استئصال التربيق

استئصال التربيق هو إجراء جراحي يُستخدم في علاج الجلوكوما لتخفيف ضغط العين عن طريق إزالة جزء من الشبكة التربيقية للعين والبنى المجاورة لها. وهو أكثر جراحات الجلوكوما شيوعًا ، ويسمح بتصريف الخلط المائي من داخل العين إلى أسفل الملتحمة حيث يتم امتصاصه. كان هذا الإجراء يُجرى في العيادات الخارجية في أغلب الأحيان تحت التخدير الموضعي المُراقَب باستخدام التخدير خلف المقلة أو حول المقلة أو مزيج من التخدير الموضعي والتخدير تحت كبسولة تينون . ونظرًا لارتفاع المخاطر المرتبطة بالتخدير الموضعي للمقلة، أصبح استخدام المسكنات الموضعية مع التخدير الخفيف أكثر شيوعًا. ونادرًا ما يُستخدم التخدير العام، خاصةً في المرضى غير القادرين على التعاون أثناء الجراحة.

يُنشأ جيب أولي أسفل الملتحمة وكبسولة تينون، ويُعالج موضع الجرح لعدة ثوانٍ إلى دقائق باستخدام إسفنجات مشبعة بالميتوميسين سي (MMC، 0.5-0.2  ملغم/مل) أو 5-فلورويوراسيل (5-FU، 50  ملغم/مل). تُساعد هذه العلاجات الكيميائية على منع فشل فقاعة الترشيح نتيجة التندب عن طريق تثبيط تكاثر الخلايا الليفية. بدلاً من ذلك، يُمكن استخدام مواد مساعدة غير كيميائية لمنع التندب الزائد عن طريق تعديل الجرح، مثل غرسة مصفوفة الكولاجين أولوجين. ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]} يُفضل بعض الجراحين إجراء شقوق ملتحمية "قائمة على القبو"، بينما يستخدم آخرون طريقة "قائمة على الحافة" عند ملتقى القرنية والصلبة، مما قد يُسهل الوصول في العيون ذات التلم العميق. بعد كيّ منطقة السديلة بعناية، تُجرى عملية جراحية لإنشاء سديلة جزئية السماكة في الصلبة، قاعدتها عند ملتقى القرنية والصلبة. ثم تُفتح فتحة صغيرة أسفل السديلة باستخدام مثقب كيلي لإزالة جزء من الصلبة وقناة شليم والشبكة التربيقية للوصول إلى الحجرة الأمامية . نتيجةً لخروج السائل ، يتدلى جزء من القزحية عبر فتحة الصلبة، ولذلك يُمسك عادةً لإجراء استئصال يُسمى استئصال القزحية . يمنع هذا الاستئصال انسداد فتحة الصلبة مستقبلاً. بعد ذلك، تُخاط سديلة الصلبة في مكانها بشكل غير محكم باستخدام عدة غرز. وفي نهاية العملية، تُغلق الملتحمة بإحكام تام.

يمكن خفض ضغط العين عن طريق السماح بتصريف الخلط المائي من داخل العين عبر المسارات التالية: (1) الترشيح عبر شق الصلبة حول حواف سديلة الصلبة إلى الحويصلة المرشحة المتكونة أسفل الملتحمة، (2) الترشيح عبر قنوات التصريف في سديلة الصلبة إلى أسفل الملتحمة، (3) الترشيح عبر النسيج الضام لسديلة الصلبة إلى أسفل الملتحمة، وصولاً إلى نهايات قناة شليم المقطوعة، (4) تدفق الخلط المائي إلى نهايات قناة شليم المقطوعة، ثم إلى قنوات التجميع والأوردة فوق الصلبة، (5) إلى شق انفصال الجسم الهدبي بين الجسم الهدبي والصلبة في حال تشريح الأنسجة خلف نتوء الصلبة.

