Appendectomy

An appendectomy (American English) or appendicectomy (British English) is a surgical operation in which the vermiform appendix (a portion of the intestine) is removed. Appendectomy is normally performed as an urgent or emergency procedure to treat complicated acute appendicitis.^[1]

Appendectomy may be performed laparoscopically (as minimally invasive surgery) or as an open operation.^[2] Over the 2010s, surgical practice has increasingly moved towards routinely offering laparoscopic appendicectomy; for example, in the United Kingdom over 95% of adult appendicectomies are planned as laparoscopic procedures.^[3] Laparoscopy is often used if the diagnosis is in doubt, or to leave a less visible surgical scar. Recovery may be slightly faster after laparoscopic surgery, although the laparoscopic procedure itself is more expensive and resource-intensive than open surgery and generally takes longer. Advanced pelvic sepsis occasionally requires a lower midline laparotomy.

Complicated (perforated) appendicitis should undergo prompt surgical intervention.^[1] There has been significant recent trial evidence that uncomplicated appendicitis can be treated with either antibiotics or appendicectomy,^[4][5] with 51% of those treated with antibiotics avoiding an appendectomy after 3 years.^[6] After appendicectomy, the main difference in treatment is the length of time the antibiotics are administered. For uncomplicated appendicitis, antibiotics should be continued up to 24 hours postoperatively. For complicated appendicitis, antibiotics should be continued for anywhere between 3 and 7 days.^[1] An interval appendectomy is generally performed 6–8 weeks after conservative management with antibiotics for special cases, such as perforated appendicitis.^[7] Delay of appendectomy 24 hours after admission for symptoms of appendicitis has not been shown to increase the risk of perforation or other complications.^[8]

بشكل عام، إجراء استئصال الزائدة الدودية المفتوح هو:

1. تُعطى المضادات الحيوية فورًا في حال ظهور علامات تسمم الدم (في التهاب الزائدة الدودية، لا يحدث تسمم الدم وتجرثم الدم عادةً إلا بعد تمزق الزائدة، بمجرد بدء التهاب الصفاق)، أو إذا كان هناك اشتباه معقول في تمزق الزائدة الدودية (مثلًا، عند التصوير)، أو إذا كان يُشتبه في بدء التهاب الصفاق - الذي سيؤدي إلى تسمم الدم الكامل إذا لم يُعالج بسرعة؛ وإلا، تُعطى جرعة واحدة من المضادات الحيوية الوقائية عن طريق الوريد مباشرة قبل الجراحة. ^{[ 9 ]}
2. يتم تخدير المريض تخديرًا عامًا ، مع إدخال أنبوب التنفس وإرخاء العضلات بالكامل ، ويتم وضع المريض في وضعية الاستلقاء على الظهر . ^{[ 9 ]}
3. يتم تحضير البطن وتغطيتها وفحصها تحت التخدير ^{. [} 9 ^]
4. في حال وجود كتلة، يتم إجراء الشق فوق الكتلة. وإلا، يتم إجراء الشق فوق نقطة ماكبيرني (ثلث المسافة من الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية إلى السرة )، والتي تمثل الموضع الأكثر شيوعًا لقاعدة الزائدة الدودية. ^{[ 9 ]}
5. تُفتح طبقات جدار البطن المختلفة. وللحفاظ على سلامة جدار البطن، يُشق غشاء العضلة المائلة الخارجية على طول خط أليافها، وكذلك العضلة المائلة الداخلية . ولأن كليهما يمتد بزاوية قائمة، فإن هذا يقلل من خطر الإصابة بالفتق الجراحي لاحقًا . ^{[ 9 ]}
6. عند دخول الصفاق ، يتم تحديد الزائدة الدودية وتحريكها ثم ربطها وتقسيمها عند قاعدتها. ^{[ 9 ]}
7. يختار بعض الجراحين دفن جذع الزائدة الدودية عن طريق قلبها بحيث تشير إلى الأعور . ^{[ 9 ]}
8. ثم يتم إغلاق كل طبقة من طبقات جدار البطن بدورها. ^{[ 9 ]}
9. يمكن إغلاق الجلد بالدبابيس أو الغرز. ^{[ 9 ]}
10. تم تضميد الجرح.
11. يتم نقل المريض إلى غرفة الإفاقة.

