رسوم مقابل الخدمة

يُعدّ نظام الدفع مقابل الخدمة ( FFS ) نموذجًا للدفع حيث يتقاضى مقدم الخدمة أجرًا مقابل كل خدمة يقدمها، بغض النظر عن النتيجة. ^{[ 1 ]} ويُناقش هذا النظام غالبًا في سياق نماذج دفع الأطباء، ولكنه قد ينطبق أيضًا على براءات الاختراع والعقارات.

في مجال الرعاية الصحية، يحفز نظام الدفع مقابل الخدمة (FFS) النشاط، مما يعني أن الأطباء وغيرهم من مقدمي الرعاية الصحية لديهم حافز لتقديم المزيد من الخدمات، الأمر الذي قد يؤدي إلى الإفراط في تقديم الخدمات وزيادة المدفوعات. ^{[ 2 ]} ومع ذلك، يمنح نظام الدفع مقابل الخدمة الأطباء استقلالية في ممارستهم وقد يساهم في تحسين وصول المرضى إلى الرعاية الصحية. ^{[ 2 ]} إلا أن الأدلة على فعالية هذا النظام في تحسين جودة الرعاية الصحية متفاوتة، دون وجود دليل قاطع على نجاح هذه البرامج أو فشلها. ^{[ 3 ]} قد يكون نظام الدفع مقابل الخدمة مسببًا للتضخم من خلال رفع تكاليف الرعاية الصحية. ^{[ 4 ]} وبالمثل، عندما يكون المرضى محميين من الدفع ( تقاسم التكاليف ) من خلال تغطية التأمين الصحي ، فإنهم يتشجعون على قبول أي خدمة طبية قد تفيدهم. يؤدي نظام الدفع مقابل الخدمة إلى رفع التكاليف، ويثبط كفاءة الرعاية المتكاملة . وقد بُذلت محاولات إصلاحية متنوعة، أو تم التوصية بها، أو تم البدء بها للحد من تأثيره (مثل التحول نحو الدفع المجمع ونظام الدفع المقطوع ). في نظام الدفع المقطوع، لا يتحفز الأطباء على إجراء العمليات، بما في ذلك العمليات الضرورية، لأنهم لا يتقاضون أي أجر إضافي مقابل إجرائها.

يُعدّ نظام الدفع مقابل الخدمة (FFS) الطريقة السائدة لدفع أجور الأطباء في الولايات المتحدة ^{[ 5 ]} وكندا ^{[ 6 ]} . أما في نظام الرعاية الصحية الياباني ، فيُدمج نظام الدفع مقابل الخدمة مع آلية تحديد الأسعار على مستوى الدولة ( تحديد الأسعار لجميع الجهات الدافعة ) للتحكم في التكاليف ^{[ 7 ] .}

يُنشئ نظام الدفع مقابل الخدمة تضاربًا محتملاً في المصالح المالية مع المرضى، حيث إنه يحفز الإفراط في الاستخدام ، ^{[ 8 ]} - أي العلاجات ذات الحجم أو التكلفة المفرطة بشكل غير مناسب. ^{[ 9 ]}

لا يُشجع نظام الدفع مقابل الخدمة الأطباء على الامتناع عن تقديم الخدمات. ^{[ 10 ]} إذا دُفعت الفواتير بموجب هذا النظام من قِبل جهة خارجية، فلن يكون لدى المرضى (وكذلك الأطباء) أي حافز للنظر في تكلفة العلاج. ^{[ 11 ]} قد يرحب المرضى بالخدمات المقدمة من جهات خارجية لأن "عندما يكون الناس معفيين من تكلفة منتج أو خدمة مرغوبة، فإنهم يستخدمونها بشكل أكبر". ^{[ 12 ]}

تشير الأدلة إلى أن أطباء الرعاية الأولية الذين يتقاضون أجورهم وفقًا لنموذج الدفع مقابل الخدمة يميلون إلى إجراء عدد أكبر من العمليات الجراحية للمرضى مقارنةً بمن يتقاضون أجورهم وفقًا لنظام الدفع المقطوع أو الراتب الثابت. ^{[ 13 ]} يحفز نموذج الدفع مقابل الخدمة أطباء الرعاية الأولية على الاستثمار في عيادات الأشعة وإجراء عمليات الإحالة الذاتية لتوليد الدخل. ^{[ 14 ]}

