برنامج إدارة حالات الرعاية الصحية الأولية المحسّن

إدارة حالات الرعاية الصحية الأولية (PCCM) هي برنامج تابع لخدمة الرعاية الصحية الحكومية الأمريكية "ميديكيد" . يشرف هذا البرنامج على نظام الرعاية الصحية المُدارة في الولايات المتحدة، والذي تستخدمه وكالات "ميديكيد" الحكومية، حيث يكون مقدم الرعاية الصحية الأولية مسؤولاً عن الموافقة على رعاية المستفيدين المسجلين في "ميديكيد" ومتابعتها، وذلك عادةً مقابل رسوم شهرية رمزية لإدارة الحالات، بالإضافة إلى تعويضات مالية مقابل كل خدمة علاجية. ^{[ 1 ]} في منتصف ثمانينيات القرن الماضي، بدأت الولايات بتسجيل المستفيدين في برامج إدارة حالات الرعاية الصحية الأولية (PCCM) الخاصة بها، في محاولة لزيادة إمكانية الوصول إلى الرعاية الصحية وتقليل حالات الطوارئ غير المناسبة وغيرها من خدمات الرعاية الصحية عالية التكلفة. وقد ازداد استخدام هذه البرامج بشكل مطرد خلال تسعينيات القرن الماضي.

في عام 1981، سنّت الدورة السابعة والتسعون للكونغرس قانون التوفيق الشامل للميزانية (OBRA)، الذي سمح لبرامج ميديكيد الحكومية بتطبيق برامج الرعاية الصحية المُدارة القائمة على المخاطر، بالإضافة إلى برنامج إدارة الرعاية الصحية الأولية (PCCM)، رهناً بموافقة إدارة تمويل الرعاية الصحية (HCFA) (المعروفة الآن باسم مراكز خدمات الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS )). وكان على الولاية استيفاء شرطين للحصول على موافقة إدارة تمويل الرعاية الصحية.

• يجب ألا تؤدي قيود إدارة الحالات إلى "إعاقة الوصول بشكل كبير" إلى خدمات الرعاية الصحية الأولية ذات "الجودة الكافية عند الضرورة الطبية"؛ و
• يجب أن تكون قيود إدارة الحالة "فعالة من حيث التكلفة". ^{[ 2 ]}

في بداياتها، كانت برامج إدارة الرعاية الأولية (PCCM) أقرب إلى نظام الرعاية الصحية التقليدي القائم على الدفع مقابل الخدمة (Medicaid) منها إلى نظام الرعاية المُدارة. وقد طورت بعض الولايات برامج PCCM كخطوة أولى نحو الرعاية المُدارة القائمة على المخاطر، واعتبرت عقودها مع منظمات الرعاية المُدارة (MCOs) النظام الرئيسي للرعاية المُدارة. ومع تطور برامج PCCM، توسعت أهداف الولايات لتشمل تحسين جودة الرعاية المُقدمة. وقد استخدمت الولايات استراتيجيات مشابهة لمبادئ إدارة الشبكات التي تستخدمها منظمات الرعاية المُدارة. ^{[ 1 ]} وقد تطورت برامج PCCM على مدى العقدين الماضيين من خلال إضافة مجموعة متنوعة من ميزات إدارة الرعاية وتنسيقها. وتشمل هذه الميزات ابتكارات في نظام الدفع؛ وزيادة موارد إدارة الرعاية؛ وتحسين رصد الأداء وإعداد التقارير؛ وزيادة الموارد المُخصصة لإدارة الحالات الطبية الخطيرة والمعقدة؛ ومجموعة متنوعة من ابتكارات " الرعاية الصحية المنزلية "، بما في ذلك السداد القائم على الأداء، والاستخدام الأمثل لتكنولوجيا المعلومات، وزيادة التواصل مع المرضى، وجهود توفير موارد إضافية لعيادات الأطباء.

بحلول عام 1986، كانت سبع ولايات قد طبقت برامج إدارة الرعاية الوقائية. ^{[ 3 ]} وبحلول عام 1990، ارتفع هذا العدد إلى 19 ولاية. ^{[ 4 ]} وقد حفزت عدة أسباب الولايات على تطبيق برامج إدارة الرعاية الوقائية:

• سعت الولايات إلى زيادة فرص الحصول على الرعاية الصحية. وحاول مسؤولو الولايات منح الأطباء المشاركين مبلغًا رمزيًا لتشجيعهم على قبول المزيد من المستفيدين من برنامج ميديكيد. وكان لكل مستفيد الحق في اختيار طبيب مشارك أو تعيينه له ليكون طبيبه المعالج.
• شعرت الولايات أن الأطباء سيفضلون نظام الرعاية الصحية الأولية القائمة على الرعاية الصحية على نظام الرعاية الصحية المُدارة القائمة على المخاطر.
• كانت الولايات تأمل في توفير المال عن طريق إلغاء الزيارات غير الضرورية أو غير المناسبة لأقسام الطوارئ والأخصائيين، والفحوصات المخبرية، وغيرها من الرعاية عالية التكلفة.
• اعتقدت الولايات أن نظام إدارة الرعاية الصحية الأولية (PCCM) سيكون مناسبًا تمامًا للمناطق الريفية حيث تواجه منظمات الرعاية الصحية المدارة صعوبة في الحفاظ على قاعدة سكانية كافية لتحقيق الجدوى المالية.