عادةً ما يتم إيقاف أدوية الجلوكوما لتحسين تدفق الخلط المائي إلى الفقاعة. تتكون الأدوية الموضعية عادةً من قطرات مضاد حيوي أربع مرات يوميًا وعلاج مضاد للالتهابات، مثل قطرات بريدنيزولون كل ساعتين. يتم وضع واقٍ لتغطية العين حتى يزول مفعول التخدير (الذي يُخدر العصب البصري أيضًا) وتعود الرؤية إلى طبيعتها.

يُطلب من المرضى الاتصال فوراً في حالة الألم الذي لا يمكن السيطرة عليه باستخدام مسكنات الألم التي لا تستلزم وصفة طبية أو في حالة انخفاض الرؤية، وعدم فرك العين وارتداء الواقي ليلاً لعدة أيام بعد الجراحة.

في حال استخدام 5-فلورويوراسيل (5-FU) أثناء الجراحة، أو في حال عدم استخدام أي عامل مضاد للتليف،  يمكن حقن 5 ملغ من 5-FU يوميًا خلال 7-14 يومًا بعد الجراحة. خلال الأيام والأسابيع التالية، يمكن قطع الخيوط الجراحية التي تثبت سديلة الصلبة باستخدام الليزر لخفض ضغط العين عن طريق تحسين تصريف الخلط المائي. في هذه التقنية، يُستخدم ليزر ذو ضوء أحمر وعدسة لاصقة لاختراق الملتحمة العلوية بطريقة غير جراحية وقطع خيط النايلون الأسود. يفضل بعض الجراحين استخدام خيوط قابلة للتعديل أثناء عملية استئصال التربيق، والتي يمكن فكها لاحقًا باستخدام ملقط في إجراء فحص بالمصباح الشقي في العيادة.

• الفقاعة المسطحة - ستفشل إذا لم تتشكل في الأيام الأولى بعد الجراحة؛ إذا كان التندب المبكر هو السبب، فإن حقن 5-FU تحت الملتحمة أو تعديل الجرح باستخدام مصفوفة الكولاجين أولوجين يمكن أن يمنع الملتحمة من الالتصاق بقاع الجرح.
• تسرب الفقاعة - قد يُسبب فقاعة مسطحة؛ ويمكن معالجة الفقاعات المتسربة باستخدام مصفوفة الكولاجين أو العدسات اللاصقة العلاجية لعدة أيام، يليها إصلاح التسرب إذا لزم الأمر.
• إعادة تشكيل الحجرة الأمامية المسطحة لمنع تدهور القرنية؛ ويمكن إجراؤها غالبًا في العيادة باستخدام المصباح الشقي والمواد اللزجة المرنة المستخدمة في جراحة الساد.
• التهاب الحويصلة - إذا كان معديًا، فقد يتطور إلى التهاب باطن العين المدمر
• نزيف فوق المشيمية – تمزق الشريان الهدبي الخلفي الطويل نتيجة التمدد التدريجي مع انفصال المشيمية المصلي التدريجي؛ يحدث عادةً بعد عدة أيام من استئصال التربيق مع ألم حاد غالباً أثناء الإجهاد.
• انخفاض التوتر العضلي – مراجعة الجرح ^{[ 6 ]}
• تكوّن الساد – جراحة الساد إذا كان ذا أهمية بصرية
• الفقاعة الصغيرة المغلفة - يمكن لحقن الميتوميسين سي والليدوكايين تحت الملتحمة أن ينفخ الملتحمة المجاورة، يليه شق إبرة في جانب الفقاعة وتوسيعها؛ بدلاً من ذلك أو معًا، يمكن استخدام فاصل قابل للتحلل الحيوي أو زرع مصفوفة الكولاجين أولوجين. ^{[ 7 ]}

خضعت عملية استئصال التربيق للعديد من التعديلات، منها عملية استئصال التربيق مع التثقيب الترشيحي (TTE)، وهي تعديل للعملية بعد ج. فرونيموبولوس. يتم إنشاء سديلة صلبة مثلثة الشكل بسمك نصف سمك الصلبة تقريبًا. يُجرى التثقيب باستخدام  مثقب قطره 2 مم. تُكوى حافة الصلبة لفتحة التثقيب حراريًا. ^{[ 8 ]}

