رمز التشخيص

في مجال الرعاية الصحية ، تُستخدم رموز التشخيص كأداة لتصنيف وتحديد الأمراض والاضطرابات والأعراض والتسممات والآثار الجانبية للأدوية والمواد الكيميائية والإصابات وغيرها من أسباب مراجعة المرضى. ويُقصد بالترميز التشخيصي ترجمة الأوصاف المكتوبة للأمراض والحالات الصحية والإصابات إلى رموز من تصنيف محدد. وفي التصنيف الطبي ، تُستخدم رموز التشخيص كجزء من عملية الترميز السريري إلى جانب رموز التدخل . ويُعيّن كل من رموز التشخيص ورموز التدخل من قِبل متخصص صحي مُدرّب على التصنيف الطبي، مثل مُرمّز سريري أو مدير معلومات صحية. ^{[ 1 ]}

تم تطبيق العديد من أنظمة تصنيف التشخيص بدرجات متفاوتة من النجاح في جميع أنحاء العالم. وتركز هذه التصنيفات المختلفة على نوع معين من حالات المرضى، مثل حالات الطوارئ، والمرضى الداخليين، والمرضى الخارجيين، والصحة النفسية، والرعاية الجراحية. ويُعد التصنيف الإحصائي الدولي للأمراض والمشاكل الصحية ذات الصلة (ICD) أحد أكثر أنظمة التصنيف استخدامًا لترميز التشخيص، حيث يسمح بمقارنة بيانات الوفيات والمراضة واستخدامها . ^{[ 2 ]}

مع تطور المعرفة في مجال الصحة والطب، تُراجع رموز التشخيص وتُحدّث باستمرار لتتوافق مع أحدث المعارف في هذا المجال. وقد تُراجع هذه الرموز بشكل متكرر مع اكتساب معارف جديدة. يُغيّر الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية (DSM) (انظر أدناه) بعض رموزه لتتوافق مع رموز التصنيف الدولي للأمراض (ICD). ففي عام ٢٠٠٥، على سبيل المثال، غيّر الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية رموز تشخيص اضطرابات النوم المرتبطة بإيقاع الساعة البيولوجية من المجموعة ٣٠٧ إلى المجموعة ٣٢٧؛ وتعكس الرموز الجديدة نقل هذه الاضطرابات من قسم الاضطرابات النفسية إلى قسم الأمراض العصبية في التصنيف الدولي للأمراض ^{[ ٣ ].}

تُستخدم العديد من أنظمة الترميز التشخيصي في جميع أنحاء العالم لترميز إقامة المرضى في بيئة صحية نموذجية، مثل المستشفى. يوضح الجدول التالي قائمة أساسية بأنظمة الترميز المستخدمة حتى عام 2010 تقريبًا.:

تُستخدم رموز التشخيص عمومًا لتمثيل حالات دخول المرضى إلى مرافق الرعاية الصحية. ويُشير التشخيص الرئيسي والتشخيصات الإضافية إلى جانب رموز التدخل إلى دخول المريض إلى المستشفى. ^{[ 4 ]}

تخضع رموز التشخيص لاعتبارات أخلاقية نظرًا لمساهمتها في السجل الطبي المُرمّز في قطاعات الخدمات الصحية كالمستشفيات. غالبًا ما تخضع المستشفيات التي تعتمد على نظام التمويل القائم على النشاط ونظام تصنيف مجموعات التشخيص ذات الصلة لعمليات اتخاذ قرارات رفيعة المستوى قد تؤثر على نتائج التمويل. من المهم دراسة نطاق رموز التشخيص من حيث تطبيقها في المجال المالي. إذ يمكن لرموز التشخيص، ولا سيما التشخيصات الرئيسية والتشخيصات الإضافية، أن تؤثر بشكل كبير على إجمالي التمويل الذي قد تتلقاه المستشفى عن كل مريض يتم إدخاله. ^{[ 5 ]}

من الناحية الأخلاقية، يُبرز هذا حقيقة أن تحديد رمز التشخيص قد يتأثر بقرار يهدف إلى زيادة التمويل المُسترد. على سبيل المثال، عند النظر إلى نموذج التمويل القائم على النشاط المُستخدم في نظام المستشفيات العامة في فيكتوريا، فإن السجل الطبي المُرمّز بالكامل هو المسؤول عن التمويل المُنعكس فيه. كما تؤثر هذه القرارات على التوثيق السريري من قِبل الأطباء، حيث يمكن أن تؤثر توصيات خدمة المعلومات الصحية بشكل مباشر على كيفية توثيق الطبيب لحالة المريض. ويمكن أن يُغير الفرق بين الرموز المُخصصة للتشوش الذهني والهذيان تصنيف مجموعة التشخيص ذات الصلة (DRG) في المستشفى، حيث يُعتبر الهذيان رمزًا أعلى مستوى من التشوش الذهني ضمن التسلسل الهرمي لترميز التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10) من حيث الشدة. قد يشعر مُرمّز البيانات السريرية أو مدير المعلومات الصحية بأنه مُلزم بزيادة التمويل إلى أقصى حد يتجاوز المتطلبات الأخلاقية للصدق في ترميز التشخيص؛ وهذا يُبرز الموقف الأخلاقي لرموز التشخيص، حيث ينبغي أن تعكس حالة المريض عند دخوله المستشفى. ^{[ 6 ]}

