جراحة موس

📅 آخر تحديث: ٣١ يوليو ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٣١ يوليو ٢٠٢٦
📷 يحتوي على 11 صور
الموسوعة الحرة

جراحة موس ، التي طورها الجراح العام فريدريك إي. موس عام ١٩٣٨ ، هي جراحة دقيقة تُجرى تحت المجهر لعلاج أنواع سرطان الجلد الشائعة والنادرة . أثناء الجراحة، وبعد كل عملية استئصال للأنسجة، وأثناء انتظار المريض، تُفحص الأنسجة بحثًا عن الخلايا السرطانية. ويُحدد هذا الفحص الحاجة إلى استئصال المزيد من الأنسجة. تُعد جراحة موس المعيار الذهبي للتحكم الكامل في هوامش الاستئصال أثناء إزالة سرطان الجلد ( تقييم كامل للهوامش المحيطية والعميقة باستخدام الفحص النسيجي بالتجميد ). [ ١ ] تتيح هذه الطريقة استئصال سرطان الجلد بهامش جراحي ضيق جدًا ونسبة شفاء عالية.

تتراوح نسبة الشفاء باستخدام جراحة موس، وفقًا لمعظم الدراسات، بين 97% و99.8% لسرطان الخلايا القاعدية الأولي ، وهو النوع الأكثر شيوعًا من سرطان الجلد. [ 2 ] : 13 كما تُستخدم جراحة موس أيضًا لعلاج سرطان الخلايا الحرشفية ، ولكن بنسبة شفاء أقل. أما سرطان الخلايا القاعدية المتكرر، فنسبة الشفاء باستخدام جراحة موس أقل، وتتراوح في حدود 94%. [ 2 ] : 7 وقد استُخدمت هذه الجراحة في استئصال الورم الميلانيني الموضعي (نسبة الشفاء من 77% إلى 98% حسب الجراح)، وأنواع معينة من الورم الميلانيني (نسبة الشفاء 52%). [ 2 ] : 4 [ 3 ] : 211-220

تشمل دواعي جراحة موس الأخرى: الورم الليفي الجلدي الناشئ ، والورم الكيراتيني الشوكي ، وأورام الخلايا المغزلية، وسرطانات الغدد الدهنية ، وسرطان الغدد الملحقة الكيسي الدقيق ، وسرطان خلايا ميركل ، وداء باجيت في الثدي ، والورم الليفي الزانثومي غير النمطي ، والورم العضلي الأملس الخبيث . [ 3 ] : 193-203 [ 4 ] ونظرًا لأن جراحة موس تُجرى تحت إشراف مجهري، فإنها توفر استئصالًا دقيقًا للأنسجة السرطانية مع الحفاظ على الأنسجة السليمة. كما تُعد جراحة موس أكثر فعالية من حيث التكلفة مقارنةً بالأساليب الجراحية الأخرى، عند الأخذ في الاعتبار تكلفة الاستئصال الجراحي والتحليل النسيجي المرضي المنفصل. مع ذلك، ينبغي حصر جراحة موس في علاج سرطانات الجلد في المناطق التشريحية التي يكون فيها الحفاظ على الأنسجة ذا أهمية قصوى (الوجه، والرقبة، واليدين، والساقين، والقدمين، والأعضاء التناسلية). [ 4 ]

الاستخدامات

تُظهر هذه الصورة عيبًا ناتجًا عن استئصال موس أسفل العين اليمنى بعد تشخيص إصابة المريض بسرطان الخلايا القاعدية (مؤكد بالخزعة). تُرك الجرح مفتوحًا بانتظار تأكيد جراح موس على سلامة حواف الاستئصال.

يمكن تصنيف سرطان الجلد إلى مجموعتين: سرطان الجلد الميلانيني، الذي يُعتبر أكثر خطورة، وسرطان الجلد غير الميلانيني، الذي يشمل سرطان الخلايا القاعدية وسرطان الخلايا الحرشفية الجلدية. [ 5 ] [ 6 ]

تُستخدم جراحة موس المجهرية لعلاج سرطانات الجلد غير الميلانينية عالية الخطورة الموجودة في مناطق حساسة أو ذات أهمية تجميلية بالغة، مثل الوجه والأذنين وفروة الرأس والرقبة والأعضاء التناسلية واليدين والقدمين، حيث يُعد الحفاظ على الأنسجة أمرًا بالغ الأهمية. كما يُنصح بها أيضًا في حالات الورم المتكرر أو العدواني أو الكبير أو المؤلم، مما يدل على غزو الأعصاب أو الأوعية الدموية. [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]

تُظهر هذه الصورة الإغلاق الأولي لاستئصال موس باستخدام الخيوط الجراحية بعد التأكد من أن الحواف خالية من العيوب تحت الفحص المجهري من قبل جراح موس.

يمكن علاج بعض حالات سرطان الجلد الميلانيني، مثل سرطان الجلد الميلانيني السطحي المبكر (النمش الخبيث) أو سرطان الجلد الميلانيني الغازي الرقيق، بجراحة موس. ويُؤخذ هذا الخيار بعين الاعتبار بشكل خاص في المناطق التي يكون فيها الحفاظ على الأنسجة أمرًا بالغ الأهمية. في هذه الحالات، تُستخدم تقنيات التلوين المناعي النسيجي الخاصة لتصوير خلايا سرطان الجلد الميلانيني، وتقييم حدود الورم، والتأكد من استئصال السرطان بالكامل. وتشير المزيد من الأدلة اليوم إلى وجود ارتباط بين جراحة موس وانخفاض معدلات عودة سرطان الجلد الميلانيني في هذه الحالات. [ 11 ] [ 12 ] 

يُستخدم هذا النهج أيضًا في علاج أنواع نادرة من سرطانات الجلد. على سبيل المثال، يستفيد سرطان الجلد الليفي الناتئ، وهو سرطان بطيء النمو يبدأ في الطبقات العميقة من الجلد، بالإضافة إلى السرطانات الناشئة من بصيلات الشعر أو الغدد الدهنية أو الغدد العرقية، من جراحة موس، حيث تُعد هذه الحالات من الحالات التي يكون فيها استئصال الورم بالكامل أمرًا ضروريًا. [ 11 ]

باختصار، معايير جراحة موس المجهرية هي كما يلي:

  • سرطانات الخلايا القاعدية وسرطانات الخلايا الحرشفية الجلدية المتكررة أو عالية الخطورة في المناطق الحساسة تشريحياً أو تجميلياً. [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]
  • حالات محددة من سرطان الجلد الميلانيني في مراحله المبكرة أو على مستوى سطح الجلد (الورم الميلانيني الموضعي أو الورم الميلانيني الخبيث)، وسرطان الجلد الميلانيني الغازي الرقيق في مواقع حساسة مماثلة. [ 11 ] [ 12 ]
  • أنواع أخرى نادرة من سرطانات الجلد حيث يلزم رؤية جميع الحواف. [ 11 ]

