عكس ربط الأنابيب

بعد ربط البوق ، عادةً ما يتبقى جزآن من قناة فالوب: الجزء القريب الذي يخرج من الرحم ، والجزء البعيد الذي ينتهي بالهدب المجاور للمبيض . بعد فتح نهايتي الجزأين المتبقيين المسدودين، تُستخدم تقنيات جراحية دقيقة متنوعة لإعادة بناء قناة فالوب وظيفية. تُقرّب فتحات القناة المُستحدثة من بعضها بوضع خيوط جراحية في النسيج الضام الموجود أسفل قناتي فالوب ( المساريق ). يمنع خيط التثبيت انفصال جزئي القناة أثناء التئامها. تُستخدم الخيوط الجراحية الدقيقة لمحاذاة تجويف القناة (القناة الداخلية)، والجزء العضلي ( العضلة الخارجية )، والطبقة الخارجية ( المصلية ) للقناة بدقة. يتجنب معظم الجراحين استخدام الدعامات لأنها قد تُلحق الضرر بالأهداب الدقيقة التي تُبطّن قناة فالوب وتُعيق تدفق السائل اللازم لدفع البويضة والجنين إلى الرحم. بينما يستخدم جراحون آخرون دعامة مرنة رفيعة لإدخالها برفق عبر أجزاء قناة فالوب أو إلى تجويف الرحم لمحاذاة القناتين وإعادة توصيلهما. في كلتا الحالتين، بعد اكتمال الإصلاح الجراحي الدقيق، يُحقن صبغ عبر عنق الرحم إلى الرحم ثم يخرج عبر قناتي فالوب للتأكد من بقاء القناة مفتوحة من تجويف الرحم إلى نهايتها الهدبية. بعد ذلك، يقوم الجراحون الذين يستخدمون الدعامات بسحبها برفق من نهاية القناة الهدبية بعد اكتمال الإصلاح.

في نسبة ضئيلة من الحالات، لا يتبقى من قناة فالوب بعد عملية ربط البوق سوى الجزء البعيد منها، دون الجزء القريب. يحدث هذا عند تطبيق أي طريقة لربط البوق على الجزء البرزخي من قناة فالوب عند خروجها من الرحم. في هذه الحالة، يمكن فتح فتحة جديدة عبر عضلة الرحم، وإعادة زرع الجزء المتبقي من البوق في تجويف الرحم. تُسمى هذه العملية الجراحية الدقيقة إعادة زرع البوق.

استئصال الأهداب هو نوع نادر من ربط الأنابيب، يُجرى بإزالة طرف قناة فالوب (الأهداب) مع الإبقاء على الجزء المتصل بالرحم فقط. بعد استئصال الأهداب، إذا كان الجزء المتبقي من القناة طويلاً بما يكفي، يُمكن فتح طرفها وإنشاء أهداب جديدة من خلال إجراء يُسمى رأب الأهداب الجديد. هذه الأهداب الجديدة ليست أهدابًا حقيقية، بل هي الأهداب الداخلية لقناة فالوب التي انكشفت بقلب تجويف القناة، تمامًا كما تنكشف بتلات الوردة عند تفتحها. هذه الأهداب الجديدة أقل فعالية في جمع البويضة المُطلقة من المبيض مقارنةً بالأهداب الأصلية التي أُزيلت أثناء عملية استئصال الأهداب التي أجراها الجراح الذي أجرى ربط الأنابيب الأصلي. أثناء عملية تجميل الأنابيب الرحمية، يتم فتح الطرف الأنبوبي وطيه للخلف ( عملية فتح الكيس ) بحيث يظل الطرف الأنبوبي مفتوحًا ويكشف عن البطانة الداخلية للأنبوب.