تُعدّ الدقة عنصرًا أساسيًا في رموز التشخيص. ويُعدّ التحديد الدقيق لرموز التشخيص في الترميز السريري أمرًا بالغ الأهمية لتصوير إقامة المريض بفعالية ضمن منطقة خدمات صحية نموذجية. وتساهم عدة عوامل في دقة الترميز الإجمالية، بما في ذلك وضوح السجلات الطبية، وتوثيق الطبيب، وخبرة مُرمّز البيانات السريرية، والقرارات المالية، وأخطاء الترميز، بالإضافة إلى قيود نظام التصنيف.

وضوح السجلات الطبية

تُعدّ وضوح السجلات الطبية عاملاً أساسياً في دقة الترميز التشخيصي. ويعتمد الشخص المُكلّف باستخراج المعلومات من السجل الطبي على جودة هذا السجل. ومن العوامل المؤثرة في جودة السجلات الطبية: توثيق الطبيب، ووضوح الخط، وتجميع النماذج، والتكرار، وبيانات المريض غير الدقيقة. فعلى سبيل المثال، إذا كان مُرمّز سريري أو مدير معلومات صحية يستخرج بيانات من سجل طبي غير واضح التشخيص الرئيسي فيه بسبب عدم وضوح الخط، فسيتعين على أخصائي الرعاية الصحية التواصل مع الطبيب المسؤول عن توثيق التشخيصات لتحديد الرمز الصحيح. وفي أستراليا، تم الحفاظ على وضوح السجلات بشكل كافٍ بفضل تطبيق معايير وإرشادات مفصلة للغاية تهدف إلى تحسين وضوح السجلات الطبية. وعلى وجه الخصوص، يركز معيار السجلات الطبية الورقية "AS 2828" الصادر عن هيئة المعايير الأسترالية على بعض المجالات الرئيسية الضرورية للحفاظ على وضوح السجلات الطبية الورقية. ^{[ 7 ]}

ينبغي استخدام المعايير التالية كدليل إرشادي عند إنشاء سجل طبي، وذلك للمساعدة في توفير توثيق واضح لترميز التشخيص. وتعتمد وضوح السجل الطبي بشكل خاص على  ما يلي:

1. المتانة: إذا لم يكن السجل الطبي متيناً، فمع مرور الوقت إذا قام المرمز بإعادة النظر في السجل ووجده غير قابل للقراءة، فلن يكون من الممكن الترميز من ذلك السجل.
2. التعرف السريع: يجب أن يكون المرمز قادراً على تحديد السجل الدقيق الذي يتم ترميزه من أجل استخراج رموز التشخيص بشكل فعال.
3. قابل للتكرار: يجب على المبرمج التأكد من أن السجل قابل للتكرار بحيث يمكن عمل نسخ منه للمساعدة في الترميز الفعال. ^{[ 8 ]}

خبرة في الترميز السريري

تُعدّ خبرة أخصائي الرعاية الصحية الذي يقوم بترميز السجلات الطبية عاملاً أساسياً يجب مراعاته عند تحليل دقة الترميز. عادةً ما يكون المرمز ذو الخبرة الطويلة قادراً على استخلاص جميع المعلومات ذات الصلة من السجل الطبي، سواءً كان ورقياً أو ممسوحاً ضوئياً أو شبه إلكتروني. تُجمّع رموز التشخيص المختارة من الاستخلاص وتُرتب تسلسلياً لتمثيل حالة الدخول. قد يُخطئ المرمز الخبير في تعيين الرموز نتيجةً لعدم إلمامه بمعايير أنظمة التصنيف ذات الصلة. ومن الأمثلة التي تُبرز أهمية خبرة الترميز السريري، المعيار الوارد في معايير الترميز الأسترالية 0010، المبادئ التوجيهية العامة للاستخلاص . ^{[ 9 ]} تشير هذه المبادئ التوجيهية إلى ضرورة أن يبحث المرمز عن مزيد من التفاصيل في السجل لتعيين رمز التشخيص الصحيح. قد يكتفي المرمز عديم الخبرة بالوصف الوارد في ملخص الخروج، مثل "احتشاء" ، دون استخدام التفاصيل الصحيحة التي يمكن العثور عليها في السجل الطبي. يرتبط هذا الأمر ارتباطاً مباشراً بدقة رموز التشخيص، حيث أن خبرة مُرمِّز الرعاية الصحية لها أهمية كبيرة في دقة هذه الرموز ومساهمتها في التمويل. ^{[ 10 ]}

بشكل عام، البرمجة هي مفهوم لنمذجة الواقع بجهد أقل، ولكن مع النسخ المادي.

