التسمم الفلوري للأسنان

يُعدّ التسمم الفلوري للأسنان اضطرابًا شائعًا ^{[ 2 ]} ، يتميز بنقص تكلس مينا الأسنان الناتج عن تناول كميات زائدة من الفلورايد أثناء تكوين المينا. ^{[ 3 ]}

يظهر التسمم الفلوري للأسنان على شكل مجموعة من التغيرات المرئية في مينا الأسنان ^{[ 4 ]،} مما يُسبب درجات متفاوتة من تغير لون الأسنان الداخلي ، وفي بعض الحالات، تلفًا ماديًا للأسنان. وتعتمد شدة الحالة على الجرعة ومدة التعرض وعمر الشخص أثناء التعرض. ^{[ 1 ]} يتميز الشكل "الخفيف جدًا" (وهو الأكثر شيوعًا) من التسمم الفلوري ببقع صغيرة معتمة بيضاء اللون، منتشرة بشكل غير منتظم على السن، وتغطي أقل من 25% من سطح السن. في الشكل "الخفيف" من المرض، يمكن أن تشمل هذه البقع المبقعة ما يصل إلى نصف مساحة سطح الأسنان. عندما يكون التسمم الفلوري متوسطًا، تكون جميع أسطح الأسنان مبقعة، وقد تتآكل الأسنان، وغالبًا ما تُشوه البقع البنية مظهرها. يتميز التسمم الفلوري الشديد بتغير اللون إلى اللون البني وظهور نقرات منفصلة أو متصلة؛ وتنتشر البقع البنية على نطاق واسع، وغالبًا ما تظهر الأسنان بمظهر متآكل. ^{[ 1 ]}

يتمتع الأشخاص المصابون بالتسمم الفلوري بمقاومة نسبية لتسوس الأسنان (النخر الناتج عن البكتيريا)، ^{[ 2 ]} على الرغم من وجود مخاوف تجميلية محتملة. ^{[ 2 ]} في حالات التسمم الفلوري المتوسطة إلى الشديدة، تضعف الأسنان وتتعرض لتلف مادي دائم. ^{[ 5 ]}

يمكن تشخيص التسمم بالفلور بشكل صحيح عن طريق الفحص السريري البصري. يتطلب ذلك فحص أسطح الأسنان الجافة والنظيفة تحت إضاءة جيدة. ^{[ 6 ]} توجد اختلافات فردية في الأعراض السريرية للتسمم بالفلور،  والتي تعتمد بشكل كبير على مدة التعرض للفلورايد وتوقيته وجرعته. توجد تصنيفات مختلفة لتشخيص شدة الحالة بناءً على المظهر. يتميز المظهر السريري للتسمم الخفيف بالفلور في الأسنان في الغالب بمظهر يشبه رقائق الثلج بدون حدود واضحة، وبقع بيضاء معتمة، وخطوط بيضاء ضيقة تتبع خطوط التآكل  أو بقع، حيث قد تتحد هذه المناطق المعتمة مع سطح مينا سليم وصلب وناعم على معظم الأسنان. ^{[ 7 ]} مع ازدياد شدة الحالة، يصبح مينا الأسنان تحت السطح، على طول السن، أكثر مسامية.  قد يظهر المينا باللون الأصفر/البني مع تغير في اللون و/أو العديد من الآفات البيضاء البنية المحفورة المشابهة للتسوس. غالبًا ما توصف هذه الحالة بأنها "أسنان مبقعة". ^{[ ٨ ]} لا يُسبب التسمم بالفلور تغير لون المينا بشكل مباشر، إذ لا تكون الأسنان الدائمة المصابة متغيرة اللون عند بزوغها في الفم. في مينا الأسنان، يُسبب التسمم بالفلور مسامية تحت السطح أو نقصًا في التمعدن ، يمتد باتجاه ملتقى المينا والعاج مع تقدم الحالة، فتصبح الأسنان المصابة أكثر عرضة للتصبغ. نتيجةً لانتشار الأيونات الخارجية (مثل الحديد والنحاس)، تتطور البقع في المينا المسامية بشكل متزايد وغير طبيعي. ^{[ ٧ ]}

