متلازمة كسارة البندق

📅 آخر تحديث: ٢٩ يوليو ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٢٩ يوليو ٢٠٢٦
📷 يحتوي على 3 صور
الموسوعة الحرة

تنتج متلازمة كسارة البندق ( NCS ) في أغلب الأحيان عن انضغاط الوريد الكلوي الأيسر (LRV) بين الشريان الأورطي البطني (AA) والشريان المساريقي العلوي (SMA)، على الرغم من وجود أنواع أخرى. [ 1 ] [ 2 ] ويُشتق الاسم من حقيقة أنه في المستوى السهمي و/أو المستوى المستعرض ، يبدو الشريان المساريقي العلوي والشريان الأورطي البطني (مع قليل من الخيال) وكأنهما كسارة بندق تسحق حبة بندق (الوريد الكلوي).

تتنوع الأعراض السريرية بشكل كبير، ومعايير التشخيص غير محددة بدقة، مما يؤدي في كثير من الأحيان إلى تأخر التشخيص أو تشخيصه بشكل خاطئ. [ 1 ] ظهر أول تقرير سريري عن ظاهرة كسارة البندق في عام 1950. [ 3 ]

لا ينبغي الخلط بين هذه الحالة ومتلازمة الشريان المساريقي العلوي ، والتي تتمثل في انضغاط الجزء الثالث من الاثني عشر بواسطة الشريان المساريقي العلوي والشريان الأورطي.

العلامات والأعراض

تنشأ جميع علامات وأعراض متلازمة الضغط الكلوي غير الانسدادي من انسداد مخرج الوريد الكلوي الأيسر. يُسبب هذا الانضغاط ارتفاع ضغط الوريد الكلوي، مما يؤدي إلى بيلة دموية (والتي قد تُسبب فقر الدم ) [ 4 ] وألم في البطن (عادةً ما يكون ألمًا في الخاصرة اليسرى أو الحوض ) [ 5 ] . قد يتحسن ألم البطن أو يسوء تبعًا لوضعية الجسم [ 5 ] . قد يُعاني المرضى أيضًا من بيلة بروتينية وضعية، أو وجود البروتين في البول، وذلك تبعًا لوضعية جلوسهم أو وقوفهم [ 6 ] .

بما أن الوريد التناسلي الأيسر يُصرف الدم عبر الوريد الكلوي الأيسر ، فقد يُسبب ألمًا في الخصية اليسرى [ 7 ] لدى الرجال ، أو ألمًا في الربع السفلي الأيسر من البطن لدى النساء، خاصةً أثناء الجماع والحيض. [ 8 ] في بعض الأحيان، قد يؤدي تورم الوريد التناسلي إلى متلازمة وريد المبيض لدى النساء. وقد ينتج عن ضغط الأوردة الحشوية غثيان وقيء . [ 7 ] من الأعراض غير الشائعة لمتلازمة كسارة البندق تكوّن دوالي الخصية ودوالي الأطراف السفلية. [ 9 ] أظهرت دراسة سريرية أخرى أن متلازمة كسارة البندق شائعة لدى مرضى دوالي الخصية، وربما ينبغي استبعادها بشكل روتيني كسبب محتمل لدوالي الخصية واحتقان الحوض. [ 10 ] لدى النساء، قد يُسبب ارتفاع ضغط الدم في الوريد التناسلي الأيسر زيادة في الألم أثناء الحيض. [ ١٠ ] قد تحدث الصداع عندما تتفرع الأوردة الجانبية من الكلية إلى الضفيرة الشوكية. ومن الأعراض الشائعة الأخرى التي تصاحب متلازمة انضغاط الحبل الشوكي (NCS) متلازمة تسارع القلب الوضعي الانتصابي (POTS) ومتلازمة احتقان الحوض. يحدث احتقان الحوض عندما يتدفق الدم من الكلية إلى الحوض، مما يؤدي إلى تضخم أوردة الحوض وظهور دوالي داخلية. وقد ينتج عن ذلك ألم في الحوض وتهيج في الجهاز الهضمي، مما يؤدي إلى انتفاخ البطن والشعور بالامتلاء والإمساك و/أو الإسهال. غالبًا ما تترافق متلازمة انضغاط الحبل الشوكي مع حالات ضغط أخرى على البطن، مثل متلازمة ماي-ثورنر، ومتلازمة الشريان المساريقي العلوي، ومتلازمة الرباط المقوس المتوسط.