• وبالتالي، فإن نتيجة الترميز هي تقليص نطاق التمثيل إلى أقصى حد ممكن باستخدام تقنية النمذجة المختارة. ولن يكون هناك مفر من اختيار أكثر من نموذج واحد لخدمة أكثر من غرض. وقد أدى ذلك إلى ظهور مشتقات ترميزية متنوعة، تستخدم جميعها رمزًا مرجعيًا أساسيًا واحدًا للترتيب، كما هو الحال في ترميز ICD-10 على سبيل المثال. ومع ذلك، يبقى التصوير المتزامن لعدة نماذج في صورة واحدة أمرًا مستحيلاً من حيث المبدأ.
• إن تركيز الكود على غرض واحد يُهمل أغراضًا أخرى. يجب مراعاة ذلك عند الترويج لأي مفهوم برمجي. ترتبط قابلية تشغيل الكود عمومًا بالغرض منه. يجب أن تخضع عملية الربط بين أجزاء الكود للتطوير التدريجي، نظرًا لأن هياكل الكود عرضة للتغيير المستمر. ^{[ 11 ]}
• يتطلب الترميز غير المبهم تقييدًا صارمًا لهياكل الشجرة الهرمية التي يمكن تعزيزها بروابط متعددة، ولكن بدون تفرع متوازٍ للترميز المعاصر مع الحفاظ على التقابل.
• قد تُعزز التمثيلات المكانية لمساحات الترميز متعددة الأبعاد على شكل أشجار مخططات الترميز على الشاشات المسطحة الخيال، لكنها تُبقي أبعاد الصورة محدودةً بفهم الرسم التخطيطي، وغالبًا ما تكون كائنًا ثلاثي الأبعاد على شاشة ثنائية الأبعاد. ولا يُحل تدوير هذه الصورة مشكلة الفهم.
• قد تُسهّل إسقاطات مساحات الترميز كرسوم بيانية مُسطّحة عرض الترميز، ولكنها تُقلّل عمومًا من المعلومات المُتضمنة مع هذا التسطيح. لا يُقدّم العديد من الترميزات شرحًا للتحويل من نظام ترميز إلى آخر، مما يؤدي إلى استخدامات مُتخصصة وقيود في التواصل بين الترميزات. يكمن الحل في هياكل مرجعية للترميز (على سبيل المثال ، غير موجودة في SNOMED3).
• قد يُعتبر الترتيب الهرمي لأكثر من نظام ترميز مناسبًا، نظرًا لأن جسم الإنسان لا يتأثر بالترميز. إلا أن التبعية التي تنطوي عليها هذه التسلسلات الهرمية تُقلل من إمكانية الربط بين مستويات الترميز إلى حدٍّ يصعب معه الفهم. ويكمن الحل في الخرائط الفائقة التي تتجاوز العرض المستوي (كما هو الحال في SNOMED3 مثلاً) وإشارتها إلى رموز أخرى (على سبيل المثال ، غير موجودة في SNOMED3).
• يُعتبر توثيق البيانات ضروريًا للتحقق من صحة نظام الترميز من حيث الدقة. ومع ذلك، فإن هذا الغرض ثانويٌّ في الوقت المناسب لعملية توليد المعلومات ذات الصلة. لذا، يجب أن يدعم نظام الترميز عملية التشخيص الطبي والعلاج الطبي بجميع أنواعه. يُستخدم نظام ترميز متخصص لعمليات التشخيص والعلاج (على سبيل المثال ، ليس المقصود به استخدام SNOMED3).
• تتحقق وضوح نتائج الترميز من خلال مبادئ التصميم الدلالي والأنطولوجيات التي تدعم التنقل بين الرموز. ومن أهم الجوانب، رغم غموض اللغة، تقابلية الترميز. ويكمن الحل في شرح بنية الرمز لتجنب سوء التفسير وتعدد الرموز لنفس الحالة (على سبيل المثال ، لم يتم توفيرها إطلاقًا في SNOMED3).

• التسمية المنهجية للطب
• مجموعة التشخيص ذات الصلة
• التصنيف الطبي
• الفئة التشخيصية الرئيسية
• ميددرا
• الجمعية الأمريكية لإدارة المعلومات الصحية