بينما رضخت معظم العيادات لضرورة استقبال المزيد من المرضى وزيادة إجراءات الدفع مقابل الخدمة للحفاظ على الإيرادات، يتجه المزيد من الأطباء إلى نماذج ممارسة بديلة كحل أفضل. فبالإضافة إلى نماذج السداد القائمة على القيمة، مثل برامج الدفع مقابل الأداء ومنظمات الرعاية المسؤولة، هناك اهتمام متجدد بنماذج الممارسة الخاصة والدفع المباشر. ^{[ 15 ]} عندما يُتاح للمرضى وصول أكبر إلى أطبائهم، ويتوفر للأطباء وقت أطول لقضائه مع المرضى، ينخفض ​​استخدام خدمات مثل التصوير والفحوصات.

يُعدّ نظام الدفع مقابل الخدمة (FFS) عائقًا أمام الرعاية المنسقة أو المتكاملة ، كما هو الحال في عيادة مايو ، لأنه يُكافئ الأطباء على تقديم علاجات منفصلة. ^{[ 16 ] [ 17 ]} كما أنه لا يُشجع مقدمي الرعاية على الاهتمام بالمرضى الأكثر تكلفة، ^{[ 18 ]} والذين قد يستفيدون من تدخلات مثل المكالمات الهاتفية التي تُغني عن بعض الإقامات في المستشفى ومكالمات الطوارئ. ^{[ 18 ] [ 19 ]} في الولايات المتحدة، يُعدّ نظام الدفع مقابل الخدمة الطريقة الرئيسية للدفع. ^{[ 5 ]} يُعرب المسؤولون التنفيذيون عن أسفهم للتغييرات التي طرأت على الرعاية المُدارة، معتقدين أن نظام الدفع مقابل الخدمة حوّل "الأطباء المُجتهدين ذوي التوجه الإنتاجي إلى موظفين مُتخاذلين يتقاضون رواتب ثابتة". ^{[ 5 ] [ 10 ]} يتمتع الأطباء العامون باستقلالية أقل بعد التحول من نموذج الدفع مقابل الخدمة إلى الرعاية المتكاملة. ^{[ 20 ]} قد يواجه المرضى، عند نقلهم من نموذج الدفع مقابل الخدمة، قيودًا في اختيار الأطباء، كما حدث في محاولة هولندا للانتقال إلى الرعاية المنسقة. ^{[ 20 ]}

عندما يتعذر على الأطباء تحصيل رسوم مقابل خدمة ما، يُصبح ذلك عائقًا أمام تقديم تلك الخدمة في حال وجود خيارات أخرى قابلة للتحصيل. غالبًا ما يُحسّن التحويل الإلكتروني ، حيث يُقيّم الأخصائي البيانات الطبية (مثل نتائج التحاليل المخبرية أو الصور) لتشخيص المريض بدلًا من معاينته شخصيًا، جودة الرعاية الصحية ويُخفّض التكاليف. مع ذلك، "في سياق نظام الدفع الخاص مقابل الخدمة، يُشكّل فقدان دخل الأخصائي عائقًا كبيرًا أمام التحويل الإلكتروني، وهو عائق يُمكن تجاوزه إذا قامت شركات التأمين الصحي بتعويض الأخصائيين عن الوقت الذي يقضونه في معالجة التحويلات الإلكترونية." ^{[ 21 ]}

في كندا ، شهدت نسبة الخدمات المُفوترة بنظام الدفع مقابل الخدمة (FFS) تغيراً كبيراً بين عامي 1990 و2010. ^{[ 22 ]} انخفضت تكاليف الرعاية المقدمة للمرضى دون سن 55 عاماً، بينما ارتفعت تكاليف الخدمات التشخيصية بشكل حاد لمن تزيد أعمارهم عن 65 عاماً. ^{[ 22 ]}

