًا من المستفيدين مرافق إعادة التأهيل للمرضى الداخليين، ويعود ذلك جزئيًا إلى أن عدد هذه المرافق على مستوى البلاد أقل بكثير من عدد مرافق التمريض المتخصصة، وأيضًا لأن المريض، لكي يكون مؤهلًا للعلاج في مرفق إعادة التأهيل للمرضى الداخليين، يجب أن يكون قادرًا على تحمل ثلاث ساعات من العلاج يوميًا والاستفادة منها.

بموجب نظام الدفع المسبق لمرافق إعادة التأهيل للمرضى الداخليين (IRF PPS)، يُقدّم مقدمو الخدمات تقييمات المرضى باستخدام أداة تقييم المرضى في مرافق إعادة التأهيل للمرضى الداخليين (IRF-PAI)، والتي تُصنّف ضمن مجموعات الحالات (CMGs) لتوليد رموز نظام الدفع الاستباقي للتأمين الصحي (HIPPS) التي تُدرج في مطالبات برنامج الرعاية الطبية (Medicare) ويتم التحقق منها من قِبل مراكز خدمات الرعاية الطبية والرعاية الصحية (CMS) لتحديد قيمة الدفع لكل حالة خروج. تُحدّد المدفوعات لمرافق إعادة التأهيل للمرضى الداخليين (IRFs) من خلال تعديل معدل الدفع الأساسي وفقًا للاختلافات الجغرافية في تكاليف العمالة وتنوع الحالات. ^{[ 14 ]} يُصنّف مرضى برنامج الرعاية الطبية (Medicare) ضمن مجموعات الحالات (CMGs) بناءً على السبب الرئيسي للرعاية التأهيلية المكثفة (على سبيل المثال، السكتة الدماغية أو كسر الورك)، والعمر، ومستوى الوظائف الحركية. ضمن كل مجموعة من مجموعات الحالات (CMGs)، يُصنّف المرضى إلى أربع فئات بناءً على وجود أمراض مصاحبة محددة وُجد أنها تزيد من تكلفة الرعاية. كما تُعدّل معدلات الدفع لمراعاة خصائص معينة للمرفق.

أنشأ قانون تحسين الميزانية المتوازنة لبرامج الرعاية الطبية (Medicare) والمساعدة الطبية (Medicaid) وبرنامج تأمين صحة الأطفال (SCHIP) لعام 1999 نظام الدفع الاستباقي لمستشفيات الرعاية طويلة الأجل (LTCH PPS). [ 15 ^{] في حين} أن معظم المرضى المصابين بأمراض مزمنة خطيرة - أولئك الذين يعانون من ضعف شديد في أجهزة متعددة، وغالبًا ما يعانون من فشل تنفسي مستمر - يتلقون العلاج في مستشفيات الرعاية الحادة، فإن بعضهم يتلقى الرعاية في مستشفيات الرعاية طويلة الأجل (LTCHs). ^{[ 16 ]}

بموجب نظام الدفع المسبق لمستشفيات الرعاية طويلة الأجل (LTCH PPS)، تُصدر المستشفيات فواتيرها لبرنامج الرعاية الطبية (Medicare) مقابل الخدمات باستخدام رموز التصنيف الدولي للأمراض - التعديل السريري العاشر (ICD-10-CM) ورموز التصنيف الدولي للأمراض - نظام الإجرائي الإجرائي العاشر ( ICD -10-PCS ) ، والمُجمّعة في مجموعات التشخيص ذات الصلة بالرعاية طويلة الأجل (MS-LTC-DRGs) المُستمدة من نظام مجموعات التشخيص ذات الصلة بالرعاية طويلة الأجل (MS-DRG) الخاص بنظام الدفع المسبق لمستشفيات المرضى الداخليين (IPPS)، ولكن مع تعديلات دفع خاصة بمستشفيات الرعاية طويلة الأجل، ويتم احتساب الدفع لكل حالة خروج (لكل إقامة). ^{[ 3 ] [ 17 ]}

أنشأ قانون تحسين الميزانية المتوازنة لبرامج الرعاية الطبية (Medicare) والرعاية الطبية المساعدة (Medicaid) وبرنامج تأمين صحة الأطفال (SCHIP) لعام 1999 نظام الدفع الاستباقي لمرافق الطب النفسي للمرضى الداخليين (IPF PPS). [ 18 ^{] يمكن علاج} المستفيدين من برنامج الرعاية الطبية (Medicare) الذين يعانون من أمراض عقلية خطيرة أو مشاكل متعلقة بالكحول والمخدرات في مرافق الطب النفسي للمرضى الداخليين (IPFs)، سواء كانت مستشفيات مستقلة أو وحدات متخصصة تابعة للمستشفيات. ^{[ 19 ]} تهدف الخدمات التي تقدمها مرافق الطب النفسي للمرضى الداخليين (IPFs) إلى تلبية الاحتياجات العاجلة لمن يمرون بأزمة صحية نفسية حادة.