يشمل التشخيص التفريقي لهذه الحالة ما يلي:

• نقص تنسج تيرنر (على الرغم من أن هذا عادة ما يكون أكثر موضعية)
• نقص تمعدن الأضراس والقواطع
• بعض الأشكال الخفيفة من خلل تكوين المينا ونقص تنسج المينا
• عيوب المينا الناتجة عن عدوى في السن اللبني السابق
• تسوس الأسنان : غالباً ما يتم تشخيص عيوب المينا التي تشبه التسمم بالفلور بشكل خاطئ على أنها تسوس الأسنان. ^{[ 9 ]}
• الصدمات السنية : قد تؤدي الصدمات الميكانيكية التي تتعرض لها الأسنان اللبنية إلى اضطراب في مرحلة نضج تكوين المينا،  مما قد ينتج عنه عتامة في مينا الأسنان الدائمة التي تليها. ^{[ 10 ]}

يُشرح أدناه نظاما التصنيف الرئيسيان. وتشمل الأنظمة الأخرى مؤشر التفلور السطحي للأسنان (هورويتز وآخرون، 1984)، الذي يجمع بين مؤشر دينز ومؤشر TF؛ ومؤشر خطر التفلور (بيندريس، 1990)، الذي يهدف إلى تحديد وقت التعرض للفلورايد، ويربط خطر التفلور بمرحلة نمو الأسنان. ^{[ 11 ]}

يحدث التسمم الفلوري للأسنان نتيجة تناول كمية من الفلورايد تفوق المعدل الطبيعي أثناء تكوين الأسنان. ويقتصر حدوث التسمم الفلوري للعاج الأولي والتسمم الفلوري للمينا على مرحلة تكوين الأسنان، لذا فإن التعرض للفلورايد يحدث في مرحلة الطفولة. يتميز التسمم الفلوري للمينا بمظهر أبيض معتم نتيجة نقص تمعدن سطح المينا. ^{[ 13 ]}

أكثر المخاوف سطحيةً في التسمم الفلوري للأسنان هي التغيرات الجمالية في الأسنان الدائمة (أسنان البالغين). وتكون هذه الأسنان أكثر عرضةً للإصابة بالتسمم الفلوري خلال الفترة من الولادة وحتى سن السادسة، مع أن بعض الأبحاث تشير إلى أن الفترة الأكثر خطورة هي خلال السنتين الأوليين من عمر الطفل. ^{[ 14 ] [ 15 ]} ابتداءً من سن السابعة تقريبًا، تكون معظم أسنان الأطفال الدائمة قد اكتمل نموها (باستثناء ضروس العقل)، وبالتالي تقل قابليتها للإصابة بالتسمم الفلوري بشكل كبير، أو حتى تصبح معدومة، بغض النظر عن كمية الفلورايد المتناولة. ^{[ 16 ]} وتعتمد شدة التسمم الفلوري على كمية الفلورايد المُتعرض لها، وعمر الطفل، واستجابة الفرد، ووزنه، ومستوى نشاطه البدني، وتغذيته، ونمو عظامه. ^{[ 17 ]} كما تتأثر قابلية الفرد للإصابة بالتسمم الفلوري بعوامل وراثية. ^{[ 18 ]}

