الرعاية الصحية في ألمانيا

تمتلك ألمانيا أقدم نظام تأمين صحي اجتماعي وطني في العالم، ^{[ 10 ]} حيث تعود جذوره إلى التشريعات الاجتماعية التي وضعها أوتو فون بسمارك ، والتي شملت قانون التأمين الصحي لعام 1883 ، وقانون التأمين ضد الحوادث لعام 1884 ، وقانون التأمين على الشيخوخة والعجز لعام 1889. وقد أكد بسمارك على أهمية ثلاثة مبادئ أساسية: التضامن (حيث تتحمل الحكومة مسؤولية ضمان حصول المحتاجين على الرعاية الصحية)، والتبعية (حيث تُنفذ السياسات بأقل قدر من التأثير السياسي والإداري)، والتنظيم النقابي (حيث تضع الهيئات الحكومية الممثلة لمهن الرعاية الصحية الإجراءات التي تراها مناسبة). ^{[ 11 ]} في البداية، كان التأمين الصحي الإلزامي يقتصر على العمال ذوي الدخل المنخفض وبعض موظفي الحكومة، ولكنه توسع تدريجيًا ليشمل الغالبية العظمى من السكان. ^{[ 12 ]}

بدأ العمل بنظام التأمين ضد البطالة عام ١٩٢٧. ^{[ ١٣ ]} وفي عام ١٩٣٢، انتهت معاهدة برلين (١٩٢٦)، وبدأ العمل بنظام الرعاية الصحية الحديث في ألمانيا بعد ذلك بفترة وجيزة. وفي عام ١٩٥٦، دخلت قوانين التأمين الصحي الإلزامي للمتقاعدين حيز التنفيذ. ودخلت قوانين جديدة حيز التنفيذ عام ١٩٧٢ للمساعدة في تمويل وإدارة المستشفيات. وفي عام ١٩٧٤، شمل التأمين الصحي الإلزامي الطلاب والفنانين والمزارعين وملاجئ ذوي الاحتياجات الخاصة. وبين عامي ١٩٧٧ و١٩٨٣، سُنّت عدة قوانين تتعلق بالتكاليف. وفي عام ١٩٩٥، بدأ العمل بنظام التأمين على الرعاية طويلة الأجل ( Pflegeversicherung ).

منذ عام 1976، دأبت الحكومة على تشكيل لجنة سنوية تضم ممثلين عن قطاعات الأعمال والعمال والأطباء والمستشفيات وشركات التأمين والأدوية. وتأخذ اللجنة في الاعتبار سياسات الحكومة وتقدم توصياتها إلى الجمعيات الإقليمية فيما يتعلق بأهداف الإنفاق الإجمالية. ^{[ 14 ]} تاريخيًا، كان مستوى تعويض مقدمي الخدمات عن خدمات محددة يُحدد من خلال مفاوضات بين جمعيات الأطباء الإقليمية وصناديق التأمين الصحي.

في عام 1986، تم تطبيق حدود قصوى للإنفاق، وربطت هذه الحدود بعمر السكان المحليين بالإضافة إلى الزيادات العامة في الأجور. كما تم استحداث نظام الدفع المشترك في ثمانينيات القرن الماضي في محاولة لمنع الإفراط في استخدام الخدمات الصحية والسيطرة على التكاليف.

اعتبارًا من عام 2007، يتم تعويض مقدمي الخدمات على أساس رسوم الخدمة ؛ ويُحدد مبلغ التعويض لكل خدمة بأثر رجعي لضمان عدم تجاوز أهداف الإنفاق. وقد تم النظر في نظام الرعاية الصحية المقطوعة، مثل ذلك الذي تقدمه منظمات الرعاية الصحية الأمريكية، كآلية لضبط التكاليف، ولكن نظرًا لأنه يتطلب موافقة الجمعيات الطبية الإقليمية، لم يتم تطبيقه. ^{[ 15 ]}

انخفض متوسط ​​مدة الإقامة في المستشفيات في ألمانيا خلال السنوات الأخيرة من 14 يومًا إلى 9 أيام، وهي مدة لا تزال أطول بكثير من متوسط ​​مدة الإقامة في الولايات المتحدة (من 5 إلى 6 أيام). ^{[ 16 ] [ 17 ]} ويعود هذا الاختلاف جزئيًا إلى أن تعويضات المستشفيات تعتمد بشكل أساسي على عدد أيام الإقامة، وليس على الإجراءات الطبية أو تشخيص المريض. وقد ارتفعت تكاليف الأدوية بشكل ملحوظ، بنسبة تقارب 60% خلال الفترة من 1991 إلى 2005. وعلى الرغم من محاولات ضبط التكاليف، ارتفعت نفقات الرعاية الصحية الإجمالية إلى 10.7% من الناتج المحلي الإجمالي في عام 2005، وهي نسبة مماثلة لباقي دول أوروبا الغربية، ولكنها أقل بكثير من النسبة المنفقة في الولايات المتحدة (حوالي 16% من الناتج المحلي الإجمالي). ^{[ 18 ]}

