الفوائد الصحية الأساسية

في الولايات المتحدة ، تُعرَّف المنافع الصحية الأساسية ( EHBs ) بأنها مجموعة من عشر منافع، بموجب قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA) لعام 2010، والتي يجب أن تغطيها خطط التأمين الصحي الفردية وخطط التأمين في أسواق المجموعات الصغيرة، سواء داخل أسواق التأمين الصحي أو خارجها . وتُستثنى من هذا الشرط خطط التأمين الصحي للمجموعات الكبيرة، وخطط التأمين الذاتي الخاضعة لقانون ERISA ، وترتيبات الرعاية الاجتماعية متعددة أصحاب العمل الخاضعة لقانون ERISA والتي لا تخضع لقانون التأمين في الولاية. ^{[ 1 ] : 3}

حدد قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA) الفئات العشر التالية من المنافع الصحية الأساسية، ^{[ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]} في القسم 1302 (ب) (1) من قانون الرعاية الصحية الميسرة، المدون في 42 USC § 18022 (ب): ^{[ 5 ]}

يجب أن تغطي خطط التأمين الصحي هذه المزايا، أي يجب أن تحدد سقفًا للإنفاق الشخصي للأفراد، ويجب ألا تحد من التغطية السنوية والتغطية مدى الحياة. ^{[ 6 ]}

تُمثل المنافع الصحية الأساسية الحد الأدنى من المعايير الفيدرالية، ويجوز للولايات أن تشترط أن تُغطي خطط التأمين الصحي المؤهلة المُباعة في بورصات التأمين الصحي الحكومية المنافع التي تفرضها الولاية أيضًا. ^{[ 1 ] : 3} يمنح القانون وزير الصحة والخدمات الإنسانية "سلطة تقديرية واسعة" لتحديد الخدمات الأساسية ضمن هذه الفئات من خلال اللوائح. ومع ذلك، يُحدد القانون معايير معينة يتعين على الوزير مراعاتها. يجب على الوزير (1) "ضمان أن تُحقق هذه المنافع الصحية الأساسية توازنًا مناسبًا بين الفئات... بحيث لا تُرجح المنافع بشكل غير مبرر على أي فئة"؛ (2) "عدم اتخاذ قرارات بشأن التغطية، أو تحديد معدلات السداد، أو إنشاء برامج تحفيزية، أو تصميم المنافع بطرق تميز ضد الأفراد بسبب أعمارهم أو إعاقاتهم أو متوسط ​​أعمارهم المتوقع"؛ (3) مراعاة "احتياجات الرعاية الصحية لمختلف شرائح السكان، بما في ذلك النساء والأطفال والأشخاص ذوي الإعاقة وغيرهم من الفئات". و(4) يجب ضمان عدم حرمان الأفراد من المزايا الأساسية رغماً عن إرادتهم على أساس عمرهم أو متوسط ​​أعمارهم المتوقع أو إعاقتهم الحالية أو المتوقعة، أو درجة اعتمادهم على الرعاية الطبية، أو جودة حياتهم. ^{[ 1 ] : 3-4}

بحسب تقرير صادر عن صندوق الكومنولث عام 2011:

بحسب الوضع الراهن، لا تُرسّخ اللوائح الفيدرالية لعامي 2014 و2015 حزمة موحدة على مستوى البلاد من الخدمات الصحية. وبدلاً من ذلك، منحت وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية الولايات صلاحية تحديد المنافع التي تعتبرها أساسية. وقد لاقى هذا النهج استحسان العديد من مسؤولي الولايات، الذين قدّروا فرصة تصميم معايير المنافع بما يتناسب مع أولويات ولاياتهم، وكذلك شركات التأمين التي احتفظت بمزيد من السيطرة على تصميم المنافع. إلا أن المجموعات التي تُمثل المستهلكين ومقدمي الخدمات كانت أقل تأييداً، إذ أعربت عن قلقها من أن درجة المرونة التي توفرها القواعد تُقوّض وعد القانون بتوفير تغطية متسقة وفعّالة. ^{[ 7 ]}

كان قانون حماية المرضى والرعاية الصحية الميسرة لعام 2010 (PPACA أو ACA) أول قانون يُلزم بتغطية المنافع الصحية الأساسية ، وهو قانونٌ يُعدّ من أهم تشريعات إصلاح الرعاية الصحية . ^{[ 8 ]} وجاءت أحكام المنافع الصحية الأساسية في قانون الرعاية الصحية الميسرة كتعديلٍ لقانون الخدمات الصحية العامة . ^{[ 9 ]} وأوضح لافاريدا، مدير دراسات التأمين الصحي في مركز أبحاث السياسات الصحية بجامعة كاليفورنيا في لوس أنجلوس ، أنه قبل إقرار قانون الرعاية الصحية الميسرة، شهد قطاع التأمين الصحي في الولايات المتحدة " سباقًا نحو الهاوية ، حيث قامت شركات التأمين بتقليص المنافع لخفض الأقساط". ^{[ 8 ]} وقد وضع تحديد المنافع الصحية الأساسية "معيارًا للتأمين. وأي شيءٍ أدنى من ذلك لا يُعدّ تأمينًا صحيًا حقيقيًا". ^{[ 8 ]} ودخل شرط المنافع الصحية الأساسية حيز التنفيذ في 1 يناير 2014. ^{[ 8 ]}

اقترح قانون الرعاية الصحية الأمريكي لعام 2017، الذي أقره الحزب الجمهوري، مراجعة وإلغاء تغطية المنافع الصحية الأساسية . ^{[ 10 ]} وقد مارس أعضاء كتلة الحرية في مجلس النواب ضغوطًا خلال مناقشة التشريع مع رئيس المجلس بول رايان لإزالة المنافع الصحية الأساسية كشرط للموافقة على مشروع قانون الرعاية الصحية الأمريكي. ^{[ 11 ]}

لا ينبغي الخلط بين المنافع الصحية الأساسية والحد الأدنى من التغطية الأساسية ( MEC ). يُمثل الحد الأدنى من التغطية الأساسية الحد الأدنى من التغطية التي يجب على الفرد الحصول عليها لتلبية متطلبات التأمين الصحي الفردي ، بينما تُمثل المنافع الصحية الأساسية مجموعة من المنافع التي يجب أن توفرها خطط التأمين الصحي المؤهلة (QHPs). ^{[ 12 ]} يُعد الحد الأدنى من التغطية الأساسية عتبة منخفضة؛ ومع ذلك، تُعتبر العديد من أشكال التغطية التي لا تُوفر منافع صحية أساسية تغطية أساسية دنيا. ^{[ 12 ]}

• إلزامية البروكلي

• سارة روزنباوم، جويل تيتلبوم وكاثرين هايز، أحكام المنافع الصحية الأساسية لقانون الرعاية الصحية الميسرة: الآثار المترتبة على الأشخاص ذوي الإعاقة. مؤرشف في 2016-10-20 في Wayback Machine ، صندوق الكومنولث (مارس 2011).
• جاستن جيوفانيلي، كيفن دبليو لوسيا وسابرينا كورليت، تنفيذ قانون الرعاية الصحية الميسرة: إعادة النظر في متطلبات المنافع الصحية الأساسية لقانون الرعاية الصحية الميسرة، صندوق الكومنولث (أكتوبر 2014).

• المزايا الصحية الأساسية من موقع HealthCare.gov
• معلومات حول خطط التأمين الصحي الأساسية (EHB) المرجعية من قسم معلومات المستهلك والإشراف على التأمين التابع لمراكز خدمات الرعاية الطبية والرعاية الصحية (Medicare and Medicaid Services).