يمكن امتصاص الفلورايد الزائد من مصادر طبيعية وصناعية متعددة. يُعدّ التسمم الفلوري للأسنان أكثر شيوعًا في المناطق التي تحتوي مياهها على مستويات عالية من الفلورايد (أكثر من 1.7 جزء في المليون) ^{[ 19 ]} ، ولكن المستوى الدقيق للفلورايد اللازم لإحداث هذا التسمم غير معروف، نظرًا لإمكانية امتصاصه من مصادر متعددة كالمحاصيل والتربة والمياه والمكملات الغذائية. ^{[ 20 ] [ 21 ]} وقد لوحظ التسمم الفلوري بتراكيز مختلفة، ويُعتقد أن سوء التغذية يُفاقمه. ^{[ 22 ] [ 23 ]} لا يرتبط استهلاك معجون الأسنان المُفلور ^{[ 24 ]} ومكملات الفلورايد ارتباطًا وثيقًا بزيادة خطر الإصابة بالتسمم الفلوري للأسنان، ^{[ 22 ]} ولكن ثمة علاقة عكسية محتملة بين التسمم الفلوري والرضاعة الطبيعية . ^{[ 25 ]} وقد يزيد استهلاك المحاصيل المزروعة بمياه غنية بالفلورايد بشكل طبيعي من احتمالية الإصابة بالتسمم الفلوري. ^{[ 20 ]} إذا كانت مياه الشرب تحتوي على نسبة فلورايد تبلغ 1 جزء في المليون، فيجب استهلاك لتر واحد من الماء للحصول على 1  ملغ من الفلورايد. وبالتالي، من غير المرجح أن يحصل الشخص على أكثر من الحد الأعلى المسموح به من استهلاك الماء المفلور بشكل مثالي وحده.

ازدادت حالات التسمم الفلوري للأسنان في الولايات المتحدة بعد إضافة الفلورايد الاصطناعي إلى مياه الشرب بين عامي 1949 و2013. ^{[ 26 ]} وأفادت منظمات عديدة بوجود حالات تسمم فلوري خفيفة وشديدة الخفة، بلغت ذروتها في الولايات المتحدة بين عامي 2011 و2013. ^{[ 27 ] [ 22 ]} وأفادت مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها بزيادة في حالات التسمم الفلوري للأسنان بين عامي 1986 و2014: حيث ارتفعت نسبة حالات التسمم الفلوري الخفيفة جدًا من 17.2% إلى 28.5%، ونسبة حالات التسمم الفلوري الخفيفة من 4.1% إلى 8.6%. كما ارتفع معدل انتشار حالات التسمم الفلوري المتوسطة والشديدة من 1.3% إلى 3.6%. ^{[ 28 ]} ووثّق مسح NHANES الذي أُجري في الفترة 2011-2012 زيادة إجمالية أخرى بنسبة 31% بين المراهقين الأمريكيين مقارنةً بالعقد السابق. ^{[ 29 ]} يفترض الباحثون أن الزيادة في نسبة الفلورة التي لوحظت في الولايات المتحدة تعود إلى الإفراط في استهلاك الفلورايد (مثل زيادة استهلاك المياه المفلورة ومعجون الأسنان وطلاء الأسنان)، لكن المنظمات المهنية لا توصي الأطفال باستخدام معجون أسنان "منخفض الفلورايد". ^{[ 30 ] [ 31 ] [ 32 ]} خفضت هونغ كونغ مستويات الفلورة لديها في عام 1978 بمقدار 0.2 جزء في المليون لمكافحة التسمم الفلوري للأسنان، وسجلت انخفاضًا بنسبة 17% في الحالات المبلغ عنها. ^{[ 33 ]}

في نوفمبر 2006، نشرت جمعية طب الأسنان الأمريكية معلومات تفيد بأن فلورة المياه آمنة وفعالة وصحية؛ وأن تسمم المينا بالفلورايد عادةً ما يكون خفيفًا ويصعب على أي شخص باستثناء أخصائي طب الأسنان ملاحظته؛ وأنه قد ينتج عن تناول كميات من الفلورايد تفوق الكمية المثلى في مرحلة الطفولة المبكرة. وتوصي الجمعية باستشارة طبيب أسنان أو طبيب أطفال لتحسين تناول الفلورايد. ^{[ 34 ]}