النظام لا مركزي، حيث يقدم أطباء العيادات الخاصة الرعاية الصحية للمرضى الخارجيين، بينما تقدم المستشفيات المستقلة، ومعظمها غير ربحية، غالبية خدمات الرعاية الداخلية. ويغطي التأمين الصحي الحكومي حوالي 92% من السكان، موفراً مستوى موحداً من التغطية من خلال صناديق التأمين الصحي الحكومية . ويُموّل هذا التأمين من خلال مزيج من مساهمات الموظفين وأصحاب العمل والإعانات الحكومية، وفقاً لمستوى الدخل. ^{[ 19 ]} ويمكن للعاملين ذوي الدخل المرتفع اختيار عدم الاشتراك في النظام الحكومي والاكتفاء بالتأمين الصحي الخاص . ^{[ 20 ]}

اعتبارًا من عام 2026، يُسجّل الموظفون الذين يتقاضون رواتب سنوية تقل عن 77,400 يورو ( Versicherungspflichtgrenze ) تلقائيًا في صندوق تأمين صحي غير ربحي ( Krankenkasse ). ^{[ 20 ]} أما الموظفون الذين تتجاوز رواتبهم هذا الحد، فيمكنهم اختيار التأمين الصحي الخاص.

يمكن للعاملين لحسابهم الخاص والمستقلين الانضمام إلى أي من النظامين بغض النظر عن دخلهم، مع العلم أن شركات التأمين العامة غير ملزمة بقبولهم. وقد يواجه العاملون الأجانب لحسابهم الخاص متطلبات تنظيمية محددة عند الحصول على التغطية التأمينية. ^{[ 19 ]} وبما أن التأمين الصحي شرط أساسي للحصول على تصاريح الإقامة، فإن التغطية ضرورية للإقامة القانونية.

في GKV، المساهمات:

• يتم تحديدها من قبل وزارة الصحة الاتحادية بموجب قانون SGB V ؛
• تعتمد على الدخل، بنسبة 14.6٪ من دخل الموظفين حتى الحد الأقصى للمساهمة ( Beitragsbemessungsgrenze ) البالغ 77400 يورو سنويًا (2026)، ويتم تقاسمها بالتساوي بين صاحب العمل والموظف؛ ^{[ 19 ]}
• يتضمن ذلك معدل مساهمة إضافي تحدده كل صندوق؛
• تغطية أفراد الأسرة المعالين دون أي تكلفة إضافية ( Familienversicherung )؛
• تعمل على أساس الدفع حسب الاستخدام ( Umlageverfahren ). ^{[ 20 ]}

أفادت شركات التأمين GKV باحتياطيات تزيد عن 18  مليار يورو في عام 2017، ^{[ 28 ]} ولكن بعجز قدره 6.25  مليار يورو بحلول أوائل عام 2025. ^{[ 29 ]}

يجب على الصناديق قبول جميع المتقدمين وتقديم حزمة مزايا شاملة. يمكن للأعضاء اختيار تعريفات اختيارية مثل خصومات أعلى، أو مكافآت استرداد، أو مزايا مخفضة مقابل مساهمات أقل. ^{[ 30 ] [ 31 ] [ 32 ]}

يجب على الأشخاص العاملين لحسابهم الخاص والأفراد العاطلين عن العمل الذين لا يتلقون إعانات دفع القسط كاملاً. أما العاطلون عن العمل المؤمن عليهم بموجب نظام التأمين الصحي الحكومي (GKV) فيدفعون حداً أدنى يبلغ حوالي 270 يورو شهرياً (2026). ^{[ 33 ]}

يتم التفاوض على مدفوعات مقدمي الخدمات الطبية بشكل جماعي بين جمعيات الأطباء وشركات التأمين على مستوى الولايات . ^{[ 34 ]} كما يشمل ذلك المستفيدين من الضمان الاجتماعي، حيث تدفع البلديات اشتراكات. ^{[ 35 ]}

قد يكون السكان مؤهلين للحصول على تأمين صحي خاص إذا تجاوز دخلهم السنوي 77,400 يورو (عام 2026)، أو إذا كانوا موظفين حكوميين، أو يعملون لحسابهم الخاص، أو طلابًا. ^{[ 36 ]} حوالي 11% من السكان لديهم تأمين صحي خاص. ^{[ 37 ] [ 38 ]}

في PKV، القسط:

• يتم تحديده بموجب عقد بين شركة التأمين والمؤمَّن عليه؛
• يعتمد ذلك على الخدمات المختارة والعمر والحالة الصحية عند الدخول؛
• يشمل الاحتياطيات الإلزامية للشيخوخة ( Alterungsrückstellungen ). ^{[ 39 ] [ 40 ]}

لا يُمكن العودة من التأمين على الحياة الخاص (PKV) إلى التأمين على الحياة العام (GKV) إلا في ظل شروط معينة (مثل أن يكون عمر حامل الوثيقة أقل من 55 عامًا وأن يكون دخله أقل من الحد الأدنى المحدد). بالنسبة لحاملي الوثائق الأكبر سنًا، قد يصبح التأمين على الحياة الخاص (PKV) أكثر تكلفة من التأمين على الحياة العام (GKV). ^{[ 41 ]}

يحصل موظفو الخدمة المدنية على تعويضات حكومية تغطي حوالي نصف التكاليف الطبية، وعادةً ما يختارون التأمين الصحي الخاص لتغطية المبلغ المتبقي. ^{[ 42 ]} كما تقدم شركات التأمين الخاصة وثائق تأمين تكميلية، على سبيل المثال لعلاج الأسنان، أو البصر، أو الرعاية الصحية في الخارج.

يوجد في ألمانيا أيضاً "سوق صحية ثانية" للخدمات الممولة من القطاع الخاص والتي لا يغطيها التأمين الصحي العام (GKV) أو التأمين الصحي الخاص (PKV)، مثل اللياقة البدنية، والاستجمام، والإقامة المدعومة، والسياحة العلاجية. في عام 2011، أنفق المرضى المؤمن عليهم من قبل القطاع العام 1.5  مليار يورو على هذه الخدمات، وقدم حوالي 82% من الأطباء علاجات إضافية. ^{[ 43 ]}

تتخذ اللجنة الفيدرالية المشتركة قرارات التغطية في نظام التأمين الصحي العام للأسنان، وهي التي تحدد الخدمات الكافية والضرورية والفعالة من حيث التكلفة. ونظرًا لمحدودية المنافع القانونية للأسنان، فإن التأمين التكميلي للأسنان شائع. ^{[ 44 ]}

يشتري العديد من السكان تأمينًا إضافيًا إلى جانب التأمين الصحي العام أو التأمين الصحي الخاص. وتشمل الأنواع الشائعة تغطية طب الأسنان، والتأمين التكميلي على المستشفيات، ومزايا المرض اليومية.

يُعدّ التأمين على الأسنان واسع الانتشار نظرًا لمحدودية تغطية التأمين الصحي العام للأسنان. يُحدّد سقفٌ للتعويضات في السنوات الأولى من التغطية، ويحسب أطباء الأسنان أتعابهم وفقًا لجداول موحدة (GOZ للأسنان، وGÖA للخدمات الطبية). يُغطّي التأمين التكميلي التكاليف حتى هذه الحدود القصوى؛ ويتحمّل المرضى التكاليف التي تتجاوزها. ^{[ 45 ]}

تتطلب المستشفيات في ألمانيا عمومًا دفعات مقدمة من المرضى غير المؤمن عليهم في ألمانيا. وتقدم العيادات تقديرات للتكاليف يجب تسويتها كليًا أو جزئيًا قبل بدء العلاج. وفي المستشفيات الجامعية، قد تتراوح الدفعات المقدمة من المبلغ التقديري كاملًا إلى نسبة مئوية أقل، مع تحمل المرضى للتكاليف غير المتوقعة مثل المضاعفات. ^{[ 46 ]}

يساهم الموظفون بشكل مشترك مع أصحاب العمل في ثلاثة أنواع من التأمين الإلزامي:

• التأمين الصحي،
• التأمين ضد الحوادث ( Arbeitsunfallversicherung )، الذي يموله أصحاب العمل بالكامل ويغطي حوادث العمل والتنقل،
• التأمين على الرعاية طويلة الأجل ( Pflegeversicherung )، الذي يتم تمويله بالتساوي من قبل صاحب العمل والموظف بنسبة 2٪ تقريبًا من الدخل.

بعد إعادة التوحيد في عام 1991، تم تطبيق نظام مجزأ في الولايات الفيدرالية الجديدة، تلاه عمليات دمج وتوحيد. ^{[ 52 ]}

انخفض عدد صناديق التأمين الصحي الإلزامي بأكثر من 90٪ منذ عام 1970، من 1815 صندوقًا في عام 1970 إلى 960 صندوقًا في عام 1995 و96 صندوقًا في عام 2023. ^{[ 52 ] [ 53 ]}

وقد أدى كل من صندوق الصحة Gesundheitsfonds ، الذي تم تقديمه في عام 2009، وصندوق GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (2007) إلى تسريع عملية الدمج هذه. ^{[ 52 ]}

تشمل أنواع الصناديق القانونية الحالية ما يلي:

• Ersatzkasse ،
• ألجماينه أورتسكرانكنكاس (AOK)،
• Betriebskrankenkasse (BKK)،
• Innungskrankenkasse (IKK)،
• Knappschaft (Krankenkasse) ,
• Landwirtschaftliche Krankenkasse .