يمكن أيضًا إجراء تشريح عميق إضافي للصلبة في سرير الصلبة مع استئصال التربيق، وهو إجراء قدمه لأول مرة ت. دادا وآخرون؛ ^{[ 9 ]} يُجرى استئصال الصلبة العميق في جراحات الترشيح غير النافذة، ولكنه ليس إجراءً تقليديًا في استئصال التربيق. يُقترح أن المساحة الناتجة عن تشريح الصلبة العميق تستوعب بعض الفواصل أو الأجهزة المتوافقة حيويًا لمنع التليف تحت الصلبة والحفاظ على نتائج ترشيح جيدة في هذه العملية المعدلة.

استُخدمت أجهزة متنوعة مع تقنيات استئصال التربيق بهدف تحسين سلامة العملية، والحفاظ على تصريف الخلط المائي، والحفاظ على سالكية الفقاعة. ^{[ 10 ]} من أمثلة الأجهزة المُعدّلة لاستئصال التربيق: Ex-PRESS، وGelfilm، ودعامة XEN Gel، والمواد المضادة للتليف (مثل Ologen)، وغشاء ePTFE ( بولي تترافلوروإيثيلين الموسع )، وPreserFlo MicroShunt. يلزم مقارنة كل جهاز من هذه الأجهزة من حيث الفعالية والسلامة. ^{[ 10 ]} هناك بعض الأدلة ذات الجودة المنخفضة التي تشير إلى أن استخدام غرسة Ex-PRESS، وهي تحويلة مصغرة من الفولاذ المقاوم للصدأ، وغشاء السلى البشري كعوامل مساعدة مع استئصال التربيق قد ارتبط بانخفاض ضغط العين لدى المرضى بعد متابعة لمدة عام واحد، مقارنةً باستئصال التربيق القياسي. ^{[ 10 ]} بالإضافة إلى ذلك، قد يساعد PreserFlo MicroShunt في منع حدوث مضاعفات مثل انخفاض ضغط العين بعد الجراحة أو تسرب الفقاعة. ومع ذلك، قد تكون هذه التقنية أقل فعالية في خفض ضغط العين الداخلي مقارنة بإجراءات استئصال التربيق القياسية. ^{[ 10 ]}

يلزم إجراء المزيد من الأبحاث لمقارنة فعالية تقنيات استئصال التربيق. ولا يزال من غير الواضح ما إذا كان النهج الجراحي القائم على القبو يتميز بمستوى أمان أو معدل مضاعفات أو معدل فشل جراحي أو فعالية مختلفة مقارنةً بتقنية سدائل الملتحمة القائمة على الحافة القرنية. ^{[ 11 ]}

لا توجد حاليًا دراسات منشورة تقارن فعالية وسلامة استئصال التربيق الداخلي باستخدام جهاز ترابيكتوم مع الإجراءات الأخرى لعلاج الجلوكوما. ^{[ 12 ]} أول دراسة من هذا النوع هي دراسة TAGS العشوائية المضبوطة، التي بحثت فيما إذا كانت قطرات العين أو استئصال التربيق أكثر فعالية في علاج الجلوكوما المتقدمة مفتوحة الزاوية الأولية. بعد عامين، وجد الباحثون أن الرؤية ونوعية الحياة متشابهتان في كلا العلاجين. في الوقت نفسه، كان ضغط العين أقل لدى الأشخاص الذين خضعوا للجراحة، وعلى المدى الطويل، تُعد الجراحة أكثر فعالية من حيث التكلفة. ^{[ 13 ] [ 14 ]}

قام بيتر جوردون واتسون وجون كيرنز بتطوير إجراء استئصال التربيق في السبعينيات. ^{[ 15 ]}

• جراحة العيون
• قائمة العمليات الجراحية حسب النوع

• موسوعة الجراحة: استئصال التربيق