الشقوق

لا يُعدّ توحيد شكل الشق الجراحي أفضل الممارسات عند إجراء عملية استئصال الزائدة الدودية، نظرًا لأن الزائدة الدودية عضو متحرك. ^{[ 9 ]} ينبغي إجراء فحص سريري قبل العملية، واختيار الشق بناءً على موضع الألم الأقصى عند الجس. ^{[ 9 ]}

يتم إجراء هذه الشقوق لإجراء عملية استئصال الزائدة الدودية:

1. شق ماكبيرني، المعروف أيضًا باسم شق كرة القدم الأمريكية
2. شق لانز
3. شق روثرفورد موريسون
4. شق جانبي وسطي

على مدى العقد الماضي، كانت نتائج استئصال الزائدة الدودية بالمنظار أفضل من نتائج استئصالها بالجراحة المفتوحة ^{[ 10 ]،} وذلك لانخفاض الألم، وقلة المضاعفات بعد الجراحة، وقصر مدة الإقامة في المستشفى، والتعافي المبكر، والعودة المبكرة إلى العمل، وتحسن المظهر التجميلي . ومع ذلك، ورغم هذه المزايا، لا تزال الجهود جارية لتقليل حجم الشق الجراحي في البطن والندوب الظاهرة بعد الجراحة بالمنظار. ^{[ 11 ]} وقد أدت الأبحاث الحديثة إلى تطوير جراحة التنظير الداخلي عبر الفتحات الطبيعية (NOTES)؛ إلا أن هناك العديد من الصعوبات التي يجب التغلب عليها قبل اعتماد تطبيق سريري أوسع نطاقًا لهذه التقنية، بما في ذلك مضاعفات مثل فتح الأحشاء المجوفة، وفشل الغرز، ونقص الأدوات المتطورة بالكامل، وضرورة إجراء تحليلات موثوقة للتكلفة والفوائد. ^{[ 12 ]}

سعى العديد من الجراحين إلى تقليل المضاعفات الجراحية وتحسين النتائج التجميلية في استئصال الزائدة الدودية بالمنظار باستخدام عدد أقل من المنافذ وأصغر حجمًا. وقد وصف كولمار وزملاؤه نقل شقوق المنظار لإخفائها في المناطق الطبيعية المحيطة، مثل خط شعر العانة، لتحسين المظهر التجميلي. بالإضافة إلى ذلك، تشير التقارير المنشورة إلى أن استئصال الزائدة الدودية بالمنظار المصغر باستخدام أدوات بقطر 2 أو 3 ملم أو حتى أصغر مع منفذ واحد بقطر 12 ملم يقلل الألم ويحسن المظهر التجميلي. وفي الآونة الأخيرة، وصفت دراسات أجراها كل من أتس وزملاؤه وروبرتس وزملاؤه أنواعًا مختلفة من استئصال الزائدة الدودية بالمنظار أحادي المنفذ باستخدام حمالة داخلية ، وقد حققت نتائج سريرية جيدة. ^{[ 12 ]}

كما يتزايد التوجه نحو جراحة المناظير أحادية الشق (SILS)، باستخدام مبزل سري متعدد المنافذ خاص. ^{[ 13 ]} توفر جراحة SILS رؤية أكثر تقليدية لمجال الجراحة مقارنةً بجراحة التنظير الداخلي عبر الفتحات الطبيعية (NOTES). المعدات المستخدمة في جراحة SILS مألوفة للجراحين الذين يمارسون جراحة المناظير. والأهم من ذلك، سهولة تحويل جراحة SILS إلى جراحة المناظير التقليدية بإضافة عدد قليل من المبازل؛ ويُطلق على هذا التحويل اسم "إنقاذ المنافذ". تُعد جراحة SILS عمليةً ممكنة، وآمنة نسبيًا، وذات مزايا تجميلية مقارنةً بجراحة المناظير التقليدية؛ ومع ذلك، تتطلب هذه التقنية الحديثة أدوات متخصصة، ويصعب تعلمها بسبب فقدان التثليث، وتداخل الأدوات، وتقاطعها (التثليث المتقاطع)، ونقص القدرة على المناورة. ^{[ 12 ]} يُضاف إلى ذلك مشكلة انخفاض مستوى الرؤية، والعبء المالي الإضافي لتوفير أدوات مفصلية أو محورية منحنية خاصة. لا يزال نظام SILS قيد التطوير، ويُستخدم بنجاح في العديد من المراكز، ولكنه لا يزال بحاجة إلى مزيد من التطوير ليصبح نظاماً سائداً. وهذا يحد من استخدامه على نطاق واسع، لا سيما في المراكز الريفية أو النائية ذات الموارد المحدودة. ^{[ 12 ]}