اعتبارًا من 1 يوليو 2010، كان ما يقرب من 21% من حوالي 39 مليونًا من المسجلين في برنامج Medicaid والذين كانوا مسجلين في خطة رعاية صحية شاملة مُدارة، مسجلين في برنامج PCCM. ^{[ 5 ]}

• يشارك هؤلاء المستهلكون البالغ عددهم 8 ملايين في برامج إدارة علاقات العملاء في 31 ولاية.
• هناك 11 ولاية تقدم برنامج إدارة الرعاية الصحية الأولية (PCCM) كخيار الرعاية الصحية المدارة الوحيد.
• تضم ولايات إلينوي، ونورث كارولينا، وتكساس، ولويزيانا أكبر برامج الرعاية الصحية الأولية للأطفال، حيث يضم كل منها أكثر من 700,000 مسجل.
• يتم تقديم الخدمات لحوالي 30 بالمائة من المسجلين في برنامج التأمين الصحي للأطفال (SCHIP) من خلال أنظمة إدارة الرعاية الصحية الأولية (PCCM). ^{[ 6 ]}

في معظم برامج إدارة الرعاية الأولية الشاملة (PCCM)، يتقاضى أطباء الرعاية الأولية رسومًا شهرية عن كل مستفيد من برنامج Medicaid، أو زيادة في رسوم الخدمات الوقائية لتغطية تكاليف خدمات إدارة الحالات. إضافةً إلى ذلك، يتقاضى أطباء الرعاية الأولية أجورهم على أساس رسوم الخدمة المقدمة مقابل جميع خدمات الرعاية الأولية التي يقدمونها. ولا تتدخل منظمات الرعاية الصحية المُدارة (HMOs) . في المقابل، يكون طبيب الرعاية الأولية مسؤولاً عن تقديم الرعاية الأولية والحصول على الموافقات المسبقة للمستشفيات ومقدمي الرعاية التخصصية. ^{[ 7 ]} لا يتحمل الأطباء أي مخاطر مالية مقابل الخدمات التي يقدمونها أو يوافقون عليها. قد تُضيف وكالات Medicaid الحكومية أنشطةً أخرى، مثل الإدارة الطبية، وإدارة الشبكة، أو حوافز الأداء، لتحسين النتائج وتحقيق وفورات في التكاليف. ^{[ 8 ]} تختلف الولايات في كيفية إدارتها لشبكات مقدمي الخدمات، وتوظيفهم، وجمع البيانات وتحليلها، والمراقبة، وتحسين الجودة، وتثقيف المرضى ، وبرامج إدارة الأمراض ، والتسجيل. تُنفذ بعض الولايات جميع هذه البرامج داخليًا باستخدام موظفيها الحكوميين؛ بينما تُسند ولايات أخرى بعضًا من هذه الوظائف أو كلها إلى جهات خارجية. ^{[ 9 ]}

وقد حققت الولايات التي حاولت تطبيق برامج إدارة الرعاية الوقائية نتائج إيجابية في الغالب:

• لقد ثبت أن الرعاية التلطيفية للأطفال تُحسّن نتائج المرضى. ووجدت دراسة أجريت على أطفال مسجلين في برنامج ميديكيد في ولاية فرجينيا أن معدلات التطعيم كانت أعلى بين المسجلين في برنامج الرعاية التلطيفية للأطفال مقارنةً بالمسجلين في برامج الرعاية الصحية الإلزامية أو التطوعية. ^{[ 10 ]}
• أظهرت برامج إدارة الأمراض، التي تشكل جزءًا بارزًا من العديد من برامج الرعاية الصحية الأولية، أنها تحسن النتائج الصحية من خلال زيادة التواصل بين المريض وطبيب الرعاية الأولية الخاص به . ^{[ 11 ] [ 9 ]}
• يُعتقد أن فعالية برنامج إدارة الرعاية الوقائية من حيث التكلفة تنبع من زيادة الخدمات الوقائية وتقليل استخدام الخدمات المكلفة مثل زيارات أقسام الطوارئ. وقد أظهر تحليل حديث لتكاليف برنامج إدارة الرعاية الوقائية في ولاية أيوا أن هذا البرنامج ارتبط بتوفير كبير في التكاليف الإجمالية على مدى ثماني سنوات، وأن هذا التأثير يزداد قوة مع مرور الوقت. ^{[ 12 ]}

• تقرير