نموذج الجبن السويسري

الموسوعة الحرة
يوضح نموذج الجبن السويسري للتسبب في الحوادث أنه على الرغم من وجود العديد من طبقات الدفاع بين المخاطر والحوادث، إلا أن هناك عيوبًا في كل طبقة، والتي إذا تم ترتيبها، يمكن أن تسمح بوقوع الحادث. في هذا الرسم البياني، يتم إيقاف ثلاثة متجهات خطر بواسطة الدفاعات، لكن أحدها يمر من حيث تصطف "الثغرات".

نموذج الجبن السويسري للتسبب في الحوادث هو نموذج يستخدم في تحليل المخاطر وإدارتها . وهو يشبه الأنظمة البشرية بشرائح متعددة من الجبن السويسري ، والتي تحتوي على ثقوب عشوائية في كل شريحة، مكدسة جنبًا إلى جنب، حيث يتم تخفيف خطر تحول التهديد إلى حقيقة من خلال الطبقات المختلفة وأنواع الدفاعات التي يتم "تراكبها" خلف بعضها البعض. لذلك، من الناحية النظرية، لا تسمح الثغرات والضعف في أحد الدفاعات بتجسيد الخطر (على سبيل المثال ثقب في كل شريحة في المكدس يتوافق مع الثقوب في جميع الشرائح الأخرى)، حيث توجد دفاعات أخرى أيضًا (على سبيل المثال شرائح أخرى من الجبن)، لمنع نقطة فشل واحدة .

تم طرح هذا النموذج رسميًا في الأصل بواسطة جيمس تي ريزون من جامعة مانشستر ، [1] واكتسب منذ ذلك الحين قبولًا واسع النطاق. يُطلق عليه أحيانًا "تأثير الفعل التراكمي". تشمل التطبيقات سلامة الطيران والهندسة والرعاية الصحية ومنظمات خدمات الطوارئ، وباعتباره المبدأ وراء الأمان الطبقي، كما هو مستخدم في أمن الكمبيوتر والدفاع المتعمق .

على الرغم من أن نموذج الجبن السويسري يحظى بالاحترام ويعتبر طريقة مفيدة لربط المفاهيم، إلا أنه تعرض لانتقادات بسبب استخدامه على نطاق واسع للغاية، ودون وجود نماذج أو دعم آخر كافٍ. [2]

ثقوب وشرائح

جبنة إيمنتال ذات عيون. عند تقطيعها إلى شرائح، تحتوي كل شريحة على ثقوب بأحجام ومواضع مختلفة.

في نموذج الجبن السويسري، يتم تصميم دفاعات المنظمة ضد الفشل على هيئة سلسلة من الحواجز غير الكاملة، والتي يتم تمثيلها على هيئة شرائح من الجبن، وخاصة الجبن السويسري مع وجود ثقوب تُعرف باسم " العيون "، مثل جبن الإمنتال . تمثل الثقوب الموجودة في الشرائح نقاط ضعف في أجزاء فردية من النظام وتختلف باستمرار في الحجم والموضع عبر الشرائح. ينتج النظام حالات فشل عندما يتم محاذاة ثقب في كل شريحة مؤقتًا، مما يسمح (بكلمات ريزون) "بمسار من فرصة وقوع حادث"، [3] بحيث يمر الخطر عبر الثقوب الموجودة في جميع الشرائح، مما يؤدي إلى الفشل. [4] [5] [6] [7]

وصف فروش [8] نموذج ريزون من الناحية الرياضية بأنه نموذج في نظرية التسرب ، والذي يحللها كشبكة بيث .