موانع الاستخدام

Mohs surgery is generally contraindicated when the criteria summarized in the “Uses” section above are not met. For example, the tumor is small, low-risk, has well-defined margins, and is in a non-critical area.[11]

The standard protocol for Mohs surgery requires the surgeon to both remove the tissue and interpret the pathology. The procedure is not considered Mohs surgery if the removed tissue is sent and read by a pathologist instead of the surgeon performing the procedure. In this case, it is considered a standard excision and should be documented as such. Another doctor interpreting histopathology is incompatible with Mohs surgery.[13]

Relative contraindications include instances where the risks of surgery outweigh the benefits such as in patients with co-morbidities, in cases where the defect caused by surgery would need complex reconstruction beyond the scope of the surgery, or when patient factors such as severe bleeding predispositions or being unable to tolerate local anesthesia would affect the prognosis.[14]

Increased postoperative complications are associated with immunosuppressed patients (e.g. solid organ transplant recipients) and elderly patients. These are not absolute contraindications, but the risks of this procedure should be weighed against the benefits for each individual patient.[14][15][16]

Risks and complications

The overall risk of Mohs micrographic surgery complications is very low. Reported adverse event rates are between 0.7% and 2.6% according to large multi-center prospective studies.[17][18][19] Infection of the surgical site, hematoma formation, bleeding, and suboptimal wound repair with dehiscence or ischemic necrosis are the most reported adverse events.[18][19][14] Complication rates leading to permanent damage or requiring hospitalization are below 0.1% and no deaths have resulted from this procedure.[17][18][19]

قد تزيد بعض العوامل المتعلقة بالمريض من احتمالية حدوث مضاعفات. تشمل هذه العوامل تثبيط المناعة (بعد زراعة الأعضاء) واستخدام مضادات التخثر أو مضادات الصفيحات الدموية (مميعات الدم). [ 14 ] [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ] لا يرتبط ازدياد المخاطر بشكل مستقل بالتقدم في السن. [ 14 ] هناك خصائص جراحية قد تزيد أيضًا من خطر حدوث مضاعفات، بما في ذلك موقع الورم السرطاني (الأطراف مقابل الجبهة)، والأورام الكبيرة والعميقة، والأورام التي تتطلب ترقيعًا متقدمًا أو استخدام طعوم جلدية. [ 14 ] [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ]

المخاطر/المضاعفات المحددة

  • العدوى: يُصاب ما بين 0.9% و2.5% من المرضى الذين يخضعون لجراحة موس بعدوى. تُعدّ هذه العدوى أكثر المضاعفات شيوعًا، وتزداد نسبتها لدى المرضى الذين يعانون من نقص المناعة. وللحدّ من هذا الخطر، يمكن استخدام المطهرات والمضادات الحيوية، ولكن الفائدة المطلقة محدودة. [ 18 ] [ 20 ] [ 21 ]
  • ضعف التئام الجروح : تتراوح معدلات انفتاح الجرح (إعادة فتح جزئية للجرح) والنخر (موت الأنسجة السليمة) بين 1-2% تقريبًا. تشمل عوامل الخطر عمليات الاستئصال الكبيرة، واستخدام السدائل/الطعوم، والمرضى الذين يعانون من نقص المناعة. تنخفض معدلات المضاعفات عند التئام الجرح بالإغلاق الأولي (باستخدام الغرز بعد الجراحة) أو بالالتئام الثانوي (ترك الجرح مفتوحًا ليشفى بشكل طبيعي). [ 18 ] [ 14 ] [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ]
  • تكوّن الورم الدموي والنزيف: يُلاحظ هذا الأمر بشكل شائع لدى المرضى الذين يتناولون مضادات الصفيحات أو مضادات التخثر، ويحدث في 0.9-1.5% من الحالات. مع ذلك، لا يُطلب من المرضى عادةً التوقف عن تناول هذه الأدوية، إذ لا يعاني معظمهم من أي مضاعفات، ولا يُبرر التوقف عن تناولها عمومًا. [ 18 ] [ 14 ]
  • التندب: ينتج عن 5-7% من الحالات، وخاصة الأورام الكبيرة وعمليات الإصلاح المعقدة، تندب متضخم. [ 14 ] [ 22 ]

من الأعراض الأقل شيوعاً بعد الجراحة التورم والطفح الجلدي واضطراب الإحساس بالجلد. ويكون الألم خفيفاً بشكل عام. [ 19 ] [ 20 ]

بشكل عام، تعتبر جراحة موس آمنة بشكل عام، حيث تكون المخاطر/المضاعفات طفيفة ويمكن السيطرة عليها.

تقنية

قسم موس المقسم
باكمان قطعة واحدة
دبل باك مان

في عام ٢٠١٢، نشرت الأكاديمية الأمريكية للأمراض الجلدية معايير الاستخدام المناسب لجراحة موس المجهرية بالتعاون مع المنظمات التالية: الكلية الأمريكية لجراحة موس، والجمعية الأمريكية لجراحة موس، والجمعية الأمريكية لجراحة الجلد. وقد ساهم أكثر من ٧٥ طبيباً في وضع معايير الاستخدام المناسب لجراحة موس، والتي نُشرت في مجلة الأكاديمية الأمريكية للأمراض الجلدية وجراحة الجلد . [ ٤ ]

وقد قامت الكلية الأسترالية لأطباء الجلد، بالتعاون مع اللجنة الأسترالية لجراحة موس، بوضع إرشادات قائمة على الأدلة لجراحة موس.

إجراء موس هو طريقة تشريح نسيجية تسمح بفحص كامل لحافة الاستئصال الجراحي. وهو يختلف عن تقنية التقطيع التقليدية ، حيث تُفحص عينات عشوائية من حافة الاستئصال الجراحي. [ 24 ] : 112-113 [ 2 ] : 3-4 [ 25 ]

تُجرى جراحة موس على أربع خطوات:

تُجرى هذه العملية عادةً في عيادة الطبيب تحت التخدير الموضعي. يُستخدم مشرط صغير لقطع الأنسجة المحيطة بالورم الظاهر. على عكس الاستئصال الجراحي التقليدي، يُجرى قطع جراحة موس بزاوية تتراوح بين 10 و45 درجة للسماح برؤية جميع طبقات الجلد أثناء التشخيص المرضي. [ 26 ] يُستخدم هامش جراحي صغير جدًا، عادةً ما بين 1 و1.5  ملم من "الهامش الحر" أو الجلد غير المصاب. كمية الهامش الحر المُستأصل أقل بكثير من الكمية المعتادة التي تتراوح بين 4 و6  ملم المطلوبة للاستئصال القياسي لسرطانات الجلد . [ 27 ] بعد كل عملية استئصال جراحي للأنسجة، تُعالج العينة، وتُقطع على جهاز التقطيع المبرد ، وتُوضع على شرائح زجاجية، وتُصبغ بصبغة الهيماتوكسيلين والإيوسين، ثم يفحصها جراح موس/أخصائي علم الأمراض الذي يفحص المقاطع بحثًا عن الخلايا السرطانية. في حال العثور على سرطان، يُحدد موقعه على الخريطة (رسم تخطيطي للأنسجة)، ويقوم الجراح باستئصال النسيج السرطاني المُحدد من المريض. تُكرر هذه العملية حتى لا يُعثر على أي سرطان آخر. [ 28 ] ثم يقوم جراح موس بإعادة بناء الغالبية العظمى من الحالات. يستخدم بعض الجراحين مسافة 100 ميكرومتر بين كل مقطع، بينما يستخدم آخرون مسافة 200 ميكرومتر بين المقطعين الأولين، و100 ميكرومتر بين المقاطع اللاحقة (10 لفات من الأنسجة مضبوطة على مسافة من 6 إلى 10 ميكرومتر تعادل تقريبًا 100 ميكرومتر إذا أخذنا في الاعتبار الضغط الفيزيائي الناتج عن الشفرة).