سبب

في التشريح الطبيعي، يمر الوريد الكلوي الأيسر بين الشريان المساريقي العلوي والشريان الأورطي البطني. [ 8 ] في بعض الأحيان، يمر الوريد الكلوي الأيسر خلف الشريان الأورطي البطني وأمام العمود الفقري. يُصنف انضغاط الوريد الكلوي الأيسر بناءً على مساره، حيث يكون الانضغاط الأمامي ناتجًا عن انحصار الوريد الكلوي الأيسر بين الشريان المساريقي العلوي والشريان الأورطي البطني، بينما يكون الانضغاط الخلفي ناتجًا عن ضغط الشريان الأورطي البطني والعمود الفقري. [ 8 ] قد ينجم انضغاط الوريد الكلوي الأيسر أيضًا عن أسباب أخرى، مثل الضغط الناتج عن سرطان البنكرياس، أو أورام خلف الصفاق، أو تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني. [ 8 ] على الرغم من وجود أنواع فرعية أخرى، إلا أن هذه الأسباب أقل شيوعًا مقارنةً بانضغاط الوريد الكلوي الأيسر بين الشريان المساريقي العلوي والشريان الأورطي البطني. [ 8 ] عادةً ما يكون لدى مرضى انضغاط الوريد الكلوي الأيسر مؤشر كتلة جسم منخفض، لأن ذلك قد يؤدي إلى تضييق المسافة بين الشريان المساريقي العلوي والشريان الأورطي البطني بالنسبة للوريد الكلوي الأيسر. [ 11 ]

تشخبص

يُشخَّص متلازمة كسارة البندق من خلال تقنيات التصوير، مثل الموجات فوق الصوتية دوبلر (DUS)، والتصوير المقطعي المحوسب (CT) مع حقن مادة التباين، والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، وتصوير الأوردة. [ 12 ] ويُعد اختيار تقنية التصوير عملية تدريجية. يُعتبر التصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر الخيار الأولي بعد الاشتباه السريري بناءً على الأعراض. ​​ومع ذلك، غالبًا ما يُغفل وجود انضغاطات وعائية، ولذا يلزم إجراء التصوير المقطعي المحوسب مع وبدون حقن مادة التباين لتصوير البنى الوعائية. ويمكن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي إذا تعذر إجراء التصوير المقطعي المحوسب. ويُعد تصوير الأوردة مع التصوير بالموجات فوق الصوتية داخل الأوعية الدموية (IVUS) المعيار الذهبي للتشخيص. [ 12 ]

الموجات فوق الصوتية دوبلر

على الرغم من أن قدرة التصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر على كشف انضغاط الوريد الكلوي تعتمد على وضعية المريض أثناء التصوير ومعرفة ومهارة الفني، إلا أنه يُوصى به كأداة فحص أولية نظرًا لحساسيته العالية (69-90%) وخصوصيته العالية (89-100%). يقيس التصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر القطر الأمامي الخلفي، وتُشير سرعة الذروة الانقباضية التي تزيد أربع مرات على الأقل عن سرعة الوريد غير المضغوط إلى وجود انضغاط غير كبدي. [ 6 ]

التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي

يمكن استخدام التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي مع حقن مادة التباين لاحقًا لتأكيد انضغاط الوريد الكلوي الأيسر بواسطة الشريان الأورطي البطني والشريان المساريقي العلوي، وذلك من خلال قياسات شاملة للأوعية الدموية البطنية. غالبًا ما تظهر علامة "المنقار" في صور الأشعة المقطعية نتيجة انضغاط الوريد الكلوي الأيسر. مع ذلك، لا يُمكن للتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي إظهار تدفق الدم داخل الوريد المضغوط. يُمكن استخدام هاتين الطريقتين لتأكيد أدلة أخرى على متلازمة انضغاط الوريد الكلوي الأيسر، مثل ارتداد تدفق الدم إلى الأوردة المبيضية. [ 11 ] [ 6 ]

تصوير الأوردة

إذا لزم تأكيد إضافي، يُستخدم تصوير الأوردة كمعيار ذهبي لتشخيص متلازمة كسارة البندق.  ويُعتبر متوسط ​​تدرج الضغط عند سحب الوريد الكلوي الأجوف السفلي الذي يزيد عن 3 مم زئبق مؤشرًا تشخيصيًا. مع أن هذه الطريقة لا تزال المعيار الذهبي، إلا أن القيم لدى الأفراد غير المصابين قد تختلف اختلافًا كبيرًا، مما يؤدي إلى تشابه بعض القياسات لدى مرضى متلازمة كسارة البندق مع تلك الموجودة لدى الأفراد الطبيعيين. [ 12 ] قد يُعزى ذلك جزئيًا إلى آليات تعويضية في الأوعية الدموية نتيجة ارتفاع ضغط الدم. كما تُعد طبيعة هذا الإجراء الغازية اعتبارًا آخر مقارنةً بالتصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر والتصوير المقطعي المحوسب/التصوير بالرنين المغناطيسي كتقنيات تصوير. [ 8 ]