في يوليو/تموز 2015، خفّضت دائرة الصحة العامة الأمريكية مستوى الفلورايد الموصى به في مياه الشرب من 0.7-1.2 جزء في المليون إلى 0.7 جزء في المليون فقط. وكان الحد السابق قد وُضع عام 1962 عندما كان استخدام معجون الأسنان والورنيش المحتوي على الفلورايد أقل شيوعًا. كما تغيّرت هذه التوصية السابقة بناءً على متوسط ​​درجة حرارة الهواء المحلية. وفي عام 2015، وبعد سنوات من المراجعة، عُدّل المستوى انطلاقًا من الاعتقاد بإمكانية تحقيق نفس الانخفاض في تسوس الأسنان مع خفض عدد حالات التسمم بالفلورايد (90% منها تُصنّف على أنها خفيفة أو شديدة الخفة). ^{[ 3 ]} ولا يزال فلورة مياه الشرب العامة من أكثر الطرق فعالية للحد من تسوس الأسنان لدى الأطفال والمراهقين. ^{[ 35 ]}

هناك عدة آليات محتملة مقترحة. وأكثرها شيوعًا هو أن نقص تمعدن المينا المتأثرة يعود أساسًا إلى التأثيرات السامة للفلورايد في موضعها على الخلايا المكونة للمينا. وتُعد التأثيرات العامة للفلورايد على استقلاب الكالسيوم، أو تأثيرات التشبع الزائد التي تثبط استقلاب الفلورايد، تفسيرات بديلة. ومع ذلك، وعلى الرغم من عقود من البحث، لم تُجرَ أي دراسات حتى الآن تُثبت آلية التغير في التمعدن الذي يحدث عند تفاعل الفلورايد مع الأنسجة المتمعدنة. ^{[ 36 ] [ 37 ]}

في البيئة خارج الخلوية للمينا النامية، يؤدي فرط أيونات الفلورايد إلى تغيير معدل التحلل الأنزيمي لبروتينات مصفوفة المينا ( الأميلوجينين ) ومعدل إزالة نواتج التحلل اللاحقة. ^{[ 2 ] [ 11 ]} قد يؤثر الفلورايد أيضًا بشكل غير مباشر على عمل البروتياز عن طريق تقليل توافر أيونات الكالسيوم الحرة في بيئة التمعدن. ^{[ 11 ]} ينتج عن ذلك تكوين مينا أقل تمعدنًا. يتميز هذا المينا ناقص التمعدن بخصائص بصرية متغيرة، ويبدو معتمًا وباهتًا مقارنةً بالمينا الطبيعي. ^{[ 2 ]}

يُوصَف التسمم الفلوري الحاد تقليديًا بأنه نقص تنسج المينا ، إلا أن نقص التنسج لا يحدث نتيجةً للتسمم الفلوري. ^{[ 11 ]} إن الحفر والأشرطة وفقدان مناطق من المينا التي تُرى في التسمم الفلوري الحاد هي نتيجة لتلف المينا شديدة نقص التمعدن، والهشة، والضعيفة. ^{[ 11 ]}

قد لا يُشكل التسمم الفلوري للأسنان مشكلة تجميلية. وفي بعض الحالات، قد يُسبب آثارًا نفسية اجتماعية سلبية متفاوتة. وتشمل خيارات العلاج ما يلي:

• الحالات الخفيفة: تبييض الأسنان ^{[ 13 ]}
• الحالات المتوسطة: تآكل المينا الدقيق (تتآكل الطبقة الخارجية المتأثرة من المينا في بيئة حمضية) ^{[ 13 ]}
• الحالات الشديدة: الحشوات المركبة ، التآكل الدقيق، القشور ، التيجان ^{[ 13 ]}