يُتيح التحوّل من نظام الدفع مقابل الخدمة إلى نظام الدفع مقابل الأداء حوافزَ للجودة والكفاءة بدلاً من مكافأة الكمية فقط. ^{[ 17 ]} بالإضافة إلى مايو كلينك، تُقدّم أنظمة رعاية صحية أخرى بدائلَ للرعاية المنسقة/المتكاملة لنموذج الدفع مقابل الخدمة، مثل نظام جيزينجر الصحي في جنوب وسط بنسلفانيا ، حيث يتقاضى أطباؤهم والمقيمون والزملاء رواتبَ مع إمكانية الحصول على مكافآت بناءً على أداء المرضى، ونظام إنترماونتن للرعاية الصحية في يوتا ، وكليفلاند كلينك ، وكايزر بيرماننت . ^{[ 14 ]} يُمكن للرعاية المنسقة أن تُحقق وفورات في التكاليف تصل إلى حوالي 50% مقارنةً ببرامج الدفع مقابل الخدمة، ولكن قد لا تتجاوز الوفورات طويلة الأجل لجهات الدفع 40%. ^{[ 20 ]}

يتمثل أحد أهداف منظمات الرعاية المسؤولة (ACOs)، وهي جزء من قانون حماية المرضى والرعاية الصحية الميسرة لعام 2010 (PPACA)، في الانتقال من نموذج الدفع مقابل الخدمة (FFS) إلى الرعاية المتكاملة. ^{[ 23 ]} ومع ذلك، فإن منظمات الرعاية المسؤولة تندرج إلى حد كبير ضمن إطار عمل نموذج الدفع مقابل الخدمة، ولا تتخلى عنه تمامًا. ^{[ 24 ]} يشير هذا النهج إلى أن واضعي السياسات يحاولون تجنب إثارة غضب الرأي العام، كما حدث مع الرعاية المُدارة في التسعينيات من خلال منح مقدمي الخدمات حوافز لتقديم رعاية أقل. ^{[ 24 ]} يهدف قانون حماية المرضى والرعاية الصحية الميسرة إلى تحويل برنامج الرعاية الطبية (Medicare) أولًا من نموذج الدفع مقابل الخدمة، ثم من جهات الدفع الأخرى. ^{[ 25 ]} أظهرت دراسة سويسرية أن الأطباء يرغبون في زيادات كبيرة في رواتبهم للانتقال من نموذج الدفع مقابل الخدمة إلى نموذج الرعاية المتكاملة، وأن المرضى يرغبون في أقساط تأمين أقل قبل اختيار أي منهما، وهي نتائج تُشير إلى صعوبات تواجه أهداف قانون حماية المرضى والرعاية الصحية الميسرة. ^{[ 20 ]}

في الصين، حيث أدى نظام الدفع مقابل الخدمة إلى رعاية صحية مكلفة وغير فعالة وذات جودة متدنية مع تدهور في أخلاقيات المهنة الطبية ، بدأت إصلاحات لإعادة توجيه حوافز مقدمي الرعاية الصحية. ^{[ 4 ]} ولا تزال التجارب جارية على نماذج دفع جديدة، وتشمل التوصيات تعزيز أخلاقيات المهنة الطبية، وتعديل دوافع الربح لدى مقدمي الخدمات ، وفي حال استمرار المستشفيات في دافع الربح، فصل الأطباء عن هدف الربح. ^{[ 4 ]}

