إجراء الفحص النسيجي بالتجميد

يُعدّ فحص الأنسجة المجمدة إجراءً مخبريًا مرضيًا يُستخدم لإجراء تحليل مجهري سريع للعينات. ويُستخدم غالبًا في جراحة الأورام . ^{[ 1 ]} يُعرف هذا الإجراء تقنيًا باسم التقطيع بالتبريد . ويُطلق على جهاز الميكروتوم الذي يقطع شرائح رقيقة من الأنسجة المجمدة اسم الميكروتوم المبرد . ^{[ 2 ]}

جودة الشرائح المُنتجة بتقنية التجميد السريع أقل من جودة الشرائح المُنتجة بتقنية تثبيت الأنسجة بالفورمالين وتضمينها في البارافين. ورغم إمكانية التشخيص في كثير من الحالات، إلا أن تثبيت الأنسجة بالفورمالين يُفضّل في العديد من الحالات للحصول على تشخيص أكثر دقة.

الاستشارة أثناء العملية هي المصطلح الذي يُطلق على كامل تدخل أخصائي علم الأمراض ، والذي يشمل ليس فقط الفحص النسيجي الفوري، بل أيضًا التقييم العياني للعينة، وفحص تحضيرات الخلايا المأخوذة منها (مثل بصمات اللمس)، وتقسيم العينة إلى أجزاء لإجراء دراسات خاصة (مثل تقنيات علم الأمراض الجزيئي، وقياس التدفق الخلوي). غالبًا ما يقتصر تقرير أخصائي علم الأمراض على تشخيص "حميد" أو "خبيث"، ويتم إبلاغه للجراح عبر جهاز الاتصال الداخلي. عند إجراء عملية جراحية لورم خبيث تم تأكيده مسبقًا، يتمثل الهدف الرئيسي لأخصائي علم الأمراض في إبلاغ الجراح ما إذا كانت حافة الاستئصال خالية من السرطان المتبقي، أو ما إذا كان السرطان المتبقي موجودًا عند حافة الاستئصال. عادةً ما تتم معالجة العينة بتقنية " رغيف الخبز" . ولكن يمكن إجراء جراحة التحكم في الهوامش ( CCPDMA ) باستخدام مجموعة متنوعة من طرق قطع الأنسجة وتثبيتها، بما في ذلك جراحة موس .

يعتمد إجراء الفحص النسيجي بالتجميد، كما يُمارس اليوم في المختبرات الطبية، على وصف لويس ب. ويلسون عام ١٩٠٥. وقد طوّر ويلسون هذه التقنية بناءً على تقارير سابقة، وذلك بناءً على طلب ويليام مايو ، الجراح وأحد مؤسسي عيادة مايو . ^{[ ٣ ]} كما تضمنت تقارير سابقة لتوماس س. كولين في مستشفى جونز هوبكنز في بالتيمور استخدام الفحص النسيجي بالتجميد، ولكن بعد التثبيت بالفورمالين فقط. وقد جرّب أخصائي علم الأمراض ويليام ويلش، في هوبكنز أيضًا، إجراء كولين، ولكن دون أي نتائج سريرية. ولذلك، يُنسب الفضل عمومًا إلى ويلسون في ريادة هذا الإجراء (غال وكاغل، ٢٠٠٥). ^{[ ٤ ]}

الأداة الرئيسية للتقطيع بالتجميد هي جهاز التقطيع المجهري (Cryostat )، وهو عبارة عن ميكروتوم داخل مجمد. يُشبه الميكروتوم آلة تقطيع دقيقة للغاية، قادرة على تقطيع شرائح رقيقة تصل إلى 1 ميكرومتر. عادةً ما تُقطع شريحة الأنسجة بسمك 5 إلى 10 ميكرومتر. توضع العينة الجراحية على قرص معدني للأنسجة، ثم يُثبت القرص في ظرف ويُجمد بسرعة إلى حوالي -20 إلى -30  درجة مئوية. تُوضع العينة في وسط تضمين هلامي، عادةً ما يكون OCT ، ويتكون من بولي إيثيلين جلايكول وبولي فينيل الكحول ؛ يُعرف هذا المركب بأسماء عديدة، وعند تجميده تكون كثافته مماثلة لكثافة الأنسجة المجمدة. عند هذه الدرجة، تصبح معظم الأنسجة صلبة كالصخر. عادةً ما تتطلب الأنسجة الدهنية أو الغنية بالدهون درجة حرارة أقل. لكل نسيج درجة حرارة مفضلة للمعالجة. بعد ذلك، تُقطع العينة وهي مجمدة باستخدام جزء الميكروتوم من جهاز التقطيع المبرد، ثم تُنقل إلى شريحة زجاجية وتُصبغ (عادةً بصبغة الهيماتوكسيلين والإيوسين ) . يُعد تحضير العينة أسرع بكثير من تقنيات علم الأنسجة التقليدية (حوالي 10 دقائق مقابل 16 ساعة ). مع ذلك، فإن الجودة التقنية للشرائح أقل بكثير. يمكن أن يشغل المختبر بأكمله مساحة أقل من 9 أقدام مربعة (0.84 متر مربع ⁾ ، ويتطلب تهوية بسيطة مقارنةً بمختبرات العينات التقليدية المُضمنة في الشمع. 