الأعطال النشطة والكامنة

يتضمن النموذج حالات فشل نشطة وكامنة . تشمل حالات الفشل النشطة الأفعال غير الآمنة التي يمكن ربطها مباشرة بحادث، مثل (في حالة حوادث الطائرات) خطأ في الملاحة . تشمل حالات الفشل الكامنة العوامل المساهمة التي قد تظل كامنة لأيام أو أسابيع أو أشهر حتى تساهم في وقوع الحادث. تمتد حالات الفشل الكامنة عبر المجالات الثلاثة الأولى من الفشل في نموذج ريزون. [9]

في الأيام الأولى لنموذج الجبن السويسري، في أواخر عام 1980 وحتى عام 1992 تقريبًا، جرت محاولات لدمج نظريتين: نموذج الدفاع متعدد الطبقات لجيمس ريزون ونظرية السببية الثلاثية لويليم ألبرت واجينار . وقد أدى هذا إلى فترة تم فيها تمثيل مخطط الجبن السويسري بشرائح الجبن المسمى "الفشل النشط" و"الشروط المسبقة" و"الفشل الكامن".

لا تزال محاولات الجمع بين هذه النظريات تسبب ارتباكًا حتى يومنا هذا. يتم عرض نسخة أكثر صحة من النظريات المجمعة مع الفشل النشط (الذي يُطلق عليه الآن الأسباب المباشرة ) والظروف المسبقة والفشل الكامن (الذي يُطلق عليه الآن الأسباب الكامنة ) كسبب لوجود ثقب في كل حاجز (شريحة من الجبن)، وشرائح الجبن كحواجز.

أمثلة للتطبيقات

نموذج الجبن السويسري النيوزيلندي لإدارة مرض كوفيد-19 [10]

تم تطبيق الإطار على مجموعة من المجالات بما في ذلك سلامة الطيران ، ومجالات الهندسة المختلفة ، ومنظمات خدمات الطوارئ، وباعتباره المبدأ وراء الأمن الطبقي، كما هو مستخدم في أمن الكمبيوتر والدفاع المتعمق . [11]

تم استخدام هذا النموذج في بعض مجالات الرعاية الصحية . على سبيل المثال، قد يكون الفشل الكامن هو التغليف المتشابه لدواءين يتم تخزينهما بعد ذلك بالقرب من بعضهما البعض في صيدلية. سيكون هذا الفشل عاملاً مساهماً في إعطاء الدواء الخطأ للمريض. أدى هذا البحث إلى إدراك أن الخطأ الطبي يمكن أن يكون نتيجة "عيوب في النظام، وليس عيوبًا في الشخصية"، وأن الجشع أو الجهل أو الحقد أو الكسل ليست الأسباب الوحيدة للخطأ. [12]

يُستخدم نموذج الجبن السويسري على نطاق واسع في الوقت الحاضر في مجال سلامة العمليات . وعادةً ما ترتبط كل شريحة من الجبن بنظام حرج للسلامة ، وغالبًا ما يكون ذلك بدعم من مخططات ربطة العنق . أصبح هذا الاستخدام شائعًا بشكل خاص عند تطبيقه على حفر وإنتاج النفط والغاز، سواء لأغراض توضيحية أو لدعم العمليات الأخرى، مثل إدارة سلامة الأصول والتحقيق في الحوادث . [13]

يطبق لوبناو ولوبناو وأوكاري هذا النموذج على هندسة أنظمة مكافحة الحرائق، بهدف تقليل الأخطاء البشرية من خلال "إدخال طبقات إضافية من الجبن في النظام"، وهي تقنيات إدارة موارد الطاقم . [14]

قام أولسون وراز بتطبيق النموذج لتحسين الخداع في منهجية الدراسات التجريبية، حيث تمثل طبقات رقيقة متعددة من الجبن مكونات دقيقة من الخداع والتي تخفي فرضية الدراسة. [15]