تتضمن جراحة عكس ربط الأنابيب عبر فتح البطن المصغر إجراء شق صغير يتراوح طوله بين 5 و7.5 سم في جدار البطن فوق عظم العانة مباشرةً بعد حلاقة الشعر بماكينة حلاقة معقمة. يُسهم حجم الشق وموقعه، بالإضافة إلى تقنيات الجراحة التجميلية المستخدمة في إغلاقه، في جعل الندبة الرقيقة شبه غير مرئية بعد التئامها. تعتمد التقنيات الجراحية غير الرضية على استخدام التخدير الموضعي في موضع الشق والأنسجة الأخرى التي خضعت للجراحة، مما يجعل العملية مريحة ويقلل الألم بعد العملية. وعلى عكس الطرق الجراحية التقليدية، فإن تجنب استخدام المباعدات الجراحية والضمادات، والري المستمر للأنسجة للحفاظ على رطوبتها ودرجة حرارتها، والعمل تحت التكبير طوال العملية، كلها عوامل تُسهم في سرعة تعافي المريض. كما أن استخدام الأدوات الجراحية الدقيقة يسمح بدقة عالية في خياطة أجزاء الأنابيب.

في هذه العملية، تُزال المنطقة المسدودة من قناتي فالوب، ليتبقى فقط الجزء المفتوح والسليم. ثم تُوصل أجزاء قناتي فالوب المفتوحة والسليمة معًا. وتُستخدم تقنية جراحية دقيقة متعددة الطبقات لخياطة هذه الأجزاء معًا. بعد إصلاح قناتي فالوب، يُجرى فحصٌ لتحديد فتحهما، حيث يُحقن صبغٌ في الرحم. يمر هذا الصبغ عبر قناتي فالوب المُصلحتين للتأكد من انفتاحهما. تُجرى الجراحة بأكملها من خلال شق صغير يتراوح طوله بين 7.5 و10 سم تقريبًا في الجزء العلوي من خط الشعر. إن عدم محاذاة أجزاء قناتي فالوب بشكل صحيح، أو إتلاف هذه التراكيب الدقيقة، قد يُؤدي إلى فشل العملية. ^{[ 4 ]}

عملية عكس ربط الأنابيب بالمنظار هي إجراء جراحي طفيف التوغل ( تنظير البطن )، يستخدم أدوات صغيرة مصممة خصيصًا لإصلاح وإعادة توصيل قناتي فالوب.

بعد التخدير العام، يُدخل أنبوب قطره ٥ ملم (أقل من ٣/٨ بوصة) ( مِبزل ) عبر السرة، ويُضخ غاز خاص في البطن لتوفير مساحة كافية لإجراء العملية بأمان ودقة. يُدخل منظار البطن (تلسكوب) الموصول بكاميرا عبر الأنبوب نفسه، ويُفحص الحوض والبطن بدقة. تُقيّم قناتا فالوب ويُفحص الانسداد (ربط، حرق، حلقة، أو مشبك). تُستخدم ثلاث أدوات صغيرة (قطر كل منها ٥ ملم، أقل من ١/٤ بوصة ) لإزالة الانسداد وتجهيز جزئي القناة لإعادة توصيلهما.

بعد إتمام عملية التوصيل ( المفاغرة )، يُحقن صبغ أزرق عبر عنق الرحم، ينتقل عبر الرحم وقناتي فالوب، وصولاً إلى البطن. وذلك للتأكد من محاذاة قناتي فالوب بشكل صحيح وأن التوصيل يعمل بكفاءة.

يُسمح للمرضى بالعودة إلى منازلهم في نفس يوم الجراحة. ستكون الغرز القليلة التي يتم وضعها تحت الجلد وسيمتصها الجسم، دون الحاجة إلى إزالتها.

ينبغي على المريضات الانتظار شهرين قبل محاولة الحمل لإتاحة الفرصة لقناتي فالوب للشفاء التام. محاولة الحمل قبل ذلك قد تزيد من خطر الحمل خارج الرحم (الحمل داخل قناة فالوب بدلاً من الرحم).