بموجب نظام الدفع الخاص بمرافق الطب النفسي للمرضى الداخليين (IPF PPS)، تُحدد المدفوعات لهذه المرافق بتعديل معدل الدفع الأساسي اليومي وفقًا للاختلافات الجغرافية في تكاليف العمالة، والاختلافات في تكاليف الرعاية المتعلقة بخصائص محددة للمريض والمرفق. ^{[ 19 ]} يوفر نظام الدفع الخاص بمرافق الطب النفسي للمرضى الداخليين تعديلات على مستوى المريض تشمل العمر، وتصنيفات التشخيصات النفسية ذات الصلة (MS-DRGs) ، وفئات مختارة من الأمراض المصاحبة، كما يوفر تعديلات على مستوى المرفق تشمل تعديل مؤشر الأجور، وتعديل الموقع الريفي، وتعديل الوضع التعليمي، وتعديل وجود قسم طوارئ مؤهل، وتعديل تكلفة المعيشة لمرافق الطب النفسي للمرضى الداخليين في ألاسكا أو هاواي. ^{[ 20 ]} في المستقبل، سيقدم مقدمو الخدمات تقييمات موحدة باستخدام أداة تقييم المرضى في مرافق الطب النفسي للمرضى الداخليين (IPF-PAI)، والتي تُستخدم لإنشاء تصنيفات على مستوى المريض يتم الإبلاغ عنها في مطالبات برنامج الرعاية الطبية (Medicare) ويتم التحقق منها من قبل مراكز خدمات الرعاية الطبية والرعاية الصحية (CMS) لإثراء تعديل مزيج الحالات والدفع اليومي. ^{[ 21 ]}

أنشأ قانون الرعاية الصحية الميسرة نظام الدفع الاستباقي لمراكز الرعاية الصحية المؤهلة اتحاديًا (FQHC PPS) التابع لبرنامج الرعاية الطبية (Medicare). ^{[ 22 ] [ 23 ]} تشمل خدمات مراكز الرعاية الصحية المؤهلة اتحاديًا (FQHC) وعيادات الصحة الريفية (RHC) الزيارات الطبية الضرورية، وزيارات الصحة النفسية، أو زيارات الصحة الوقائية المؤهلة، وهي في الغالب خدمات الرعاية الأولية والتقييم والإدارة، مثل زيارات العيادات أو زيارات المستفيدين في دور رعاية المسنين . ^{[ 24 ]} يجمع نظاما الدفع FQHC وRHC عمومًا جميع الخدمات المهنية المقدمة في يوم واحد في دفعة واحدة.

تقدم مراكز الرعاية الصحية المؤهلة اتحاديًا (FQHCs) ومراكز الرعاية الصحية الريفية (RHCs) خدمات تُقدم عادةً في عيادات المرضى الخارجيين . ^{[ 24 ]} في حين أن معظم خدمات الأطباء المقدمة لمستفيدي برنامج الرعاية الطبية (Medicare) تُفوتر وفقًا لجدول رسوم الأطباء وغيرهم من المتخصصين في الرعاية الصحية، فقد وضع الكونغرس قواعد دفع خاصة لمراكز الرعاية الصحية المؤهلة اتحاديًا ومراكز الرعاية الصحية الريفية لتحسين الوصول إلى خدمات الرعاية الصحية الأولية في المناطق الريفية والمحرومة. يجوز للأطباء الذين يمارسون عملهم في مراكز الرعاية الصحية المؤهلة اتحاديًا ومراكز الرعاية الصحية الريفية الاستمرار في تقديم هذه الخدمات، ولكن برنامج الرعاية الطبية يدفع مقابلها بشكل منفصل بموجب أنظمة دفع مختلفة، مثل جدول رسوم المختبرات السريرية أو جدول رسوم الأطباء وغيرهم من المتخصصين في الرعاية الصحية. ^{[ 2 ]}

بموجب نظام الدفع الموحد (PPS)، حددت مؤسسة الرعاية الطبية (Medicare) سعرًا أساسيًا وطنيًا موحدًا لكل زيارة. ^{[ 24 ]} هذا السعر هو سعر أساسي وطني لنظام الدفع الموحد لكل زيارة (على سبيل المثال، 202.65 دولارًا أمريكيًا في عام 2025)، ويتم تحديثه سنويًا وتعديله جغرافيًا. تدفع مؤسسة الرعاية الطبية 80% من الأقل بين رسوم مراكز الرعاية الصحية المؤهلة اتحاديًا (FQHC) أو سعر نظام الدفع الموحد، ويتحمل المستفيدون النسبة المتبقية البالغة 20% من المبلغ المطبق. لا ينطبق الخصم الخاص بالجزء ب من برنامج الرعاية الصحية على خدمات مراكز الرعاية الصحية المؤهلة اتحاديًا. تدفع مؤسسة الرعاية الطبية لمراكز الرعاية الصحية الريفية (RHCs ) سعرًا شاملاً خاصًا بكل منشأة (AIR) لكل زيارة. يُحسب السعر الشامل لكل منشأة سنويًا بقسمة إجمالي التكاليف المسموح بها للمنشأة على إجمالي عدد الزيارات لجميع مرضاها. تدفع مؤسسة الرعاية الطبية 80% من السعر الشامل، مع مراعاة حدود الدفع لكل زيارة. يتحمل المستفيدون 20% من رسوم مراكز الرعاية الصحية الريفية. تحدد مراكز الرعاية الصحية الريفية رسومها الخاصة، ولا تخضع رسومها لأي قيود بناءً على أسعارها الشاملة أو حدود الدفع. ^{[ 2 ]}