مميعات الدم

اتجهت جراحة الجلد خلال السنوات العشر الماضية إلى الاستمرار في تناول مضادات التخثر أثناء إجراء الجراحة. ويمكن السيطرة على معظم حالات النزيف الجلدي باستخدام الكي الكهربائي ، وخاصةً باستخدام ملقط ثنائي القطب. وتُوازن الفائدة المرجوة من سهولة إيقاف النزيف مع مخاطر التوقف عن تناول مضادات التخثر؛ وعمومًا يُفضّل الاستمرار في تناولها. [ 29 ]

استعادة

يشعر معظم المرضى بانزعاج طفيف بعد جراحة موس، ويكون الانزعاج في ذروته يوم الجراحة واليوم التالي. بعد اليومين الأولين، يخف الألم تدريجيًا خلال الأسبوع التالي. تُعتبر الجراحة جيدة التحمل بشكل عام، والتعافي منها سريع. لا يحتاج العديد من المرضى إلى مسكنات للألم، ولكن بالنسبة لمن يحتاجونها، عادةً ما يكون الباراسيتامول كافيًا لتسكين الألم. قلة منهم فقط يحتاجون إلى مسكنات ألم بوصفة طبية. عند إجراء الجراحة على مناطق متعددة في آن واحد، أو عند استهداف فروة الرأس، يميل الألم إلى الازدياد. [ 1 ] [ 5 ]

كتف رجل يبلغ من العمر 66 عامًا بعد أسبوع من جراحة موس المجهرية. يُظهر موضع الجراحة إغلاقًا خطيًا مع بقاء الغرز في مكانها، واحمرارًا طفيفًا حول الجرح، وبداية الشفاء.

يُنصح بتنظيف الجرح وتغطيته بلطف بمرهم مضاد حيوي أو فازلين حتى إزالة الغرز في حالات الإغلاق الأولي أو ترقيع الأنسجة الموضعي. ويحدث ذلك عادةً بعد 5-14 يومًا من العملية، وذلك تبعًا لعوامل مختلفة كشد الجرح وموقعه التشريحي وخصائص المريض. في المقابل، قد يتطلب ترقيع الجلد تثبيت المريض واستخدام ضمادات غير لاصقة. وتُعد هذه رعاية ما بعد الجراحة أكثر كثافة، وقد تُحقق نتائج أفضل في مواقع محددة، كالأنف أو القدم، عند تأخير عملية الترقيع. [ 6 ]

بالنسبة لبعض مناطق الجسم، مثل السطح المقعر للأذن، قد يكون التئام الجروح بالنية الثانوية الخيار الأمثل، إذ يرتبط بنتائج تجميلية جيدة ومضاعفات أقل في الحالات المناسبة. تعتمد هذه الطريقة على ترك الجرح يلتئم بشكل طبيعي دون أي تدخل (بما في ذلك عدم استخدام الغرز أو الطعوم). يلتئم الجرح بينما يراقب المريض تكوّن أنسجة سليمة ويحافظ على نظافة المنطقة بتغيير الضمادات. [ 13 ] [ 15 ] [ 16 ]

لتقليل خطر النزيف، يُنصح المرضى عمومًا بعدم حمل أكثر من 4.5 كيلوغرامات وتجنب النشاط البدني المفرط لمدة يومين إلى ثلاثة أيام بعد العملية. نادرًا ما تحدث مضاعفات طفيفة (الموضحة أعلاه في قسم المخاطر والمضاعفات)، وعادةً ما يتمكن المرضى من استئناف أنشطتهم الطبيعية في غضون أيام من العملية. [ 16 ]

معدل الشفاء

تستجيب سرطانات الجلد، وخاصة سرطان الخلايا القاعدية عالي الخطورة وسرطان الخلايا الحرشفية، بشكل جيد لجراحة موس المجهرية، والتي تتمتع بواحدة من أعلى معدلات الشفاء لهذه الأنواع من الأورام الجلدية الخبيثة.

يبلغ معدل تكرار الإصابة بسرطان الخلايا القاعدية الأولي خلال خمس سنوات حوالي 1-3.3%، وهو ما يعادل نسبة شفاء تتراوح بين 96.7% و99%. [ 30 ] [ 31 ] [ 32 ] [ 33 ] أما معدل تكرار الإصابة بسرطان الخلايا القاعدية المتكرر خلال خمس سنوات فيبلغ حوالي 5.2-5.6%، وهو ما يعادل نسبة شفاء تتراوح بين 94.4% و94.8%، وهي نسبة أقل قليلاً من نسبة تكرار الإصابة بسرطان الخلايا القاعدية الأولي. [ 30 ] [ 32 ] [ 33 ] وتؤكد هذه الأرقام أحدث الدراسات الدولية والدراسات التي أجريت على مجموعات كبيرة من المرضى.

تبلغ معدلات تكرار الإصابة خلال خمس سنوات حوالي 2.1% للأورام الأولية و5.2% للأورام المتكررة من فئة سرطان الخلايا القاعدية العدواني أو عالي الخطورة في الوجه . [ 33 ] أما بالنسبة لسرطان الخلايا الحرشفية ، فتعتمد معدلات الشفاء على موقع سرطان الجلد وعوامل الخطر، إلا أنها عمومًا مماثلة لمعدلات الشفاء من سرطان الخلايا القاعدية. [ 34 ]

تتراوح معدلات الشفاء من سرطان الجلد الموضعي بين 97.8% و99% بعد متابعة لمدة 4 إلى 5 سنوات باستخدام جراحة موس. [ 35 ] أما بالنسبة لسرطان الجلد الغازي في الأطراف القريبة والجذع، فإن معدلات الشفاء تقارب 99.86%. [ 36 ]

باختصار ، تبلغ نسبة الشفاء الأولي من سرطان الخلايا القاعدية بعد جراحة موس حوالي 97-99%، بينما تبلغ نسبة الشفاء من سرطان الخلايا القاعدية المتكرر حوالي 94-95%، مع نسب مماثلة لأنواع سرطان الجلد الأخرى. [ 30 ] [ 31 ] [ 32 ] [ 33 ] [ 35 ] [ 36 ]

تباين معدل الشفاء

أظهرت بعض بيانات موس معدل شفاء منخفضًا يصل إلى 96%، ولكن هذه الحالات كانت غالبًا لأورام كبيرة جدًا، سبق علاجها بطرق أخرى. ويزعم بعض الباحثين أن معدل الشفاء لديهم بعد 5 سنوات لسرطان الخلايا القاعدية الأولي تجاوز 99%، بينما أشار آخرون إلى معدل شفاء أكثر تحفظًا بنسبة 97%. ويبلغ معدل الشفاء المُعلن لجراحة موس لسرطان الخلايا القاعدية الذي سبق علاجه حوالي 94%. [ 2 ] : 6-7. وتشمل أسباب التباين في معدل الشفاء ما يلي.