يمتلك المرضى الأطفال أعورًا متحركًا، مما يسمح بإخراج الزائدة الدودية من خلال السرة في معظم الحالات. وقد أدى ذلك إلى تطوير تقنيات جراحية مثل استئصال الزائدة الدودية عبر السرة بمساعدة المنظار، والتي تسمح بإجراء الجراحة بأكملها من خلال شق واحد في السرة، ولها مزايا كبيرة من حيث سرعة التعافي والنتيجة التجميلية. ^{[ 14 ]}

يُعد التهاب الزائدة الدودية أكثر المشاكل الجراحية العامة الطارئة شيوعًا التي قد تحدث أثناء الحمل. يُلاحظ ارتفاع طبيعي في عدد خلايا الدم البيضاء، بالإضافة إلى التغيرات التشريحية التي تطرأ على الزائدة الدودية خلال فترة الحمل. ^{[ 15 ]} هذه النتائج، إلى جانب الأعراض البطنية غير النوعية، تجعل تشخيص التهاب الزائدة الدودية صعبًا. يحدث التهاب الزائدة الدودية غالبًا في الثلث الثاني من الحمل. ^{[ 2 ]} في حال إصابة المرأة الحامل بالتهاب الزائدة الدودية ، تُجرى لها عادةً عملية استئصال الزائدة الدودية، والتي لا تُشكل عادةً أي خطر على الجنين . ^{[ 16 ]} يبلغ خطر الولادة المبكرة حوالي 10%. ^{[ 17 ]} أما خطر وفاة الجنين في الفترة المحيطة بالجراحة بعد استئصال الزائدة الدودية في حالات التهاب الزائدة الدودية الحاد المبكر، فيتراوح بين 3 و5%. ويصل خطر وفاة الجنين إلى 20% في حالات التهاب الزائدة الدودية المثقوبة. ^{[ 18 ]}

دار نقاش حول أفضل نهج جراحي أثناء الحمل. عموماً، لا يوجد خطر متزايد لفقدان الجنين أو الولادة المبكرة مع الجراحة التنظيرية مقارنةً بالجراحة المفتوحة. مع ذلك، ارتبطت الجراحة التنظيرية بفترة إقامة أقصر في المستشفى، فضلاً عن انخفاض خطر الإصابة بعدوى الجروح. ^{[ 2 ]}

يُعدّ وضع المريضة بالغ الأهمية لضمان سلامة الجنين أثناء العملية. ويكتسب هذا الأمر أهمية خاصة خلال الثلث الأخير من الحمل نظرًا لاحتمالية ضغط الرحم المتضخم على الوريد الأجوف السفلي. ويُخفف وضع المريضة في وضعية الاستلقاء الجانبي الأيسر بزاوية 30 درجة من هذا الضغط ويمنع حدوث ضائقة جنينية. ^{[ 15 ]}

من بين المخاوف المتعلقة بالتخدير الموضعي أثناء الحمل، استرواح الصفاق . يؤدي هذا إلى زيادة الضغط داخل البطن، مما يقلل من عودة الدم الوريدي، وبالتالي يقلل من النتاج القلبي . قد يؤدي انخفاض النتاج القلبي إلى حماض جنيني وتسبب ضائقة. مع ذلك، أظهر نموذج حمل حيواني أن ضغط النفخ الذي يتراوح بين 10 و12 ملم زئبق لم يُظهر أي آثار ضارة على الجنين. وتوصي جمعية جراحي الجهاز الهضمي والمناظير الأمريكية (SAGES) حاليًا بضغط نفخ يتراوح بين 10 و15 ملم زئبق أثناء الحمل. ^{[ 2 ]}

أظهرت دراسة أجريت عام 2010 أن متوسط ​​مدة الإقامة في المستشفى للأشخاص المصابين بالتهاب الزائدة الدودية في الولايات المتحدة يبلغ 1.8 يومًا. أما بالنسبة للأشخاص المصابين بانثقاب (تمزق) الزائدة الدودية، فقد بلغ متوسط ​​مدة الإقامة 5.2 يومًا. ^{[ 19 ]}

تختلف فترة التعافي من العملية الجراحية من شخص لآخر. قد يستغرق الأمر لدى البعض ما يصل إلى ثلاثة أسابيع قبل أن يعودوا إلى ممارسة أنشطتهم بشكل كامل، بينما قد يستغرق الأمر لدى آخرين بضعة أيام فقط. في حالة الجراحة التنظيرية، يكون لدى المريض ثلاث ندوب مثبتة بالدبابيس بطول بوصة واحدة تقريبًا (2.5  سم)، بين السرة وخط شعر العانة. أما عند إجراء استئصال الزائدة الدودية بالطريقة المفتوحة، فيكون لدى المريض ندبة يتراوح طولها بين 5 و7.5  سم (2 إلى 3 بوصات)، والتي ستكون في البداية مغطاة بكدمات شديدة. ^{[ 20 ]}