التشخيص التفريقي

علاج

يعتمد العلاج على شدة الحالة والأعراض. ​​بالإضافة إلى التدابير التحفظية، تشمل العلاجات الأكثر توغلاً تركيب الدعامات الوعائية الداخلية، [5] وإعادة زرع الوريد الكلوي، [14] وانصمام الوريد التناسلي . يعتمد القرار بين العلاج التحفظي والجراحي على شدة الأعراض. ​​[ 12 ] يُستخدم العلاج التحفظي إذا كان المريض طفلاً وكانت البيلة الدموية خفيفة. [ 11 ] في المقابل، تُعالج الأعراض الأكثر شدة، مثل انخفاض وظائف الكلى وألم الخاصرة وفقر الدم، بالتدخلات الجراحية. [ 11 ]

الإدارة المحافظة

يُنصح بالعلاج التحفظي للأطفال، إذ قد يؤدي النمو الإضافي إلى زيادة في الأنسجة عند نقطة التقاء الشريان المساريقي العلوي والشريان الأورطي البطني، مما يُتيح للوريد الكلوي الأيسر تمرير الدم دون عوائق. [ 12 ] يشمل العلاج في هذه الحالة زيادة الوزن لبناء المزيد من الأنسجة الدهنية، مما يُقلل الضغط. كما قد يتجه الدم الوريدي نحو الأوردة المتكونة نتيجة ارتفاع ضغط الدم، مما قد يُساهم في تخفيف الأعراض مع التقدم في السن. [ 12 ] وقد وُجد أن 75% من المرضى المراهقين قد تحسنت أعراضهم بعد عامين. كما يُمكن استخدام أدوية خفض ضغط الدم، مثل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، لتقليل البروتين في البول. [ 12 ]

التدبير الجراحي

العمليات الجراحية المفتوحة وعمليات تنظير البطن

توجد عدة إجراءات مختلفة متاحة لإدارة متلازمة اعتلال الدماغ النخاعي، وتشمل ما يلي:

  • نقل الوريد الكلوي الأيسر: يتم نقل الوريد الكلوي الأيسر إلى أسفل البطن، وفي أغلب الأحيان يُعاد زرعه في الوريد الأجوف السفلي بحيث لا يتعرض للضغط. [ 6 ]
  • نقل الوريد التناسلي أو نقل الوريد المبيضي الأيسر: يتم نقل الوريد التناسلي الأيسر إلى الوريد الأجوف السفلي لتقليل كمية الدم المتدفق إلى الحوض، مما يزيل احتقان الحوض ويسمح للكلى بالتصريف مباشرة إلى الوريد الأجوف السفلي عبر الوريد المبيضي الأيسر. [ 6 ]
  • تحويل مسار الوريد الكلوي الأجوفي باستخدام الوريد الصافن: يتم استخدام جزء من الوريد الصافن الكبير كوصلة ثانية بين الوريد الكلوي الأيسر والوريد الأجوف السفلي لتخفيف تراكم الضغط. [ 6 ]
  • زرع الكلى الذاتي: نقل الكلية اليسرى من موقعها الأصلي في الجسم إلى موقع آخر لمنع انضغاط الأوردة. [ 6 ]
  • استئصال الكلية: في الحالات التي تنطوي على فشل العلاجات الجراحية أو الأفراد الذين لا يرغبون في الخضوع لعمليات جراحية مفتوحة، فإن إزالة الكلية عن طريق تنظير البطن للتبرع الإيثاري هو خيار متاح.