  1. طريقة الفحص النسيجي بالتجميد الحديثة. لا يوفر الفحص النسيجي بالتجميد هامش الأمان الإضافي الذي توفره معجونة موس السامة للخلايا، [ 37 ] التي استخدمها موس في الأصل. قد تكون هذه المعجونة قد دمرت أي خلايا سرطانية متبقية لم يكتشفها أخصائي علم الأمراض.
  2. غياب حواف البشرة. من الناحية المثالية، يجب أن يشمل مقطع موس 100% من حافة البشرة، ولكن غالبًا ما يُقبل ما يزيد عن 95%. [ 3 ] : 62 قد يؤدي الفرك الشديد، أو الكحت الأولي غير المُحكم، أو ضعف صحة الأنسجة، أو خطأ الفني، أو خطأ الجراح إلى ظهور مناطق تفتقر إلى حافة البشرة. يعتبر بعض الجراحين أن 70% من حافة البشرة مقبولة، بينما يقترح آخرون هامشًا بنسبة 100%. في الحالة المثالية، يجب أن تكون 100% من حافة البشرة متاحة للمراجعة عند إجراء تقطيع متسلسل لعينة موس.
  3. سوء قراءة شريحة الفحص النسيجي. يصعب التمييز بين بؤرة صغيرة من سرطان الخلايا القاعدية وبنية جريب الشعرة. يقتصر العديد من جراحي موس على فحص شريحتين نسيجيتين فقط. [ 2 ] : 307 يُعيق هذا بشدة قدرتهم على تحديد ما إذا كانت البنية جريب شعرة أم سرطانًا. لا تستطيع شريحتان نسيجيتان التمييز بشكل كامل بين هاتين البنيتين المتطابقتين تقريبًا، وقد تؤديان إلى نتائج سلبية خاطئة أو إيجابية خاطئة، إما باعتبار شريحة خالية من الورم أو إيجابية للورم، على التوالي. [ 24 ] : 134، 453 يفضل جراحون آخرون التقطيع المتسلسل للورم. [ 3 ] : 62، 272 يضمن للجراحين الذين يُجرون التقطيع المتسلسل لكتلة النسيج (عادةً بمسافة 100 ميكرومتر بين كل شريحة) اتصال الورم ومسافته عن حافة الاستئصال الجراحي، كما يُصبحون على دراية بطبيعة الورم. كما أن التقطيع التسلسلي يسهل العمل مع الورم ثلاثي الأبعاد ذي الحواف التي يصعب ضغطها.
  4. قد تظهر تشوهات في الصور، مثل تشوهات الضغط، وتشوهات التجميد، وتشوهات الكي، وثنيات الأنسجة، وتشوهات السحق الناتجة عن الملقط، وتشوهات الشق الجراحي، وتساقط الغضروف، وضغط الدهون، وضعف التلوين، وسقوط الورم، وغيرها [ 24 ] : 149-162 . ويمكن أن تحدث هذه التشوهات أثناء "تسطيح" الورم. قد ينتشر الصبغ من الحافة الجراحية، ويصبغ هامش الاستئصال، مما يعطي انطباعًا خاطئًا بأن هامش الاستئصال بأكمله خالٍ من الصبغ، بينما هو ليس كذلك. في حين أن بعض الجراحين غير الملمين بطرق المعالجة "للقطعة الكاملة" أو " باك مان " [ 3 ] : 86-89 قد يعتقدون أن تقطيع الأنسجة إلى عدة أجزاء أفضل من تقطيعها إلى جزء واحد، إلا أنه في الواقع كلما زاد عدد أجزاء الأنسجة المقطوعة، زادت التشوهات في التلوين وتشوهات الأنسجة. لذا، من الضروري أن يكون الجراح على دراية تامة بالتعامل مع الأنسجة ومعالجتها، وألا يعتمد ببساطة على فني مدرب لإجراء عملية التقطيع.
  5. ورم يصعب رؤيته وسط ارتشاح التهابي كثيف. [ 24 ] : 446. قد يحدث هذا مع سرطان الخلايا الحرشفية، خاصةً عند حدوث مضاعفات مثل العدوى الموضعية أو اضطرابات التكاثر اللمفاوي الداخلية (ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن). ونظرًا لاضطراب صورة الدم المحيطي، قد تظهر استجابة الجلد الالتهابية لدى مرضى ابيضاض الدم النخاعي الأحادي على شكل خلايا غير نمطية في مواقع الالتهاب، مما يُربك جراح موس. [ 24 ] : 446
  6. الانتشار حول العصب ، والتغيرات الحميدة التي تحاكي هذا الانتشار. قد يصعب تصوير انتشار الورم على طول العصب، وفي بعض الأحيان قد تحيط خلايا البلازما الحميدة بالعصب، مما يحاكي السرطان. [ 24 ] : 446-447
  7. منطقة تشريحية يصعب قطعها ومعالجتها. [ 38 ] : 16 ومن الأمثلة على ذلك الأذن، وغيرها من التراكيب ثلاثية الأبعاد كالجفون. وتزداد صعوبة إجراء شق على شكل صدفة عندما لا يكون السطح الجراحي مستويًا، بل يصبح تركيبًا ثلاثي الأبعاد صلبًا.
  8. سرطان الجلد المتكرر مع بؤر متعددة للانتكاس. قد يحدث هذا إما بعد استئصال سابق أو بعد التجفيف الكهربائي والكشط. ولأن هذه السرطانات الجلدية المتبقية غالبًا ما تكون محاطة بنسيج ندبي وتتواجد في مواقع متعددة ضمن ندبة العيب الجراحي السابق، فإنها لم تعد متصلة. يوصي بعض الجراحين بإزالة الندبة بالكامل في علاج سرطانات الجلد "المتكررة". بينما يوصي آخرون بإزالة بؤرة الانتكاس الموضعية فقط مع الإبقاء على الندبة الجراحية السابقة. غالبًا ما يُتخذ القرار بناءً على موقع الورم وهدف المريض والطبيب.
  9. حالات الانتكاس غير المُبلغ عنها أو المُبلغ عنها بشكل ناقص. لا يعود العديد من المرضى إلى الجراح الأصلي للإبلاغ عن الانتكاس. وقد لا يُبلغ الجراح الاستشاري في الجراحة المُتكررة الجراح الأول بالانتكاس. وقد يستغرق ظهور الورم المُنتكس للمريض خمس سنوات أو أكثر. يجب النظر إلى معدلات "الشفاء" المُعلنة مع الأخذ في الاعتبار أن معدل الشفاء لمدة خمس سنوات قد لا يكون دقيقًا بالضرورة. نظرًا لأن سرطان الخلايا القاعدية ورم بطيء النمو، فإن معدل عدم الانتكاس لمدة خمس سنوات قد لا يكون كافيًا. قد تكون هناك حاجة إلى متابعة أطول للكشف عن ورم بطيء النمو متبقٍ في ندبة الجراحة.
  10. ضعف تدريب الجراح/أخصائي علم الأمراض/أخصائي تقنية الأنسجة. على الرغم من أن جراحة موس هي في الأساس أسلوب تقني للتعامل مع الأنسجة ومعالجتها، إلا أن مهارة الجراح وتدريبه يؤثران بشكل كبير على النتيجة. يتطلب النجاح أساسًا متينًا في التعامل الجيد مع الأنسجة، ومهارة جراحية عالية، وإيقاف النزيف، استنادًا إلى تقنية معالجة الأنسجة وتلوينها. الجراح الذي لا يملك أخصائي تقنية أنسجة جيدًا لا يستطيع الوصول إلى معلومات كافية وعالية الجودة حول السرطان، وأخصائي تقنية الأنسجة الذي لا يملك جراحًا جيدًا لا يستطيع إنتاج شرائح عالية الجودة. في الأصل، كان الجراحون يتعلمون الإجراء من خلال قضاء بضع ساعات إلى عدة أشهر في جراحة موس أو خلال فترة إقامتهم. [ 3 ] : 4 اليوم، يُكمل العديد من جراحي موس زمالة بعد إقامتهم في طب الأمراض الجلدية، حيث يقضون مئات الساعات في مراقبة وإجراء جراحة موس تحت إشراف دقيق من جراحي موس ذوي خبرة عالية. هذه هي الطريقة الأكثر شمولًا ودقة لتعلم جراحة موس. يتعلم آخرون التقنية في فترة إقامتهم في طب الأمراض الجلدية ومن خلال الدورات التدريبية والتوجيه العملي. يُنصح بشدة أن يقضي الطبيب الراغب في تعلم جراحة موس وقتًا كافيًا في مراقبة عينات موس وتقطيعها ومعالجتها وتلوينها. من الضروري أن يُعدّ فني الأنسجة شرائح عالية الجودة. يجب تثبيت كتلة الأنسجة وتقطيعها وتلوينها بشكل صحيح من المرة الأولى، إذ لا مجال للخطأ في علم أنسجة موس. إنها ليست عملية يمكن إتقانها تمامًا في فترة وجيزة.