يُعدّ التسمم بالفلور شائعًا في الولايات المتحدة، حيث يُعاني 41% من المراهقين من التسمم المؤكد بالفلور، بينما يُشتبه في إصابة 20% آخرين به، وفقًا لمركز مكافحة الأمراض والوقاية منها . ^{[ 38 ]} اعتبارًا من عام 2005تُعدّ الدراسات الاستقصائية التي أجراها المعهد الوطني لأبحاث طب الأسنان والجمجمة والوجه في الولايات المتحدة الأمريكية بين عامي 1986 و1987 ^{[ 39 ]} ، ومراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها بين عامي 1999 و2004 ^{[ 38 ]} ، المصادر الوطنية الوحيدة للبيانات المتعلقة بانتشار التسمم الفلوري للأسنان. وقبل نشر دراسة 1999-2004، نشرت مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها تقريرًا مؤقتًا يغطي البيانات من عام 1999 إلى عام 2002 ^{[ 40 ].}

في العصور القديمة، وصف جالينوس ما يُعتقد أنه التسمم بالفلورايد في الأسنان. ^{[ 11 ]} ومع ذلك، لم يتم الاعتراف بالتسمم بالفلورايد في الأسنان ودراسته علميًا على نطاق واسع إلا في أوائل القرن العشرين.

في عام ١٩٠١، نشر إيجر أول وصف لـ"مينا الأسنان المرقطة" لدى المهاجرين من قرية صغيرة قرب نابولي بإيطاليا. ^{[ ٤١ ]} وكتب أن هذه الحالة تُسمى "أسنان تشياي" (Denti di Chiaie)، نسبةً إلى ستيفانو تشياي ، الأستاذ الإيطالي. ^{[ ٤١ ]} في الولايات المتحدة الأمريكية، افتتح طبيب الأسنان فريدريك مكاي عيادة في كولورادو سبرينغز عام ١٩٠١، واكتشف أن نسبة كبيرة من السكان يعانون من تلون الأسنان، وهو ما يُعرف محليًا باسم "بقعة كولورادو البنية". ^{[ ١١ ]} عرض مكاي هذه المعلومات على غرين فارديمان بلاك ، طبيب أسنان أمريكي بارز في ذلك الوقت. بعد فحص عينات من مينا الأسنان المتأثرة، وصف بلاك الحالة عام ١٩١٦ بأنها "عيب متوطن في مينا الأسنان، لم يكن معروفًا من قبل في أدبيات طب الأسنان". ^{[ 11 ]} لاحظوا ملاحظةً مثيرةً للاهتمام، وهي أنه على الرغم من أن مينا الأسنان المبقعة كانت تعاني من نقص التمعدن، وبالتالي من المفترض أن تكون أكثر عرضةً للتسوس، إلا أن هذا لم يكن هو الحال. ^{[ 11 ]} تدريجيًا، أصبحوا على دراية بتقارير موجودة وأخرى عن حالة مماثلة في جميع أنحاء العالم. ^{[ 11 ]}

في عام ١٩٣١، نشرت ثلاث مجموعات مختلفة من العلماء حول العالم اكتشافاتهم التي تُشير إلى أن هذه الحالة ناجمة عن الفلورايد الموجود في مياه الشرب خلال مرحلة الطفولة. ^{[ ٤٢ ] [ ٤٣ ] [ ٤٤ ] [ ٤٥ ]} ومنذ ذلك الحين، أصبحت هذه الحالة تُعرف باسم "تسمم الأسنان بالفلورايد". ^{[ ٤٥ ]} ومن خلال الدراسات الوبائية في الولايات المتحدة، ساهم هنري تريندلي دين في تحديد العلاقة السببية بين التركيزات العالية من الفلورايد في مياه الشرب وظهور بقع على مينا الأسنان. ^{[ ١١ ]} كما وضع نظامًا لتصنيف تسمم الأسنان بالفلورايد، وهو مؤشر دين، الذي لا يزال يُستخدم حتى اليوم. ^{[ ١١ ]} ومع استمرار الأبحاث، تم إثبات التأثير الوقائي للفلورايد ضد تسوس الأسنان. ^{[ ١١ ]}

• التسمم بالفلور الهيكلي
• سمية الفلورايد