خطوات عملية التجميد الجراحي:

• 
  وضع العينات على حامل واحد أو أكثر.
• 
  تغطية العينة بمادة التضمين
• 
  تطبيق موصل (إلا إذا كانت عينة رقيقة تحتاج إلى وضعها على جانبها)
• 
  استخدام بخاخ التجميد لتسريع عملية التجميد إن وجد
• 
  إزالة أي مادة تثبيت تصل إلى أسفل صفيحة الظرف
• 
  قم بتثبيت ظرف التثبيت على جهاز التقطيع بالتبريد وقم بتقطيع مقاطع سميكة نسبيًا حتى تظهر أسطح الأنسجة المطلوبة بالكامل
• 
  قم بتحريك العينة فوق النصل مع تثبيت الجزء لأسفل لمنعه من الانطواء على نفسه.
• 
  استمر حتى يتم تضمين جميع الأنسجة المطلوبة في المقطع
• 
  وضع شريحة زجاجية على النسيج.

يُستخدم فحص الأنسجة بالتجميد بشكل أساسي لفحص الأنسجة أثناء الجراحة، وذلك لأسبابٍ عديدة. في جراحة موس ، يُعدّ هذا الفحص طريقةً بسيطةً للتحكم الفوري في هوامش العينة الجراحية. إذا بدا أن الورم قد انتشر ، تُرسل عينة من الورم المشتبه به إلى الفحص بالتجميد لتأكيد هويته. يساعد هذا الجراح على تحديد جدوى مواصلة العملية. عادةً، لا تُجرى الجراحة المكثفة إلا إذا كانت هناك فرصة لشفاء المريض. إذا انتشر الورم، فعادةً لا تكون الجراحة شافية، وسيختار الجراح جراحةً أكثر تحفظًا، أو عدم الاستئصال على الإطلاق. إذا تم استئصال الورم ولكن لم يتضح ما إذا كان هامش الاستئصال خاليًا من الورم، يُطلب استشارة أثناء العملية لتقييم الحاجة إلى إجراء استئصال إضافي لضمان هوامش نظيفة. في إجراء العقدة الليمفاوية الحارسة ، يُشير وجود نسيج ورمي في العقدة الحارسة إلى ضرورة إجراء استئصال إضافي للعقد الليمفاوية، بينما تُجنّب العقدة الحميدة هذا الإجراء.

إذا كانت الجراحة استكشافية، فقد يساعد الفحص السريع للآفة في تحديد السبب المحتمل لأعراض المريض. ويواجه أخصائي علم الأمراض قيودًا بسبب ضعف الجودة التقنية للعينات المجمدة. ونادرًا ما يتم التوصل إلى تشخيص نهائي أثناء الجراحة.

نادرًا ما تُستخدم المقاطع المجمدة للكشف عن وجود مواد مفقودة في تقنية علم الأنسجة التقليدية، مثل الدهون. كما يمكن استخدامها للكشف عن بعض المستضدات التي يحجبها الفورمالين. يتوفر جهاز التقطيع بالتجميد بأحجام مختلفة، بدءًا من جهاز صغير محمول يزن أقل من 36 كيلوغرامًا، وصولًا إلى جهاز كبير ثابت يزن 230 كيلوغرامًا أو أكثر . يمكن حمل مختبر علم الأنسجة بأكمله في صندوق محمول واحد، مما يجعل علم الأنسجة بالمقاطع المجمدة أداةً محتملة في الطب البدائي.    

حللت مراجعة منهجية أجرتها مؤسسة كوكرين ونُشرت عام ٢٠١٦ جميع الدراسات التي تناولت دقة التشخيص باستخدام الفحص النسيجي الفوري لدى النساء اللواتي خضعن لجراحة استئصال ورم مشبوه في المبيض. وخلصت المراجعة إلى أن دقة التشخيص كانت جيدة بالنسبة للأورام التي كانت نتائج الفحص النسيجي الفوري فيها إما حميدة أو خبيثة، وهو ما تأكد لاحقًا من خلال الخزعة الروتينية. في المقابل، عندما كان تشخيص الفحص النسيجي الفوري ورمًا بين الحميد والخبيث، أي لم يؤكد الإصابة بالسرطان ولم ينفيها، كانت دقة التشخيص أقل. وتشير المراجعة إلى أنه في مثل هذه الحالات من عدم اليقين، قد يختار الجراحون إجراء جراحة إضافية لهذه المجموعة من النساء في وقت الجراحة الأولى لتقليل الحاجة إلى عملية جراحية ثانية، حيث تبين لاحقًا أن واحدة من كل خمس نساء مصابة بالسرطان. ^{[ ٥ ]}

يُمكن لجهاز التقطيع فائق التجميد ، وهو جهاز مشابه جدًا لجهاز التقطيع التقليدي، قطع كتل رقيقة جدًا من الأنسجة، ويمكن فحص هذه الأنسجة باستخدام المجهر الإلكتروني النافذ . يبلغ سُمك القطع في جهاز التقطيع فائق التجميد عشرات النانومترات. يُمكن دراسة الخصائص البنيوية الدقيقة دون الحاجة إلى تضمين النسيج، مما يُحسّن من الحفاظ على التركيب الجزيئي. ^{[ 6 ]}

• مجموعة الأنسجة المجمدة

• صفحة المرضى في مجلة الجمعية الطبية الأمريكية (JAMA) حول إجراء الفحص النسيجي المجمد