نظام التدريج TNM

تصنيف TNM للأورام الخبيثة ( TNM ) هو معيار معترف به عالميًا لتصنيف المدى التشريحي لانتشار الأورام الخبيثة (السرطان). وقد اكتسب قبولًا دوليًا واسع النطاق للعديد من سرطانات الأورام الصلبة، ولكنه لا ينطبق على سرطان الدم أو أورام الجهاز العصبي المركزي . معظم الأورام الشائعة لها تصنيف TNM خاص بها. يُشار إلى نظام تصنيف TNM أحيانًا باسم نظام تصنيف AJCC/UICC أو نظام تصنيف UICC/AJCC . وقد تم نشر العديد من المراجعات، وكان آخرها الإصدار الثامن في عام 2017.

تم تطوير نظام TNM وصيانته من قبل الاتحاد الدولي لمكافحة السرطان (UICC). كما يستخدمه أيضًا اللجنة الأمريكية المشتركة لمكافحة السرطان (AJCC) والاتحاد الدولي لأمراض النساء والتوليد (FIGO). في عام 1987، تم توحيد أنظمة تحديد المراحل الخاصة بالاتحاد الدولي لمكافحة السرطان (UICC) والاتحاد الدولي لأمراض النساء والتوليد (AJCC) في نظام تحديد المراحل TNM الموحد. TNM هو نظام تدوين يصف مرحلة السرطان، الذي ينشأ من ورم صلب، باستخدام أكواد أبجدية رقمية :

• يصف T حجم الورم الأصلي (الأساسي) وما إذا كان قد غزا الأنسجة المجاورة،
• يصف N العقد الليمفاوية القريبة (الإقليمية) المعنية،
• يصف الحرف M النقائل البعيدة (انتشار السرطان من جزء من الجسم إلى جزء آخر).

تم ابتكار نظام تصنيف TNM لجميع الأورام الصلبة بواسطة بيير دينوا من معهد جوستاف روسي بين عامي 1943 و1952، باستخدام حجم الورم الأولي وامتداده، ومشاركته الليمفاوية، ووجود نقائل لتصنيف تطور السرطان. ^[1]

يتضمن تصنيف TNM خوارزميات تحديد المراحل لجميع أنواع السرطان تقريبًا، باستثناء سرطان الأطفال. فيما يلي الخطوط العريضة العامة لتصنيف TNM. تعطي القيم الموجودة بين قوسين نطاقًا لما يمكن استخدامه لجميع أنواع السرطان، ولكن لا تستخدم جميع أنواع السرطان هذا النطاق الكامل.

• T : حجم أو مدى الورم الأولي المباشر
  • Tx: لا يمكن تقييم الورم
  • هذا: سرطان موضعي
  • T0: لا يوجد دليل على وجود ورم
  • T1، T2، T3، T4: حجم و/أو امتداد الورم الأساسي
• ن : درجة الانتشار إلى الغدد الليمفاوية الإقليمية
  • Nx: لا يمكن تقييم الغدد الليمفاوية
  • N0: لا يوجد نقائل في الغدد الليمفاوية الإقليمية
  • N1: وجود نقائل في العقد الليمفاوية الإقليمية؛ وفي بعض المواقع، ينتشر الورم إلى أقرب العقد الليمفاوية الإقليمية أو عدد صغير منها
  • N2: انتشار الورم إلى حد ما بين N1 وN3 (لا يتم استخدام N2 في جميع المواقع)
  • N3: انتشار الورم إلى العقد الليمفاوية الإقليمية الأكثر بعدًا أو عددًا (لا يُستخدم N3 في جميع المواقع)
• م : وجود نقائل بعيدة
  • M0: لا يوجد نقائل بعيدة
  • M1: النقائل إلى الأعضاء البعيدة (خارج العقد الليمفاوية الإقليمية) ^[2]

تمت إزالة تسمية Mx من الإصدار السابع من نظام AJCC/UICC، ولكنها تشير إلى السرطانات التي لا يمكن تقييمها للنقائل البعيدة.

• G (1–4): درجة الخلايا السرطانية (أي أنها "منخفضة الدرجة" إذا بدت مشابهة للخلايا الطبيعية، و"عالية الدرجة" إذا بدت ضعيفة التمايز )
• S (0–3): ارتفاع علامات الورم في المصل
• R (0–2): اكتمال العملية ( استئصال - حدود خالية من الخلايا السرطانية أم لا)
• Pn (0–1): الغزو للأعصاب المساعدة
• L (0-1): الغزو في الأوعية الليمفاوية
• V (0–2): غزو الوريد (لا، مجهري، عياني)
• ج (1-5): معدِّل ليقين ( جودة) المعلمة المذكورة الأخيرة (تم حذفها في الإصدار الثامن من TNM)