طالما أن الشخص المؤمن عليه مؤهل للاختيار، فإنه يستطيع الانضمام إلى أي صندوق قانوني يقبل أعضاء جدد. ^{[ 54 ]}

تلعب صناعة الأدوية دورًا محوريًا في ألمانيا، سواءً في مجال الرعاية الصحية المباشرة أو خارجه. إذ تُشكّل نفقات الأدوية ما يقارب نصف تكاليف قطاع المستشفيات. وبين عامي 2004 و2010، ارتفع الإنفاق على الأدوية بمعدل 4.1% سنويًا، مما استدعى إجراء العديد من الإصلاحات في قطاع الرعاية الصحية .

في الفترة 2010-2011، ولأول مرة منذ عام 2004، انخفض الإنفاق على الأدوية من 30.2  مليار يورو في عام 2010 إلى 29.1  مليار يورو في عام 2011 (بانخفاض قدره 1.1  مليار يورو أو 3.6%). ويعود ذلك إلى تعديلات أُدخلت على قانون الضمان الاجتماعي، شملت رفع خصم الشركات المصنعة من 6% إلى 16%، وتجميد الأسعار، وتوسيع نطاق عقود الخصم، وزيادة الخصومات المقدمة من تجار الجملة والصيدليات. ^{[ 60 ]}

تستخدم ألمانيا التسعير المرجعي وتقاسم التكاليف لتشجيع استبدال الأدوية بالأدوية الجنيسة. غالبًا ما تتطلب الأدوية الأحدث والأكثر فعالية مساهمات مالية أكبر من المرضى. ^{[ 61 ]} مع ذلك، ومنذ عام 2013، تم تحديد سقف للمدفوعات النقدية المباشرة للأدوية بنسبة 2% من دخل الأسرة، و1% للأشخاص المصابين بأمراض مزمنة. ^{[ 62 ]}

يُشكّل تزايد عدد كبار السن في ألمانيا ضغطاً متزايداً على نظام التأمين الصحي. يعتمد النظام العام (GKV) على اشتراكات القوى العاملة لتمويل رعاية المتقاعدين، دون تكوين احتياطيات. في المقابل، تخصص شركات التأمين الخاصة (PKV) جزءاً من أقساط التأمين لتغطية تكاليف الشيخوخة بهدف استقرارها.

بحلول عام 2050، سيبلغ ثلث السكان سن الستين أو أكثر. ^{[ 63 ]} ومع انخفاض عدد المساهمين في سن العمل، قد تواجه مؤسسة التأمينات الاجتماعية (GKV) زيادات كبيرة في التكاليف. ويتوقع بعض الخبراء أن ترتفع المساهمات إلى ما بين 25% و32% من إجمالي الراتب في العقود القادمة.

الأنواع:

يوجد ثلاثة أنواع رئيسية من المستشفيات في نظام الرعاية الصحية الألماني:

• المستشفيات العامة ( öffentliche Krankenhäuser ).
• المستشفيات الخيرية ( frei Gemeinnützige Krankenhäuser ).
• المستشفيات الخاصة ( Privatkrankenhäuser ).

في عام 2011، انخفض متوسط ​​مدة الإقامة في المستشفيات في ألمانيا من 14 يومًا إلى 9 أيام، ^{[ 66 ]} إلا أنها لا تزال أطول بكثير من متوسط ​​مدة الإقامة في الولايات المتحدة (من 5 إلى 6 أيام). ^{[ 67 ]} وخلال الفترة من 1991 إلى 2005، ارتفعت تكاليف الأدوية بشكل كبير، بنسبة تقارب 60%. وعلى الرغم من محاولات ضبط التكاليف، ارتفعت نفقات الرعاية الصحية الإجمالية إلى 10.7% من الناتج المحلي الإجمالي في عام 2005، وهي نسبة مماثلة لما هو عليه الحال في دول أوروبا الغربية الأخرى، ولكنها أقل بكثير مما يُنفق في الولايات المتحدة (حوالي 16% من الناتج المحلي الإجمالي). ^{[ 68 ]}

في عام 2017، أفادت هيئة الإذاعة البريطانية (بي بي سي) أن معدل الولادة القيصرية، واستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي للتشخيص، ومدة الإقامة في المستشفى، كلها أعلى في ألمانيا مقارنة بالمملكة المتحدة. ^{[ 69 ]}