مقارنة بأساليب العلاج الأخرى

رسم توضيحي لتقييم كامل للحدود المحيطية والعميقة أو علم الأنسجة المتحكم فيه بالحدود
رسم توضيحي لعلم الأنسجة القياسي لرغيف الخبز
نتيجة سلبية خاطئة في الفحص النسيجي القياسي لرغيف الخبز
مقارنة طريقة موس بتحطيم صينية فطيرة من الألومنيوم
كيفية تسوية منطقة موس باستخدام شقوق استرخاء

جراحة موس ليست مناسبة لجميع أنواع سرطانات الجلد . [ 4 ]

تُعدّ جراحة موس المجهرية الطريقة الأكثر موثوقية للتحكم في هوامش الاستئصال، إذ تستخدم تقنية فريدة لمعالجة الأنسجة المجمدة، مما يسمح بفحص كامل بنسبة 100% من هامش الاستئصال الجراحي. تتميز هذه الطريقة بسهولة التعامل مع الأنسجة الرخوة التي يصعب قطعها. وهي تتفوق على تقنية التقطيع المتسلسل على  فترات 0.1 مم من حيث تقليل معدل الخطأ السلبي الكاذب، وتقليل الوقت والجهد المبذول في التعامل مع الأنسجة، وتقليل عدد الشرائح الزجاجية المستخدمة.

تتراوح معدلات الشفاء المُقدَّرة سريريًا لجراحة موس بين 97% و99.8% بعد 5 سنوات لسرطان الخلايا القاعدية المُشخَّص حديثًا، وتنخفض إلى 94% أو أقل في حالات سرطان الخلايا القاعدية المُنتكس. ويُقدِّر أخصائيو علاج الأورام بالإشعاع معدلات شفاء تتراوح بين 90% و95% لسرطان الخلايا القاعدية الذي يقل حجمه عن 1 أو 2  سم، وبين 85% و90% لسرطان الخلايا القاعدية الذي يزيد حجمه عن 1 أو 2  سم. أما معدل الشفاء بالاستئصال الجراحي فيتراوح بين 90% و95% في حالة الهوامش الواسعة (4 إلى 6  مم) والأورام الصغيرة، وينخفض ​​إلى 70% في حالة الهوامش الضيقة والأورام الكبيرة.

المجتمع والثقافة

يرى بعض المعلقين أن جراحة سرطان الجلد، بما فيها جراحة موس، تُستخدم بإفراط، إذ تتزايد معدلاتها عالميًا. ولا يزال من غير الواضح ما إذا كان هذا مرتبطًا بارتفاع معدلات الإصابة بسرطان الجلد، أو بزيادة دقة التشخيص، أو بتوفر الإجراء بشكل أكبر، أو بتفضيلات المرضى والأطباء. وقد ازدادت عمليات جراحة موس بشكل ملحوظ خلال العقد الممتد بين عامي 2004 و2014. في عينة مكونة من 100 عملية جراحية من هذا النوع، تراوحت التكلفة الإجمالية بين 474 و7594 دولارًا أمريكيًا، مع ارتفاع التكاليف في العمليات المعقدة التي تُجرى في المستشفيات. أما في أستراليا، فقد تتراوح التكلفة المباشرة التي يتحملها المرضى من جيبهم الخاص بين صفر و4000 دولار. وعندما تُجرى الجراحة غير المتعلقة بجراحة موس من قبل عدة أطباء، بمن فيهم أخصائيو علم الأمراض، قد ترتفع التكاليف أكثر. ويصدق هذا بشكل خاص عندما لا يُستأصل السرطان بالكامل ويتطلب جراحة أخرى.