يُعدّ نقل الوريد الكلوي الأيسر الإجراء الأكثر شيوعًا، يليه زرع الكلى الذاتي وتجاوز الوريد الكلوي الأيسر. [ 6 ] في جميع حالات العمليات الجراحية المفتوحة، البيانات محدودة فيما يتعلق بالمتابعة طويلة الأمد. أما بالنسبة لنقل الوريد الكلوي الأيسر، فقد أفاد معظم المرضى بتحسن الأعراض بعد 70 شهرًا من العملية. [ 6 ]

تشمل العمليات الجراحية بالمنظار تحويل مسار الوريد الطحالي الكلوي بالمنظار، ونقل الوريد الكلوي الأيسر إلى الوريد الأجوف السفلي بالمنظار. [ 12 ] وهي أقل شيوعًا مقارنةً بالجراحة المفتوحة، إلا أن نتائجها مماثلة لنتائج الجراحة المفتوحة. [ 12 ] على الرغم من إمكانية إجراء الجراحة الروبوتية، إلا أن البيانات المتعلقة بنتائجها وفعاليتها من حيث التكلفة محدودة. [ 12 ]

الإجراءات داخل الأوعية الدموية

تتضمن التدخلات الوعائية الداخلية استخدام الدعامات لتحسين تدفق الدم في منطقة انضغاط الوريد الكلوي الأيسر. [ 12 ] بعد القسطرة، يُجرى تصوير الأوردة لتصوير الأوعية الدموية، ويمكن أن يوفر تشخيصًا مؤكدًا لمتلازمة انضغاط الوريد الكلوي قبل تركيب الدعامة. [ 12 ] في دراسات محدودة أُجريت بعد تركيب الدعامة، تحسنت الأعراض لدى 97% من المرضى في غضون ستة أشهر من الإجراء، وأظهرت المتابعة طويلة الأمد عدم عودة الأعراض بعد 66 شهرًا. على الرغم من أن هذا الإجراء أقل توغلاً، إلا أن المخاطر المصاحبة له تشمل وضع الدعامة بشكل غير صحيح، بالإضافة إلى انزياحها وهجرتها إلى الأذين الأيمن. [ 12 ] علاوة على ذلك، يجب أن يخضع المرضى لعلاج مضاد للتخثر لمدة ثلاثة أشهر بعد تركيب الدعامة. [ 12 ] على الرغم من أن تركيب الدعامة هو الخيار الجراحي الأقل توغلاً لعلاج متلازمة انضغاط الوريد الكلوي، إلا أن استخدامه مثير للجدل بين الجراحين. لم يعد العديد من الجراحين يوصون بتركيب الدعامة في الوريد الكلوي نظرًا لارتفاع خطر هجرتها وعدم تحقيق تخفيف طويل الأمد للأعراض.

المتابعة بعد الإجراء

بعد جراحة الأوعية الدموية، يخضع المرضى لمراقبة من قبل أخصائيين لضمان التعافي والكشف المبكر عن المضاعفات. خلال فترة الإقامة في المستشفى، تتولى الفرق الطبية إدارة الرعاية ما بعد الجراحة، بينما بعد الخروج من المستشفى، تتم المتابعة من خلال الفحوصات أو المكالمات لتقييم التقدم. [ 15 ] [ 16 ]

يؤكد الدكتور امتياز أحمد على أهمية المراقبة المستمرة لتحقيق نتائج ناجحة في الإجراءات الوعائية طفيفة التوغل. [ 17 ]