يُعدّ التهاب موضع الجراحة من أكثر المضاعفات شيوعًا بعد استئصال الزائدة الدودية. ^{[ 21 ]} تشمل علامات وأعراض التهاب موضع الجراحة السطحي الاحمرار والتورم والألم عند لمس المنطقة المحيطة بالجرح، وغالبًا ما تظهر هذه الأعراض في اليوم الرابع أو الخامس بعد الجراحة. عادةً ما تسبق هذه الأعراض خروج السوائل من الجرح. أما الألم الذي يمتد إلى ما وراء الاحمرار المحيط بالجرح، بالإضافة إلى ظهور حويصلات أو فقاعات جلدية، فقد يشير إلى التهاب موضع الجراحة العميق. ^{[ 21 ]}

المرضى المصابون بالتهاب الزائدة الدودية المعقد (التهاب الزائدة الدودية المثقوب) أكثر عرضة للإصابة بعدوى موقع الجراحة، أو خراج في البطن، أو خراج في الحوض خلال فترة ما بعد الجراحة. كان يُعتقد في البداية أن وضع أنبوب تصريف في البطن يقلل من خطر هذه المضاعفات. ومع ذلك، لم يُثبت أن أنابيب التصريف تلعب دورًا هامًا في الحد من عدوى موقع الجراحة، بل أدت إلى زيادة مدة الإقامة في المستشفى، بالإضافة إلى زيادة تكلفة العملية. ^{[ 22 ]}

أُجري ما يقارب 327,000 عملية استئصال الزائدة الدودية خلال فترة الإقامة في المستشفيات الأمريكية عام 2011، بمعدل 10.5 عملية لكل 10,000 نسمة. وشكّلت عمليات استئصال الزائدة الدودية 2.1% من إجمالي العمليات الجراحية في غرف العمليات عام 2011. ^{[ 23 ]}

أُجريت أول عملية استئصال زائدة دودية ناجحة موثقة في سبتمبر 1731 على يد الجراح الإنجليزي ويليام كوكسلي لأبراهام بايك، عامل تنظيف المداخن. ^{[ 24 ] [ 25 ]} أما العملية الثانية فكانت في 6 ديسمبر 1735 في مستشفى سانت جورج بلندن، عندما وصف الجراح الفرنسي كلاوديوس أمياند وجود زائدة دودية مثقوبة داخل كيس الفتق الإربي لدى صبي يبلغ من العمر 11 عامًا. ^{[ 8 ]} ويبدو أن العضو قد ثُقب بدبوس ابتلعه الصبي. تعافى المريض، هانفيل أندرسن، وغادر المستشفى بعد شهر. ^{[ 26 ]}

أجرى هاري هانكوك أول جراحة بطنية لالتهاب الزائدة الدودية في عام 1848، لكنه لم يستأصل الزائدة الدودية. ^{[ 27 ]} في عام 1889، في مدينة نيويورك، وصف تشارلز ماكبيرني أعراض التهاب الزائدة الدودية وآلية حدوثه بدقة، وطور فكرة أن استئصال الزائدة الدودية المبكر هو أفضل علاج لتجنب الانثقاب والتهاب الصفاق .

سُجّلت بعض حالات استئصال الزائدة الدودية الذاتي. حاول إيفان أونيل كين إجراء إحداها عام 1921، لكن مساعديه أكملوا العملية. وحدثت حالة أخرى لليونيد روجوزوف ، الذي اضطر عام 1961 إلى إجراء العملية لنفسه لكونه الطبيب الوحيد في قاعدة نائية في القطب الجنوبي. ^{[ 28 ] [ 29 ]}

في 13 سبتمبر 1980، أجرى كورت سيم أول عملية استئصال الزائدة الدودية بالمنظار ، مما فتح الطريق أمام تطبيق أوسع بكثير للجراحة طفيفة التوغل. ^{[ 30 ] [ 31 ]}

• قائمة العمليات الجراحية حسب النوع
• إيفان أونيل كين
• ليونيد روجوزوف

• استئصال الزائدة الدودية المفتوح: فيديو العملية الجراحية
• فيديو استئصال الزائدة الدودية بالمنظار (يتضمن عرض الحالة)
• استئصال الزائدة الدودية بالجراحة المفتوحة وبالمنظار
• فيديو يوضح الإجراء
• فيديو آخر للإجراء (يتطلب إما برنامج Windows Media Player ولن يتم تحميله في Firefox 1.5؛ أو يمكن استخدامه مع أي مشغل يمكنه تشغيل ملفات .wmv)