تاريخ

في الأصل، استخدم موس معجونًا كيميائيًا ( عاملًا كاويًا ) لكيّ الأنسجة وقتلها. كان هذا المعجون مصنوعًا من كلوريد الزنك وجذر نبات الدم (جذر نبات سانغويناريا كانادينسيس ، الذي يحتوي على قلويد سانغوينارين ). وكانت المكونات الأصلية 40.0 غرامًا من الإثمد ، و10.0 غرامات من نبات سانغويناريا كانادينسيس ، و34.5 مل من محلول كلوريد الزنك المشبع. [ 39 ] : 3-6

يشبه هذا المعجون المرهم الأسود أو "معجون هوكسي" (انظر علاج هوكسي )، وهو دواء مزيف حاصل على براءة اختراع ، لكن طريقة استخدامه مختلفة. استخدم هوكسي المعجون لفترات طويلة، وهي ممارسة ضارة تم دحضها سريعًا. [ 40 ] كان موس يترك المعجون على الجرح طوال الليل فقط، وفي اليوم التالي، يتم تخدير الورم والجلد المحيط به، ثم يُستأصل الورم. بعد ذلك، تُستأصل العينة، ويُفحص النسيج تحت المجهر. إذا بقي السرطان، يُوضع المزيد من المعجون، ويعود المريض في اليوم التالي. لاحقًا، سمح التخدير الموضعي وفحص الأنسجة بالتجميد على أنسجة طازجة بإجراء العملية في نفس اليوم، مع تقليل تلف الأنسجة، ونسبة شفاء مماثلة. [ 2 ] : 3-4

