استئصال الثدي الجذري

استئصال الثدي الجذري هو إجراء جراحي يعالج سرطان الثدي عن طريق إزالة الثدي وعضلات الصدر الكامنة تحته (بما في ذلك العضلة الصدرية الكبرى والعضلة الصدرية الصغرى )، والغدد الليمفاوية في الإبط .

يُعد سرطان الثدي أكثر أنواع السرطان شيوعًا بين النساء. في أوائل القرن العشرين، كان العلاج الجراحي هو الخيار الأساسي لعلاجه، ومن هنا طُوّرت عملية استئصال الثدي. ^{[ 1 ]} من عام 1890 إلى عام 1971، أُجريت هذه العملية الجراحية الغازية فقط لاعتقادهم أنها الخيار الأمثل. رفض الدكتور ويليام هالستيد (أحد أوائل من حققوا نتائج ناجحة في استئصال الثدي الجذري) وآخرون الاستماع إلى أي مقترحات بديلة أو إجراء بحوث للتوصل إلى نتائج نهائية؛ علاوة على ذلك، لم تكن هناك مجموعة ضابطة لتوجيه عملية تحديد ما إذا كانت عمليات استئصال الثدي الجذري تُسهم في إطالة أعمار المرضى.

مع ذلك، وبفضل التقدم التكنولوجي والمهارات الجراحية في السنوات الأخيرة، أصبحت عمليات استئصال الثدي أقل توغلاً. ^{[ 2 ]} اعتبارًا من عام 2016يُعتبر الجمع بين العلاج الإشعاعي واستئصال الثدي مع الحفاظ على الثدي العلاج الأمثل.

كان ويليام هالستيد وويلي ماير أول من حقق نتائج ناجحة في استئصال الثدي الجذري، مما بشّر بالعصر الحديث للعلاج الجراحي لسرطان الثدي. في عام 1894، نشر هالستيد بحثه حول استئصال الثدي الجذري استنادًا إلى 50 حالة في جامعة جونز هوبكنز بين عامي 1889 و1894. ^{[ 3 ]} كما نشر ماير بحثًا حول استئصال الثدي الجذري استنادًا إلى تفاعلاته مع مرضى نيويورك في ديسمبر 1894. ^{[ 4 ]} عُرفت عملية استئصال أنسجة الثدي كوحدة واحدة باسم استئصال الثدي لهالستيد قبل أن يُعتمد مصطلح "العملية الكاملة"، ثم في النهاية، "استئصال الثدي الجذري" كما هو معروف اليوم. ^{[ 5 ]}

استند استئصال الثدي الجذري إلى النظرية الطبية السائدة آنذاك، والتي مفادها أن سرطان الثدي ينتشر موضعيًا في البداية، فيغزو الأنسجة المجاورة ثم ينتشر إلى الأوعية اللمفاوية المحيطة حيث تُحاصر الخلايا. وكان يُعتقد أن الانتشار الدموي للخلايا السرطانية ( النقائل ) يحدث في مرحلة لاحقة. ^{[ 1 ]} وقد اعتقد هالستيد نفسه أن السرطان ينتشر بشكل حلزوني طارد، مما ساهم في ترسيخ هذا الرأي في الأوساط الطبية. ^{[ 6 ]}

تتضمن عملية استئصال الثدي الجذري إزالة جميع أنسجة الثدي، والجلد المُغطي لها، وعضلات الصدر، وجميع العقد اللمفاوية الإبطية. وشملت العملية إزالة الجلد لأن المرض كان يصيب الجلد، الذي كان غالبًا ما يكون مُتقرحًا. ^{[ 3 ] [ 7 ]} ولم تقتصر إزالة عضلات الصدر على إصابة جدار الصدر فحسب، بل كان من الضروري أيضًا إزالة المسارات اللمفاوية العابرة للعضلة الصدرية. كما اعتقد الأطباء أنه من المستحيل تشريحيًا إجراء تشريح كامل للعقد اللمفاوية الإبطية دون إزالة عضلات الصدر. ^{[ 3 ] [ 4 ]}

حقق هالستيد معدل انتكاس لمدة ثلاث سنوات بنسبة 3% ومعدل انتكاس موضعي إقليمي بنسبة 20% (أي عودة السرطان في الموقع الأصلي أو العقد اللمفاوية المجاورة)، دون أي وفيات أثناء الجراحة أو بعدها مباشرة . وبلغ معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات 40%، أي ضعف معدل البقاء على قيد الحياة لدى المرضى غير المعالجين. ^{[ 3 ]}

مع ذلك، كانت معدلات المضاعفات بعد العمليات الجراحية مرتفعة: فقد تُركت الجروح الكبيرة لتلتئم بالتكوّن الحبيبي ، وانتشر الوذمة اللمفية ، وقُيِّدت حركة الذراع بشكل كبير. وبالتالي، كان الألم المزمن شائعًا. ولأن الجراحين كانوا يواجهون أورامًا سرطانية كبيرة في الثدي تتطلب على ما يبدو علاجًا جذريًا، لم تُؤخذ جودة حياة المريضة في الاعتبار. ^{[ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]}

مع ذلك، وبفضل جهود هالستيد وماير، تم شفاء بعض حالات سرطان الثدي، وبدأت المعرفة بالمرض تتزايد. وتم ابتكار علاجات موحدة، وأُجريت دراسات طويلة الأمد مضبوطة. ولكن سرعان ما اتضح أن بعض النساء في المراحل المتقدمة من المرض لا يستفدن من الجراحة.