في الولايات المتحدة، أثار التحول من نظام الدفع مقابل الخدمة (FFS) إلى نظام الدفع المقطوع في تسعينيات القرن الماضي ردود فعل سلبية من المرضى ومقدمي الرعاية الصحية. ^{[ 17 ]} يدفع نظام الدفع المقطوع مبلغًا ثابتًا لكل مريض، بغض النظر عن حالته الصحية، مما يحفز الأطباء على تجنب المرضى الأكثر تكلفة. ^{[ 26 ]} ولتجنب عيوب نظامي الدفع مقابل الخدمة والدفع المقطوع، تم اقتراح نماذج للدفع مقابل كل حالة علاجية والدفع مقابل الرعاية الشاملة. ^{[ 26 ]} في عام 2009، شكلت ولاية ماساتشوستس ، التي كانت تسجل أعلى تكاليف الرعاية الصحية في البلاد، لجنة من عشرة خبراء في مجال الرعاية الصحية، عملوا بتفويض تشريعي لوضع خطة لمعالجة التكاليف (لجنة إصلاح نظام الدفع في ماساتشوستس)؛ وخلصوا بالإجماع إلى ضرورة إلغاء نظام الدفع مقابل الخدمة. ^{[ 18 ]} تضمنت خطتهم التحول من نظام الدفع مقابل الخدمة إلى نظام دفع شامل يشبه نظام الدفع المقطوع. ^{[ 18 ]}

في عام ٢٠١٤، أنشأت ولاية ماريلاند لجنة مستقلة وضعت نظام إيرادات ثابتة، أو ميزانية شاملة، لمستشفيات الولاية. وتساهم شركات التأمين العامة والخاصة في صندوق مشترك. ويتمتع كل مستشفى بدخل سنوي ثابت يمكنه استخدامه للتخطيط. وكانت الميزانيات في الأصل تُبنى على عدد المرضى والإجراءات المُسجلة في عام ٢٠١٣، مع تعديلات سنوية لمراعاة التضخم والتغيرات السكانية. ومن مصلحة المستشفيات، في المستقبل، تجنب الإجراءات غير الضرورية واعتماد برامج وقائية تُقلل من الأمراض المزمنة وإعادة دخول المرضى. وخلال السنوات الخمس الأولى، وفّر نظام الدفع الجديد في ماريلاند ما يُقدّر بـ ١.٤ مليار دولار من تكاليف برنامج الرعاية الطبية (Medicare) مقارنةً بالولايات الأخرى. بالإضافة إلى ذلك، انخفضت معدلات الأمراض التي يُمكن الوقاية منها والمكتسبة في المستشفيات. ^{[ ٢٧ ]}

لوحظ فرقٌ أكثر وضوحًا خلال جائحة كوفيد-19، حيث قلّصت المستشفيات التي تعتمد على نظام الدفع مقابل الخدمة من الخدمات الاختيارية التي كانت تُشكّل مصدر تمويلها الرئيسي. وتوقعت دراسةٌ بعنوان " الآثار المالية لكوفيد-19: توقعات المستشفيات لما تبقى من عام 2021" أن يظل دخل المستشفيات أقل بنسبة تصل إلى 80% من مستويات ما قبل الجائحة. في المقابل، انخفضت إيرادات العيادات الخارجية بنسبة 14.6% فقط، وإيرادات المرضى الداخليين بنسبة 1.6% في مستشفيات ولاية ماريلاند، وذلك خلال الفترة من يناير إلى يوليو من عامي 2019 و2020. ^{[ 27 ] [ 28 ]}

يُعدّ برنامج الرعاية الطبية (Medicare) في الولايات المتحدة برنامجًا قائمًا على نظام الدفع مقابل الخدمة (FFS). ^{[ 29 ]} وقد دعت اللجنة الاستشارية لمدفوعات الرعاية الطبية (MedPAC)، في تقريرها المقدم إلى الكونغرس في منتصف عام 2011، إلى وضع آلية تُثني المستفيدين من برنامج الرعاية الطبية عن الخضوع لرعاية غير ضرورية. ^{[ 30 ]}

يعمل مكتب براءات الاختراع والعلامات التجارية بالولايات المتحدة وفق نموذج FFS. ^{[ 31 ]}

في مجال العقارات، يوفر نموذج الدفع مقابل الخدمة للوسيط بديلاً عن دفع العمولة. في هذا النموذج، قد يتقاضى الوسيط رسوماً مقابل جولات معاينة العقارات أو خدمات أخرى. ^{[ 32 ]}

• الدفع المجمع
• منظمة صيانة الصحة
• منظمة مقدمي الخدمات المفضلين