انظر أيضا

مراجع

  1. ^ Reason, James (12 أبريل 1990). "مساهمة الفشل البشري الكامن في انهيار الأنظمة المعقدة". المعاملات الفلسفية للجمعية الملكية بلندن. السلسلة ب، العلوم البيولوجية . 327 (1241): 475-84. Bibcode :1990RSPTB.327..475R. doi :10.1098/rstb.1990.0090. JSTOR  55319. PMID  1970893.
  2. ^ "إعادة النظر في نموذج الجبن السويسري للحوادث". يوروكونترول. أكتوبر 2006.
  3. ^ Reason, James (1990). Human Error . نيويورك: مطبعة جامعة كامبريدج . ISBN 978-0-521-30669-0.
  4. ^ داريل رايموند سميث؛ ديفيد فريزر؛ إل دبليو ريثماير وجيمس سي ميلر (2001). التحكم في خطأ الطيار . ماكجرو هيل بروفيشنال. ص. 10. رقم ISBN 0071373187.
  5. ^ جو. إتش. ويلسون؛ أندرو سايمون؛ جوزفين ويليامز وجون تينجل (2002). إدارة المخاطر السريرية في التوليد: الحق في الحصول على طفل مثالي؟. إلسيفير للعلوم الصحية. ص 4-6. رقم ISBN 0750628510.
  6. ^ تيم آموس وبيتر سنودن (2005). "إدارة المخاطر". في أدريان جيه بي جيمس؛ تيم كيندال وأدريان وورال (المحرران). الحوكمة السريرية في خدمات الصحة العقلية وإعاقات التعلم: دليل عملي . جاسكيل. ص. 176. ISBN 1904671128.
  7. ^ Stranks, J. (2007). Human Factors and Behavioral Safety . Butterworth-Heinemann. ص 130-131. ISBN 9780750681551.
  8. ^ روبرت أ. فروش (2006). "ملاحظات نحو نظرية لإدارة الضعف". في فيليب إي أورسوالد؛ لويس إم برانسكومب؛ تود إم لا بورت؛ إروان ميشيل كيرجان (المحررون). بذور الكارثة وجذور الاستجابة: كيف يمكن للعمل الخاص أن يقلل من الضعف العام . مطبعة جامعة كامبريدج. ص 88. ISBN 0521857961.
  9. ^ Wiegmann, Douglas A.; Shappell, Scott A. (2003). A Human Error Approach to Aviation Accident Analysis: The Human Factors Analysis and Classification System . Ashgate Publishing . ص 48-49. ISBN 0754618730.
  10. ^ Wiles, Siouxsie (22 أكتوبر 2020). "Siouxsie Wiles & Toby Morris: Covid-19 and the Swiss cheese system". The Spinoff . تم الاسترجاع في 28 أكتوبر 2020 .
  11. ^ تايلور، جي إيه؛ إيستر، كيه إم؛ هيجني، آر بي (2004). تعزيز السلامة والصحة المهنية . إلسيفير. ص. 140-141، 147-153، 241-245. رقم ISBN 0750661976.
  12. ^ باتريشيا هينتون ووكر؛ جايا كارلتون؛ ليلا هولدن وباتريشيا دبليو ستون (2006-06-30). "تقاطع سلامة المرضى وأبحاث التمريض". في جويس جيه فيتزباتريك وباتريشيا هينتون ووكر (المحرران). المراجعة السنوية لأبحاث التمريض المجلد 24: التركيز على سلامة المرضى . دار سبرينغر للنشر. ص 8-9. رقم ISBN 0826141366.
  13. ^ CCPS بالتعاون مع معهد الطاقة (2018). ربطات العنق في إدارة المخاطر: كتاب مفاهيمي لسلامة العمليات . نيويورك، نيويورك وهوبوكين، نيوجيرسي: AIChE وجون وايلي وأولاده . ISBN 9781119490395.
  14. ^ توماس لوبناو الثاني؛ راندي أوكري وتوماس لوبناو (2004). إدارة موارد الطاقم لخدمة الإطفاء . كتب بنويل. ص 20-21. رقم ISBN 1593700067.
  15. ^ أولسون، جاي أ.؛ راز، أمير (2021). "تطبيق الأفكار المستمدة من السحر لتحسين الخداع في البحث: نموذج الجبن السويسري". مجلة علم النفس الاجتماعي التجريبي . 92 : 104053. doi :10.1016/j.jesp.2020.104053. S2CID  228919455.
تم الاسترجاع من "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=نموذج_الجبن_السويسري&oldid=1249323195"
Original text
Rate this translation
Your feedback will be used to help improve Google Translate