في عام ١٩٤٣، قام أخصائيا سرطان الثدي البارزان، الدكتور كوشمان د. هاغنسن والدكتور أ. ب. ستاوت، بمراجعة حالات أكثر من ٥٠٠ مريضة خضعن لاستئصال الثدي الجذري، وحددا مجموعة لم تكن الجراحة علاجًا شافيًا لها، مما أدى إلى تطوير مفهومي إمكانية إجراء الجراحة وعدم إمكانية إجرائها. ^{[ ١٤ ]} شملت علامات عدم إمكانية إجراء الجراحة تقرحات جلدية، والتصاق الورم بجدار الصدر، وظهور عقيدات ثانوية، ووذمة جلدية ( مظهر قشر البرتقال )، وتضخم العقد اللمفاوية فوق الترقوة، وتضخم العقد اللمفاوية الإبطية لأكثر من ٢.٥ سم، أو تكتل العقد اللمفاوية وثباتها. ^{[ ١٤ ]} أدت هذه المساهمة من هاغنسن وزملائه في نهاية المطاف إلى تطوير نظام تصنيف سريري لسرطان الثدي، وهو تصنيف كولومبيا السريري، الذي يُعد علامة فارقة في دراسة بيولوجيا وعلاج سرطان الثدي. ^{[ ١٥ ]}

يُعدّ نظام TNM (الورم، العقد اللمفاوية، النقائل) حاليًا النظام الأكثر استخدامًا لتصنيف سرطان الثدي. وقد طُوّر هذا النظام ويُشرف على صيانته الاتحاد الدولي لمكافحة السرطان (UICC)، كما تستخدمه اللجنة الأمريكية المشتركة لمكافحة السرطان (AJCC) والاتحاد الدولي لأمراض النساء والتوليد (FIGO). وفي عام ١٩٨٧، تم توحيد نظامي UICC وAJCC في نظام TNM الموحد.

وفقًا لنظرية هالستيد-ماير، فإن المسار الرئيسي لانتشار سرطان الثدي هو عبر الأوعية اللمفاوية . ولذلك، كان يُعتقد أن إجراء عمليات جراحية أوسع وأكثر استئصالًا، والتي تستأصل عددًا أكبر من العقد اللمفاوية، من شأنه أن يزيد من فرص الشفاء. ^{[ 16 ]}

ابتداءً من عام 1920، أجرى العديد من الأطباء عمليات جراحية أكثر توغلاً من إجراء هالستيد الأصلي. لاحظ سامبسون هاندلي ملاحظة هالستيد لوجود نقائل خبيثة إلى جدار الصدر وعظم القص عبر سلسلة العقد اللمفاوية الثديية الداخلية أسفل عظم القص. وقد استخدم استئصالًا جذريًا موسعًا للثدي تضمن إزالة العقد اللمفاوية الموجودة هناك وزرع إبر الراديوم في المسافات الوربية الأمامية. ^{[ 17 ]}

توسّع هذا المسار البحثي على يد ابنه، ريتشارد إس. هاندلي، الذي درس إصابة العقد اللمفاوية في السلسلة الثديية الداخلية لدى مرضى سرطان الثدي، وأثبت أن 33% من 150 مريضة بسرطان الثدي كنّ مصابات بهذه الإصابة وقت الجراحة. ^{[ 18 ]} ثمّ قام عدد من الجراحين، مثل شوغرباكر وأوربان، بتوسيع نطاق استئصال الثدي الجذري ليشمل إزالة العقد اللمفاوية في السلسلة الثديية الداخلية. ^{[ 19 ] [ 20 ]}

^{في نهاية المطاف، قام دال-إيفرسن وتوبياسن [ 21 ]} بتوسيع نطاق استئصال الثدي الجذري "الموسع" ليشمل إزالة العقد اللمفاوية فوق الترقوة. بل إن بعض الجراحين، مثل برودينتي، ذهبوا إلى حد بتر الذراع العلوي مع عينة استئصال الثدي في محاولة لعلاج المرض الموضعي المتقدم نسبيًا. ^{[ 22 ]}

بلغ هذا التطور الجذري المتزايد ذروته في عملية استئصال الثدي "الجذرية للغاية" - وهي استئصال كامل لجميع أنسجة الثدي، ومحتويات الإبط، وإزالة العضلة الظهرية العريضة، والعضلة الصدرية الكبرى والصغرى، وتشريح العقد اللمفاوية الثديية الداخلية. ^{[ 23 ]} بعد تحليل استرجاعي، تم التخلي عن عمليات استئصال الثدي الجذرية الموسعة، حيث لم تثبت هذه العمليات الضخمة والمعيقة تفوقها على عمليات استئصال الثدي الجذرية القياسية. ^{[ 24 ]}

اليوم، نادراً ما يُجري الجراحون عمليات استئصال الثدي الجذري. وقد أظهرت دراسة أجراها المشروع الوطني الجراحي المساعد للثدي والأمعاء (NSABP) عام 1977، بقيادة برنارد فيشر ، عدم وجود فرق إحصائي في معدلات البقاء على قيد الحياة أو عودة المرض بين عمليات استئصال الثدي الجذري والجراحات الأقل توغلاً. ^{[ 25 ] [ 26 ]}