انظر أيضاً

مراجع

  1. 1 2 مينتون ، تي جيه (أغسطس 2008). "التطبيقات المعاصرة لجراحة موس". الرأي الحالي في طب الأنف والأذن والحنجرة وجراحة الرأس والرقبة . 16 (4): 376-380 . doi : 10.1097/MOO.0b013e3283079cac . PMID 18626258. S2CID 10668953 .  
  2. 1 2 3 4 5 6 7 ميخائيل، جورج ر.؛ موهس، فريدريك إدوارد (1991). جراحة موهس المجهرية . فيلادلفيا: دبليو بي سوندرز. ص 13. ISBN  978-0-7216-3415-9.
  3. 1 2 3 4 5 6 غروس، كينيث غاري؛ شتاينمان، هوارد ك.؛ رابيني، رونالد ب. (1999). جراحة موس: الأساسيات والتقنيات . سانت لويس: موسبي. ISBN 978-0-323-00012-3.
  4. 1 2 3 4 فريق العمل المخصص؛ وآخرون (أكتوبر 2012). "معايير الاستخدام المناسب لجراحة موس المجهرية لعام 2012 الصادرة عن الأكاديمية الأمريكية للأمراض الجلدية، والكلية الأمريكية لجراحة موس، والجمعية الأمريكية لجراحة الجلد، والجمعية الأمريكية لجراحة موس" (AAD/ACMS/ASDSA/ASMS) . مجلة الأكاديمية الأمريكية للأمراض الجلدية . 67 (4): 531-550 . doi : 10.1016/j.jaad.2012.06.009 . PMID 22959232 .  
  5. 1 2 هو، وان؛ فانغ، لانلان؛ ني، رويو؛ تشانغ، هينغتشوان؛ بان، غويشيا (ديسمبر 2022). "الاتجاهات المتغيرة في عبء مرض سرطان الجلد غير الميلانيني عالميًا من عام 1990 إلى عام 2019 ومستواه المتوقع خلال 25 عامًا" . BMC Cancer . 22 (1) 836. doi : 10.1186/s12885-022-09940-3 . ISSN 1471-2407 . PMC 9339183. PMID 35907848 .   
  6. وانغ ، مينغيو؛ غاو، شينغوا؛ تشانغ، لي (2025-01-20). "الأنماط العالمية الحديثة في معدلات الإصابة بسرطان الجلد والوفيات والانتشار" . المجلة الطبية الصينية . 138 ( 2 ): 185-192 . doi : 10.1097/CM9.0000000000003416 . ISSN 0366-6999 . PMC 11745855. PMID 39682020 .   
  7. 1 2 زورتشر، سفين؛ مارتينيوني، زورا؛ هانغر، روبرت إي؛ بنزاقين، مايكل؛ سيد جعفري، س. مرتضى (28-06-2024). "جراحة موس المجهرية لسرطان الخلايا الحرشفية الجلدية" . مجلة السرطانات . 16 (13): 2394. doi : 10.3390/cancers16132394 . ISSN 2072-6694 . PMC 11240455. PMID 39001454 .   
  8. 1 2 بيشاكجيان، كريستوفر؛ أرمسترونغ، أبريل؛ باوم، كريستيان؛ بوردو، جيريمي س.؛ براون، مارك؛ بوسام، كلاوس ج.؛ آيزن، دانيال ب.؛ إيينغار، فيفيك؛ لوبر، كليفورد؛ مارغوليس، ديفيد ج.؛ ميسينا، جين؛ ميلر، ألكسندر؛ ميلر، ستانلي؛ موستو، إليوت؛ مواد، كريستن (مارس 2018). "إرشادات الرعاية لإدارة سرطان الخلايا القاعدية" . مجلة الأكاديمية الأمريكية للأمراض الجلدية . 78 (3): 540-559 . doi : 10.1016/j.jaad.2017.10.006 . PMID 29331385 . 
  9. 1 2 شمولتس، كريسالين د.؛ بليتزبلاو، راشيل؛ آسي، سميرة ز.؛ علم، مراد؛ أميني، آريا؛ بيبي، كريستين؛ بوردو، جيريمي؛ تشين، بي-لينغ؛ كونتريراس، كارلو م.؛ ديمايو، دومينيك؛ دونيغان، جيسيكا م.؛ فارما، جيفري م.؛ غوش، كارتيك؛ هارمز، كيلي؛ هو، آلان ل. (نوفمبر 2023). "سرطان الخلايا القاعدية للجلد، الإصدار 2.2024، إرشادات الممارسة السريرية في علم الأورام الصادرة عن الشبكة الوطنية الشاملة للسرطان" . مجلة الشبكة الوطنية الشاملة للسرطان . 21 (11): 1181-1203 . doi : 10.6004/jnccn.2023.0056 . ISSN 1540-1405 . PMID 37935106 .  
  10. 1 2 ستراتيجوس، ألكسندر ج.؛ جاربي، كلوز. ديسينيوتي، كليو؛ ليبي، سيليست؛ فان أكوي، ألكسندر؛ باتاي، فيرونيك؛ باستولت، لارس. درينو، بريجيت. دومر، رينهارد. فارجنولي، ماريا كونسيتا؛ فورسي، آنا ماريا؛ هاروود، كاثرين أ. هوتشايلد، أكسل؛ هولر، كريستوف. كاندولف سيكولوفيتش ، ليديا (نوفمبر 2023). "المبادئ التوجيهية الأوروبية متعددة التخصصات القائمة على الإجماع لسرطان الخلايا الحرشفية الجلدية الغازية: الجزء 2. تحديث العلاج 2023" . المجلة الأوروبية للسرطان . 193 113252. دوى : 10.1016/j.ejca.2023.113252 . hdl : 2013/ULB-DIPOT:oai:dipot.ulb.ac.be:2013/370954 . بميد 37708630 . 
  11. 1 2 3 4 5 ماتشيجيفسكا، ماجدالينا؛ بيتكوفسكا، ألكسندرا؛ تشوارا، جوانا؛ رودنيكا، ليديا؛ بانشيو، لورا؛ تيبكا، تيبيريو؛ ليفنتر، ميهايلا (18-09-2025). "جراحة موس المجهرية: مراجعة سردية للممارسات الحالية والاتجاهات الناشئة ورؤى قائمة على الحالات" . التقدم في العلاج . 42 (11): 5397-5426 . doi : 10.1007/s12325-025-03354-w . ISSN 0741-238X . PMC 12579696. PMID 40965782 .   
  12. ١ ٢ بورشتين، جوشوا؛ مارسون، جاستن؛ شاه، ميلان؛ زكريا، داني؛ ديبوسك، لورين؛ روزنبرغ، أنجيلا؛ ريجل، داريل؛ كاروتشي، جون (يوليو ٢٠٢٥). "جراحة موس المجهرية لعلاج الورم الميلانيني" . عيادات الأمراض الجلدية . ٤٣ (٣): ٤٧٣-٤٨٢ . doi : 10.1016/j.det.2025.03.003 . PMID 40581427 . 
  13. 1 2 بانتا، جوناثان سي؛ كاوارت، ديفيد دبليو (2025)، "جراحة موس المجهرية: تقنيات تحرير العينة، ووضع العلامات، والتوجيه" ، ستات بيرلز ، تريجر آيلاند (فلوريدا): دار نشر ستات بيرلز، PMID 40334042 ، تاريخ الاسترجاع 24-10-2025 
  14. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 رويز سالاس، فيرونيكا؛ سانمارتين-خيمينيز، أونوفري؛ جارسيس، جوان ر. فيلاراسا، إيفا؛ مينيانو ميدرانو، رومان؛ إسكوتيا مونيوز، بيجونيا؛ فلوريس مينينديز، أنجيليس؛ أرتولا-إيجارزا، خوان إل؛ ألفارو روبيو، ألبرتو؛ ريدوندو، بيدرو؛ ديلجادو خيمينيز، يولاندا؛ سانشيز شميدت، جوليا؛ الليندي-ماركيكسانا، إيراتي؛ غارسيا براكامونتي، بياتريس؛ دي لا كويفا دوباو، بابلو (2022). "المضاعفات المرتبطة بجراحة موس المجهرية: بيانات من المجموعة الوطنية المحتملة REGESMOHS" . الأمراض الجلدية . 238 (2): 320– 328. doi : 10.1159/000517010 . ISSN 1018-8665 . PMID 34380138 .  
  15. 1 2 أودونيل-كابيلي، ميغان؛ ماندل، جينا؛ إلدر، ألكسندرا؛ بانر، لورين؛ نيكباخت، ندى (فبراير 2025). "زيادة خطر حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة لدى متلقي زراعة الأعضاء الذين يخضعون لجراحة موس المجهرية" . جراحة الجلد . 51 (2): 139-143 . doi : 10.1097/DSS.0000000000004386 . ISSN 1076-0512 . PMID 39724559 .  
  16. 1 2 3 نيمر، كاثلين م.؛ كو، جيمس ج.؛ هيرست، إيفا أ. (فبراير 2021). "مضاعفات جراحة موس المجهرية لدى المرضى الذين تبلغ أعمارهم 85 عامًا فأكثر" . جراحة الجلد . 47 (2): 189-193 . doi : 10.1097/DSS.0000000000002452 . ISSN 1076-0512 . PMID 32796326 .  
  17. 1 2 تشين، أيلينا؛ السواس، معاذ؛ تان، كيندرا و.؛ بروكوب، لاري؛ مراد، محمد حسن؛ باورز، جينيفر ج. (أكتوبر 2023). "معدلات عدوى موقع الجراحة بعد جراحة موس المجهرية حسب موقع الجسم: مراجعة منهجية وتحليل تجميعي" . مجلة الأكاديمية الأمريكية للأمراض الجلدية . 89 (4): 862-864 . doi : 10.1016/j.jaad.2023.06.032 . PMID 37364613 . 