• ج : يتم تحديد المرحلة من الأدلة المكتسبة قبل العلاج (بما في ذلك الفحص السريري والتصوير والتنظير الداخلي والخزعة والاستكشاف الجراحي). البادئة c ضمنية في غياب البادئة p.
• ص : المرحلة التي تم تحديدها من خلال الفحص النسيجي لعينة جراحية
• ي : المرحلة التي تم تقييمها بعد العلاج الكيميائي و/أو العلاج الإشعاعي؛ بمعنى آخر، تلقى الفرد علاجًا مساعدًا .
• ر : مرحلة الورم المتكرر لدى الفرد الذي قضى فترة من الزمن خالية من المرض.
• أ : المرحلة التي تم تحديدها عند تشريح الجثة .
• u : المرحلة التي يتم تحديدها عن طريق الموجات فوق الصوتية أو الموجات فوق الصوتية الداخلية . يستخدم الأطباء هذا التعديل غالبًا على الرغم من أنه ليس محددًا رسميًا
• م : الورم متعدد البؤر (أكثر من ورم واحد). يمكن استخدام العكس، س ، عندما يكون هناك سبب معين للتأكيد على أن الورم منفرد/مفرد. ^[3]

بالنسبة لمعلمات T وN وM، توجد تصنيفات فرعية لبعض أنواع السرطان (على سبيل المثال T1a وTis وN1i)

يستخدم نظام TNM لتسجيل المدى التشريحي للمرض. ومن المفيد تكثيف هذه الفئات في مجموعات. يتم تصنيف السرطان الموضعي في المرحلة 0؛ وغالبًا ما يتم تصنيف الأورام الموضعية في العضو الأصلي على أنها المرحلة الأولى أو الثانية اعتمادًا على المدى، والانتشار المحلي الواسع النطاق إلى العقد الإقليمية يتم تصنيفها على أنها المرحلة الثالثة، وتلك التي بها نقائل بعيدة يتم تصنيفها على أنها المرحلة الرابعة. ومع ذلك، في بعض أنواع الأورام لا تتوافق مجموعات المراحل مع هذا المخطط المبسّط. يتم تبني مجموعة المراحل بقصد أن تكون الفئات داخل كل مجموعة متجانسة إلى حد ما فيما يتعلق بالبقاء على قيد الحياة، وأن تكون معدلات البقاء على قيد الحياة مميزة بين المجموعات. يستخدم الاتحاد الدولي لمكافحة السرطان (UICC) مصطلح المرحلة لتحديد المدى التشريحي للمرض. تستخدم اللجنة المشتركة الأمريكية للسرطان (AJCC) مصطلح مجموعة المرحلة التنبؤية والتي قد تشمل أيضًا عوامل تشخيصية إضافية بالإضافة إلى المدى التشريحي للمرض.

• سرطان صغير ومنخفض الدرجة، لا يوجد نقائل، لا ينتشر إلى الغدد الليمفاوية الإقليمية، تم إزالة السرطان تمامًا، تم رؤية مادة الاستئصال بواسطة أخصائي علم الأمراض: pT1 pN0 M0 R0 G1؛ تعتبر هذه المجموعة من T وN وM هي المرحلة الأولى.
• سرطان كبير وعالي الدرجة، مع انتشار إلى الغدد الليمفاوية الإقليمية والأعضاء الأخرى، لم تتم إزالته بالكامل، يراه أخصائي علم الأمراض: pT4 pN2 M1 R1 G3؛ تعتبر هذه المجموعة من T وN وM هي المرحلة الرابعة.

في حين أن معظم أورام المرحلة الأولى قابلة للشفاء، فإن معظم أورام المرحلة الرابعة غير قابلة للعلاج الجراحي.

ومن بين الأهداف المتوخاة من اعتماد معيار عالمي ما يلي:

• مساعدة الطاقم الطبي في تحديد مرحلة الورم للمساعدة في التخطيط للعلاج.
• إعطاء إشارة للتشخيص .
• المساعدة في تقييم نتائج العلاج.
• تمكين المرافق في جميع أنحاء العالم من جمع المعلومات بشكل أكثر إنتاجية.

نظرًا لأن عدد مجموعات الفئات مرتفع، يتم تجميع المجموعات إلى مراحل لتحليلها بشكل أفضل.