عند إجرائها على يد جراح متخصص في جراحة عكس ربط الأنابيب بالمنظار، تجمع هذه الجراحة بين معدلات نجاح تقنيات الجراحة المجهرية ومزايا الجراحة طفيفة التوغل، وهي: سرعة التعافي، وتحسن التئام الجروح، وتقليل الألم، وقلة المضاعفات، وعدم ترك ندوب كبيرة مشوهة. ^{[ 5 ]} قد تكون جراحة المنظار أكثر تكلفة من الجراحة المفتوحة التي تستخدم شقًا يتراوح طوله بين 5 و7.5 سم، نظرًا لاحتياجها إلى معدات جراحية إضافية.

جراحة عكس ربط الأنابيب بمساعدة الروبوت هي إجراء جراحي يتم فيه إصلاح قناتي فالوب بواسطة جراح باستخدام نظام جراحي روبوتي يتم التحكم فيه عن بعد.

يتألف النظام الروبوتي من عنصرين: عربة جانبية للمريض (تُعرف أيضًا بالروبوت) ووحدة تحكم للجراح. يوضع الروبوت بجوار المريض، وهو مزود بعدة أذرع. يحمل كل ذراع أداة جراحية فريدة ويؤدي وظيفة جراحية متخصصة. يجلس الجراح بالقرب من المريض أمام وحدة التحكم، ويتابع العملية الجراحية عبر شاشة. يُجري الجراح عملية عكس العملية الجراحية بالكامل باستخدام أجهزة تحكم موجودة داخل وحدة التحكم.

تستخدم عملية عكس ربط الأنابيب الروبوتية نفس الشقوق الصغيرة المستخدمة في جراحة عكس ربط الأنابيب التقليدية عبر فتح البطن. تؤدي الشقوق الأصغر عمومًا إلى ألم أقل وعودة أسرع إلى العمل مقارنةً بعكس ربط الأنابيب التقليدي الذي يستخدم شقوقًا بطنية أكبر. يوفر النظام الروبوتي نطاق حركة أكبر ومهارة جراحية أعلى مما يمكن للجراح تحقيقه أثناء عكس ربط الأنابيب بالمنظار، ولكنه لا يوفر نفس القدر من المهارة التي يوفرها الإجراء المفتوح باستخدام شق يتراوح طوله بين 5 و7.5 سم. من عيوب الجراحة الروبوتية طول مدة العملية وارتفاع تكلفتها بشكل كبير حتى مقارنةً بجراحة المنظار التقليدية.

قارنت دراسة استرجاعية أجرتها عيادة كليفلاند بين 26 مريضة خضعن لعملية عكس ربط الأنابيب بمساعدة الروبوت و41 مريضة خضعن لعملية عكس ربط الأنابيب عبر شق بطني مصغر في العيادة الخارجية. أظهرت النتائج أن المريضات اللاتي خضعن لعملية عكس ربط الأنابيب بمساعدة الروبوت، مقارنةً بالمريضات اللاتي خضعن لعملية عكس ربط الأنابيب عبر الشق البطني، استغرقن وقتًا أطول تحت التخدير (283 دقيقة مقابل 205 دقائق) ووقتًا أطول أثناء الجراحة (229 دقيقة مقابل 181 دقيقة). في المتوسط، عادت المريضات اللاتي خضعن لعملية عكس ربط الأنابيب بمساعدة الروبوت إلى العمل قبل أسبوع واحد من المريضات اللاتي خضعن لعملية عكس ربط الأنابيب عبر الشق البطني، كما كانت تكلفة عمليات عكس ربط الأنابيب بمساعدة الروبوت أعلى من تكلفة عمليات عكس ربط الأنابيب عبر الشق البطني. ^{[ 6 ]}