  18. 1 2 3 4 5 6 علم، مراد؛ إبراهيم، عمر؛ نودزنسكي، مايكل؛ ستراسويمر، جون م.؛ جيانغ، شانغ آي. برايان؛ كوهين، جويل ل.؛ ألبانو، برايان ج.؛ باترا، بريا؛ بهشاد، رامونا؛ بينيديتو، أنتوني ف.؛ تشان، سي. ستانلي؛ تشيلوكوري، سونيل؛ كروكر، كورتني؛ كريستال، هيلاري و.؛ دير، أنير (2013-12-01). "الأحداث الضائرة المرتبطة بجراحة موس المجهرية: دراسة جماعية مستقبلية متعددة المراكز شملت 20821 حالة في 23 مركزًا" . مجلة الجمعية الطبية الأمريكية للأمراض الجلدية . 149 (12): 1378-1385 . doi : 10.1001/jamadermatol.2013.6255 . ISSN 2168-6068 . PMID 24080866 .  
  19. 1 2 3 4 ميريت، برادلي ج.؛ لي، نيكول ي.؛ برودلاند، ديفيد ج.؛ زيتيللي، جون أ.؛ كوك، جويل (ديسمبر 2012). "سلامة جراحة موس: دراسة أترابية مستقبلية متعددة المراكز" . مجلة الأكاديمية الأمريكية للأمراض الجلدية . 67 (6): 1302-1309 . doi : 10.1016/j.jaad.2012.05.041 . PMID 22892283 . 
  20. 1 2 3 4 5 أودونيل-كابيلي، ميغان؛ ماندل، جينا؛ إلدر، ألكسندرا؛ بانر، لورين؛ نيكباخت، ندى (فبراير 2025). "زيادة خطر حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة لدى متلقي زراعة الأعضاء الذين يخضعون لجراحة موس المجهرية" . جراحة الجلد . 51 (2): 139-143 . doi : 10.1097/DSS.0000000000004386 . ISSN 1076-0512 . PMID 39724559 .  
  21. باسو ، بالافي؛ غولدنبرغ، ألينا؛ كوان، ناتاشا؛ إيلرز، روبرت؛ هاو، جينيفر؛ جيانغ، شانغ آي برايان (يونيو 2019). "تقييم استرجاعي لمدة أربع سنوات للمضاعفات بعد الجراحة لدى المرضى الذين يعانون من نقص المناعة بعد جراحة موس المجهرية" . مجلة الأكاديمية الأمريكية للأمراض الجلدية . 80 (6): 1594-1601 . doi : 10.1016/j.jaad.2018.11.032 . PMID 30502411 . 
  22. 1 2 3 4 روتكوفسكي، ديفيد؛ ليتلوود، زوي؛ تويز، سارة جوديث جين؛ كولير، نيكولاس جيمس؛ مادان، فيشال؛ غورا، هارفيندر سينغ؛ ييو، زيناس زي نغاي؛ تيلفر، نيكولاس (2022-08-01). "انتشار مضاعفات الجروح بعد جراحة موس المجهرية (MMS): دراسة مقطعية شملت 1000 مريض خضعوا لجراحة موس المجهرية وإصلاح الجروح في مستشفى تعليمي بالمملكة المتحدة" . الأمراض الجلدية السريرية والتجريبية . 47 (8): 1536-1542 . doi : 10.1111/ced.15226 . ISSN 1365-2230 . PMC 9546076. PMID 35490302 .   
  23. 1 2 نيمر، كاثلين م.؛ كو، جيمس ج.؛ هيرست، إيفا أ. (فبراير 2021). "مضاعفات جراحة موس المجهرية لدى المرضى الذين تبلغ أعمارهم 85 عامًا فأكثر" . جراحة الجلد . 47 (2): 189-193 . doi : 10.1097/DSS.0000000000002452 . ISSN 1076-0512 . PMID 32796326 .  
  24. 1 2 3 4 5 6 مالوني، ماري إي. (1999). علم أمراض الجلد الجراحي . مالدن، ماساتشوستس: بلاكويل ساينس. ISBN 978-0-86542-299-5.
  25. ↑ بوين جي إم، وايت جي إل، جيرويلز جي دبليو (سبتمبر 2005). "جراحة موس المجهرية" . طبيب الأسرة الأمريكي . 72 (5): 845-848 . PMID 16156344 . 
  26. ↑ تيلمان، تي آر؛ تيلمان، إم إم؛ نيومان، إم إتش إيه (1 مايو 2005). "الحد الأدنى لزاوية الشطف في قطع جراحة موس المجهرية: زاوية 10 درجات كافية" . المجلة البريطانية للأمراض الجلدية . 152 (5): 1081-1083 . doi : 10.1111/j.1365-2133.2005.06569.x . PMID 15888185 – عبر المكتبة الوطنية للطب. 
  27. ↑ أورايلي، سوزان إي؛ نولينغ، ميغ (4 مارس 2005). "سرطان الخلايا القاعدية" . إرشادات إدارة السرطان . وكالة السرطان في مقاطعة كولومبيا البريطانية . مؤرشف من الأصل في 2 فبراير 2009.
  28. ↑ "جراحة موس" . مايو كلينك . تم الاطلاع عليه بتاريخ 12 مايو 2020 .
  29. ↑ ألكالاي ج (أغسطس 2001). "الجراحة الجلدية لدى المرضى الذين يتلقون علاج الوارفارين". جراحة الجلد . 27 (8): 756-758 . doi : 10.1046/j.1524-4725.2001.01056.x . PMID 11493301. S2CID 43738930 .  
  30. 1 2 3 كوفار، أرييل إن بي؛ كرونين، تيرينس؛ رونيك، راندال؛ هروزا، جورج؛ بينيت، ريتشارد (مايو 2015). "إجماع حول علاج سرطان الجلد غير الميلانيني: سرطان الخلايا القاعدية، بما في ذلك تحليل تكلفة طرق العلاج" . جراحة الجلد . 41 (5): 550-571 . doi : 10.1097/DSS.0000000000000296 . ISSN 1076-0512 . PMID 25868035 .  
  31. 1 2 مادان، فيشال؛ لير، جون تي؛ سزيميس، رولف ماركوس (فبراير 2010). "سرطان الجلد غير الميلانيني" . مجلة لانسيت . 375 (9715): 673-685 . Bibcode : 2010Lanc..375..673M . doi : 10.1016/S0140-6736(09)61196-X . PMID 20171403 . 
  32. 1 2 3 أندرسن، يوكي إم إف؛ كارمشولت، كاترين؛ هوجسبيرج، ترين؛ نيلسن، ميا لويز؛ بروسبول، أماندا؛ ستاف، ساشا؛ شوسلر، لويز؛ أوملاند، سيلجي؛ دوغارد، كريستين أرينستروب؛ جلود ، مارتن (2025/01/10). "10 سنوات من جراحة موهس المجهرية في الدنمارك: نتائج من مجموعة وطنية" . اكتا ديرماتو-فينيريولوجيكا . 105 : adv41118. دوى : 10.2340/actadv.v105.41118 . ISSN 1651-2057 . بمك 11744706 . بميد 39791512 .   
  33. 1 2 3 4 باولي، ج؛ داريوني، س؛ وينبرغ، أ؛ مولني، ل؛ جيلستيدت، م؛ ميوسيتش، م؛ ستينكويست، ب (2011). "معدلات تكرار الإصابة بعد 5 سنوات من جراحة موس المجهرية لسرطان الخلايا القاعدية العدواني والمتكرر في الوجه" . مجلة أكتا ديرماتو فينيرولوجيكا . 91 (6): 689-693 . doi : 10.2340/00015555-1134 . ISSN 0001-5555 . PMID 21681360 .  
  34. ↑ ماكان، ماك؛ برودلاند، ديفيد؛ زيتيللي، جون (أغسطس 2016). "سرطان الخلايا الحرشفية في القضيب: علاج الحفاظ على القضيب باستخدام جراحة موس المجهرية" . جراحة الجلد . 42 (8): 936-944 . doi : 10.1097/DSS.0000000000000795 . ISSN 1076-0512 . PMID 27467227 .  
  35. بيني ، ناتالي آي؛ هيلي، كريس؛ كولديرون، بريت إم. (مايو 2008). "جراحة موس المجهرية دقيقة بنسبة 95.1% في حالات سرطان الجلد الموضعي: دراسة مستقبلية لـ 167 حالة" . جراحة الجلد . 34 (5): 660-664 . doi : 10.1111 /j.1524-4725.2007.34124.x . ISSN 1076-0512 . PMID 18261099 .  
  36. 1 2 بورنيت، مارك إي.؛ برودلاند، ديفيد جي.؛ زيتيللي، جون أ. (مارس 2021). "النتائج طويلة الأمد لجراحة موس المجهرية لعلاج الورم الميلانيني الغازي في الجذع والجزء القريب من الأطراف" . مجلة الأكاديمية الأمريكية للأمراض الجلدية . 84 (3): 661-668 . doi : 10.1016/j.jaad.2020.07.113 . PMID 32763327 . 
  37. ↑ ماكدانيال إس، غولدمان جي دي (ديسمبر 2002). "عواقب استخدام العوامل الكاوية كعلاج أولي لسرطان الجلد غير الميلانيني" . مجلة أرشيف الأمراض الجلدية . 138 (12): 1593-1596 . doi : 10.1001/archderm.138.12.1593 . PMID 12472348 . 
  38. ↑ موهس، فريدريك إدوارد (1956). الجراحة الكيميائية في علاج السرطان والغرغرينا والعدوى: عرض طريقة جديدة للاستئصال المجهري للسرطان . سبرينغفيلد، إلينوي: توماس. OCLC 488726321 . 
  39. ↑ موهس، فريدريك إدوارد (1978). الجراحة الكيميائية: جراحة سرطان الجلد المُتحكم بها مجهريًا . سبرينغفيلد، إلينوي: توماس. ISBN 978-0-398-03725-3.
  40. ↑ "هذا الأسبوع في تاريخ إدارة الغذاء والدواء الأمريكية" . إدارة الغذاء والدواء الأمريكية . مؤرشف من الأصل في 8 نوفمبر 2006. تم الاطلاع عليه بتاريخ 27 أغسطس 2008 .