لقد تباينت المعايير المستخدمة في نظام TNM بمرور الوقت، وفي بعض الأحيان بشكل كبير إلى حد ما، وفقًا للإصدارات المختلفة التي أصدرتها AJCC وUICC. تم تلخيص تواريخ النشر واعتماد استخدام إصدارات UICC وAJCC هنا؛ الإصدارات السابقة متاحة من AJCC للتنزيل على الويب. ^[4]

إصدارات الاتحاد الدولي لمكافحة السرطان:

• كتاب الجيب UICC TNM، "Livre de Poche (الطبعة الأولى). 1968.
• كتاب الجيب UICC TNM، "كتاب الجيب (الطبعة الثانية). 1974.
• تصنيف UICC TNM (الطبعة الثالثة). 1982.
• تصنيف UICC TNM (الطبعة الرابعة). 1987.
• تصنيف UICC TNM (الطبعة الخامسة). 1997.
• تصنيف UICC TNM (الطبعة السادسة). 2002.دخل حيز التنفيذ في عام 2003.
• تصنيف UICC TNM (الطبعة السابعة). 2009.دخل حيز التنفيذ في عام 2010.
• تصنيف UICC TNM (الطبعة الثامنة). 2016.دخل حيز التنفيذ في عام 2017.

إصدارات AJCC:

• دليل مراحل السرطان AJCC (الطبعة الأولى). 1977.دخل حيز التنفيذ في عام 1978.
• دليل مراحل السرطان AJCC (الطبعة الثانية). 1983. ردمك 0397505949.دخل حيز التنفيذ في عام 1984.
• بيهرز أوه (1988). دليل مراحل السرطان AJCC (الطبعة الثالثة). رقم ISBN 0397509162.دخل حيز التنفيذ في عام 1989.
• دليل مراحل السرطان AJCC (الطبعة الرابعة). 1992. ردمك 0397512643.دخل حيز التنفيذ في عام 1993.
• دليل مراحل السرطان AJCC (الطبعة الخامسة). 1997. ردمك 0397584148.دخل حيز التنفيذ في عام 1998.
• فريدريك جي، بيج دي إل، فليمنج آي دي، فريتز إيه جي، بالش سي إم، هالر دي جي، مورو إم (2002). دليل تحديد مرحلة السرطان التابع لـ AJCC (الطبعة السادسة). رقم ISBN 0387952713.دخل حيز التنفيذ في عام 2003.
• دليل مراحل السرطان AJCC (الطبعة السابعة). 2009. ردمك 978-0387884400.دخل حيز التنفيذ في عام 2010.
• Amin M, Edge SB, Greene FL, Byrd DR, Brookland RK, Washington MK, Gershenwald JE, Compton CC, Hess KR, Sullivan DC, Milburn J, Brierley JD, Gaspar LE, Schilsky RL, Balch CM, Winchester DP, Asare EA, Madera M, Gress DM, Meyer LR (2016). دليل تصنيف مراحل السرطان من AJCC (الطبعة الثامنة). رقم ISBN 978-3319406176.تأخر دخوله حيز التنفيذ في عام 2018.

ونتيجة لهذا، فقد تختلف التوقعات بشأن مرحلة معينة اعتمادًا على إصدار التصنيف المستخدم، بغض النظر عن أي تغييرات في أساليب التشخيص أو العلاجات، وهو التأثير الذي أطلق عليه "هجرة المرحلة". كما تغيرت التقنيات المستخدمة لتصنيف المرضى إلى فئات معينة، وتميل الأساليب الحساسة بشكل متزايد إلى التسبب في إعادة تصنيف أنواع السرطان الفردية إلى مراحل أعلى، مما يجعل من غير اللائق مقارنة تشخيص هذا السرطان بالتوقعات التاريخية لتلك المرحلة. وهناك اعتبار مهم آخر وهو تأثير تحسين العلاجات بمرور الوقت.

إن Essential TNM هو شكل مبسط من TNM مصمم خصيصًا لتمكين سجلات السرطان في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل من جمع معلومات المرحلة عندما لا تكون التفاصيل الكاملة لمدى المرض متاحة للجمع من قبل السجل. وهو غير مصمم ليحل محل TNM لرعاية المرضى.

• مخططات للميزات الرئيسية للتدريج
• 
  سرطان الرئة في المرحلتين IA و IB
• 
  سرطان الرئة في المرحلة الثانية أ
• 
  سرطان الرئة في المرحلة الثانية ب
• 
  خيار واحد لسرطان الرئة في المرحلة الثانية ب، مع T2b؛ ولكن إذا كان الورم على بعد 2 سم من الجفن ، فهذه هي المرحلة 3
• 
  سرطان الرئة المرحلة الثالثة أ
• 
  سرطان الرئة في المرحلة الثالثة أ، إذا كان هناك سمة واحدة من القائمة على كل جانب
• 
  سرطان الرئة المرحلة الثالثة أ
• 
  سرطان الرئة المرحلة الثالثة ب
• 
  سرطان الرئة المرحلة الثالثة ب
• 
  سرطان الرئة في المرحلة الرابعة

• تحديد مرحلة السرطان
• تصنيف آن أربور ، المستخدم في الأورام اللمفاوية

• موقع الاتحاد الدولي لمكافحة السرطان
• موقع AJCC
• مساعدة في تصنيف TNM
• تصنيف سرطان الثدي TNM (خاص بسرطان الثدي، ولكن مفصل وسهل الفهم)