كشفت دراسة أجرتها جامعة ولاية أوهايو لتقييم جراحة عكس ربط الأنابيب الروبوتية مقابل الجراحة التقليدية عن نتائج مماثلة، ولكنها قيّمت أيضًا نتائج الحمل. أظهرت جراحة عكس ربط الأنابيب الروبوتية، مقارنةً بالجراحة التقليدية، أن مدة العملية أطول (201 دقيقة مقابل 155 دقيقة)، وفترة الإقامة في المستشفى أقصر (4 ساعات مقابل 34 ساعة)، والعودة إلى ممارسة الأنشطة اليومية بشكل أسرع. كما قورنت نتائج الحمل لدى المرضى الذين خضعوا لجراحة عكس ربط الأنابيب الروبوتية بنتائج الحمل لدى المرضى الذين خضعوا للجراحة التقليدية. حملت حوالي 65% من المرضى الذين خضعوا للجراحة الروبوتية مقارنةً بـ 50% من المرضى الذين خضعوا للجراحة التقليدية. ومن بين حالات الحمل، سُجلت 6 حالات حمل غير طبيعية لدى المرضى الذين خضعوا للجراحة الروبوتية (4 حالات حمل خارج الرحم وحالتان إجهاض)، وحالتان لدى المرضى الذين خضعوا للجراحة التقليدية (حالة حمل خارج الرحم وحالة إجهاض). كانت كلتا العمليتين الجراحيتين مكلفين، وتبين أن تكلفتهما تتجاوز 92 ألف دولار. وكانت جراحة عكس ربط الأنابيب الروبوتية أغلى قليلاً من جراحة عكس ربط الأنابيب عبر شق البطن. ^{[ 7 ]}

كان تعقيم إيسور إجراءً لإغلاق قناتي فالوب، وقد وافقت عليه إدارة الغذاء والدواء الأمريكية عام ٢٠٠٢. يتضمن هذا الإجراء إدخال كاميرا صغيرة ( منظار الرحم ) عبر عنق الرحم إلى تجويف الرحم. ثم يتم إدخال ملفين معدنيين صغيرين في كل فتحة من فتحات قناتي فالوب وفي الجزء البرزخي منها. يؤدي هذان الملفان إلى انسداد الجزء البرزخي من قناة فالوب بنسيج ندبي. وللتأكد من إغلاق قناتي فالوب، يُجرى تصوير الرحم والبوق بالأشعة السينية بعد ثلاثة أشهر من إجراء إيسور. إذا كانت أي من قناتي فالوب مفتوحة بعد إجراء إيسور، فيمكن تكرار الإجراء أو اللجوء إلى طريقة أخرى لإغلاق قناتي فالوب. تم إيقاف استخدام إيسور عام ٢٠١٨ بسبب كثرة التقارير عن آثار جانبية خطيرة . ^{[ ٨ ]}

يتطلب عكس عملية تعقيم إيسور تجاوز الجزء المسدود من قناة فالوب عن طريق زرع أنبوب رحمي. خلال عملية زرع الأنبوب الرحمي، يُستأصل الجزء المسدود من قناة فالوب الذي يحتوي على جهاز التعقيم إيسور جراحيًا. ثم يُعاد إدخال الجزء المتبقي من كل قناة فالوب سليمة في الفتحات المُستحدثة. يمكن لهذه العملية استعادة الوظيفة الطبيعية لقناة فالوب والسماح بالحمل الطبيعي. نُشرت أول حالة ناجحة لزرع أنبوب رحمي في العيادات الخارجية لعكس عملية تعقيم إيسور في عام 2012. ^{[ 9 ]}

نشر الجراحون الذين نشروا أول تقرير حالة عن نجاح عكس عملية إيسور دراسة لاحقة شملت مجموعة أكبر من 70 مريضًا خضعوا لعملية زرع أنبوب الرحم في العيادات الخارجية لعكس عملية تعقيم إيسور، وأبلغت 36% من المرضى عن حدوث حمل من خلال الحمل الطبيعي. ^{[ 9 ]}

جمع الدكتور تشارلز مونتيث، المدير الطبي لمركز "خيار شخصي" لجراحة عكس ربط الأنابيب، بيانات غير منشورة حول مخاطر جراحة عكس ربط الأنابيب الرحمية (Essure) التي تُجرى في العيادات الخارجية. بين عامي 2009 و2018، أجرى مونتيث 469 عملية زرع أنابيب رحمية في العيادات الخارجية لعكس عملية ربط الأنابيب الرحمية. وقد وثّق المخاطر المرتبطة بهذه العمليات أثناء الجراحة وبعدها، بالإضافة إلى مخاطر الحمل.

كانت المخاطر التي لوحظت أثناء العملية هي عدم إكمال الإجراء المخطط له (إما إزالة جهاز Essure وسد الأنابيب أو إزالة جهاز Essure وزرع الأنابيب الرحمية الثنائية) <1%، وكسر أجهزة Essure أثناء الإزالة (خطر بنسبة 10% تقريبًا مع السحب اليدوي وأقل من 1% مع التشريح الكامل)، والنقل إلى المستشفى <1%، والإحالة إلى غرفة الطوارئ أو المستشفى في غضون 24 ساعة من الجراحة <1%، والنزيف الذي يتطلب نقل الدم أو دخول المستشفى بسبب مضاعفات العملية 0%، ومضاعفات التخدير 0%، والوفاة 0%.

كانت المخاطر التي لوحظت بعد العملية الجراحية هي عدوى موقع الجراحة الرئيسية 0٪، وعدوى موقع الجراحة الثانوية <1٪، والحاجة إلى عملية جراحية ثانية / إجراء في غضون 30 يومًا <1٪، والأعراض المستمرة التي تتطلب جراحة إضافية <10٪.

شملت المخاطر المرتبطة بالحمل عدم حدوث الحمل واحتمالية انسداد قناتي فالوب (بنسبة تقل عن 60%) والحمل خارج الرحم بنسبة 5%. نُصحت جميع المريضات بإجراء عملية قيصرية مُخطط لها قبل بدء المخاض، ولوحظ أن خطر تمزق الرحم يبلغ 4%. حدثت غالبية حالات تمزق الرحم في الأسبوعين 36 و37 من الحمل.

تشمل العوامل المرتبطة بإجراءات جراحية أكثر صعوبة سمنة المريضة (مؤشر كتلة الجسم ≥ 30)، ووجود أورام ليفية رحمية، ومرض التصاقات الرحم، وخاصةً نتيجة الولادة القيصرية السابقة. ^{[ 10 ]}

حصلت عملية تعقيم أديانا على موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية عام ٢٠٠٩. وهي إجراء جراحي لإغلاق قناتي فالوب باستخدام منظار الرحم، يشبه إلى حد كبير عملية تعقيم إيسور . تتضمن عملية أديانا إدخال كاميرا صغيرة (منظار الرحم) عبر عنق الرحم إلى تجويف الرحم، ثم إدخال قسطرة أصغر في فتحتي قناتي فالوب. تُصدر هذه القسطرة موجات راديوية (ميكروويف) تُسبب تلفًا في بطانة قناة فالوب، مما يؤدي إلى إغلاقها تدريجيًا. قبل إزالة القسطرة، تُترك دعامة سيليكونية صغيرة داخل الجزء البرزخي من قناة فالوب، مما يُسرّع عملية التندب فيها ويُعزز إغلاقها.

تُشبه عملية تعقيم أديانا عملية تعقيم إيسور، وتتسبب عملية أديانا في انسداد الجزء القريب من البرزخ. يمكن عكس عملية تعقيم أديانا جراحيًا عن طريق زرع أنبوب رحمي. نُشرت أول حالة ناجحة لزرع أنبوب رحمي في العيادات الخارجية لعكس عملية تعقيم أديانا في عام 2011. ^{[ 11 ]}

أوقفت شركة هولوجيك الإجراء في مارس 2012، مما أدى إلى حل النزاع القضائي المستمر مع شركة كونسيبتوس ​​بشأن دعاوى انتهاك براءات الاختراع. ^{[ 12 ]}