مراجع

  1. 1 2 كوركلينسكي إيه كيه، روك تي دبليو (يونيو 2010). "ظاهرة كسارة البندق ومتلازمة كسارة البندق" . وقائع مايو كلينك . 85 (6): 552-559 . doi : 10.4065/mcp.2009.0586 . PMC 2878259. PMID 20511485 .  
  2. ↑ سوغيموتو إي، تاكاشي أو، إيشيباشي إتش، تاكيوتشي إن، ناغاتا واي، هوندا واي (2001). "متلازمة انحصار الوريد الكلوي الأيسر (متلازمة كسارة البندق) المعالجة بنقل الوريد الكلوي الأيسر" . مجلة جراحة الأوعية الدموية JNP . 10 : 503-507 .
  3. ↑ كوركلينسكي، أندرو ك.؛ روك، ثوم و. (يونيو 2010). "ظاهرة كسارة البندق ومتلازمة كسارة البندق" . وقائع مايو كلينك . 85 (6): 552-559 . doi : 10.4065/mcp.2009.0586 . ISSN 0025-6196 . PMC 2878259. PMID 20511485 .   
  4. ↑ أوتيكي تي، ناغاسي إس، هيراياما إيه، سوغيموتو إتش، هيراياما كيه، هاتوري كيه، كوياما إيه (يوليو 2004). "متلازمة كسارة البندق المصاحبة لفقر دم حاد وبيلة ​​بروتينية خفيفة". طب الكلى السريري . 62 (1): 62-5 . doi : 10.5414/CNP62062 . PMID 15267016 . 
  5. ١ ٢ ٣ بارنز، ر. و.، فليشر، هـ. ل.، ريدمان، ج. ف.، سميث، ج. و.، هارشيفيلد، د. ل.، فيريس، إ. ج. (أكتوبر ١٩٨٨). "انضغاط الشريان الأورطي المتوسط ​​للوريد الكلوي الأيسر (ما يُعرف بمتلازمة كسارة البندق): إصلاحه بإجراء جديد للدعامات". مجلة جراحة الأوعية الدموية . ٨ (٤): ٤١٥-٢١ . doi : 10.1016/0741-5214(88)90104-8 . PMID 3172376 . 
  6. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 وايت جيه إم، كوميروتا إيه جيه (أبريل 2017). "متلازمات انضغاط الأوردة". جراحة الأوعية الدموية والجراحة الداخلية للأوعية الدموية . 51 ( 3): 155-168 . doi : 10.1177/1538574417697208 . PMID 28330436. S2CID 35732843 .  
  7. 1 2 هيلجارد بي، أوبرهولزر كيه، ماير زوم بوشينفيلدي كيه إتش، هوهينفيلنر آر، جيركين جي (يوليو 1998). "["متلازمة كسارة البندق" في الوريد الكلوي (متلازمة الشريان المساريقي العلوي) كسبب لشكاوى الجهاز الهضمي]". Deutsche Medizinische Wochenschrift (باللغة الألمانية). 123 ( 31– 32): 936– 40. دوى : 10.1055/s-2007-1024101 . بميد 9721569 . S2CID 260109669 .  
  8. 1 2 3 4 5 6 غوليروغلو ك ، غوليروغلو ب، باسكن إي (نوفمبر 2014). "متلازمة كسارة البندق" . المجلة العالمية لأمراض الكلى . 3 (4): 277-281 . doi : 10.5527/wjn.v3.i4.277 . PMC 4220361. PMID 25374822 .  
  9. ↑ ليتل إيه إف، لافويبيير إيه إم (يونيو 2002). "مظاهر سريرية غير معتادة لمتلازمة كسارة البندق". مجلة الأشعة الأسترالية . 46 (2): 197-200 . doi : 10.1046/j.1440-1673.2001.01037.x . PMID 12060163 . 
  10. 1 2 محمدي أ، محمدي أ، قاسمي راد م، ملادكوفا ن، مسعودي س (أغسطس 2010). "دوالي الخصية ومتلازمة كسارة البندق: نتائج التصوير بالموجات فوق الصوتية". مجلة الموجات فوق الصوتية في الطب . 29 (8): 1153-1160 . doi : 10.7863/jum.2010.29.8.1153 . PMID 20660448. S2CID 11969637 .  
  11. 1 2 3 4 أوركزيك ك، ويسياديكي ج، ماجوس أ، ستيفانشيك ل، توبول م، بولجوي م (2017). " ما يجب على كل أخصائي تشريح سريري معرفته حول متلازمة انحصار الوريد الكلوي الأيسر (متلازمة كسارة البندق): مراجعة لأهم النتائج" . مجلة BioMed Research International . 2017 1746570. doi : 10.1155/2017/1746570 . PMC 5742442. PMID 29376066 .  
  12. ١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧ ٨ ٩ ١٠ ١١ ١٢ ١٣ ١٤ أنانثان ك ، أونيدا س، ديفيز أ.هـ (يونيو ٢٠١٧). "متلازمة كسارة البندق: تحديث لمعايير التشخيص الحالية وإرشادات العلاج" . المجلة الأوروبية لجراحة الأوعية الدموية والجراحة الداخلية للأوعية الدموية . ٥٣ (٦): ٨٨٦-٨٩٤ . doi : 10.1016/j.ejvs.2017.02.015 . PMID 28356209 . 
  13. ↑ أحمد ك، سامباث ر، خان م س (أبريل 2006). "الاتجاهات الحالية في تشخيص وعلاج متلازمة كسارة البندق الكلوية: مراجعة" . المجلة الأوروبية لجراحة الأوعية الدموية والجراحة الداخلية للأوعية الدموية . 31 (4): 410-416 . doi : 10.1016/j.ejvs.2005.05.045 . PMID 16431142 . 
  14. ↑ رودلوف يو، هولمز آر جيه، بريم جيه تي، فاوست جي آر، مولدوين آر، سيجل دي (يناير 2006). "انضغاط الوريد الكلوي الأيسر في الشريان الأورطي المتوسط ​​(متلازمة كسارة البندق): تقارير حالات ومراجعة للأدبيات". حوليات جراحة الأوعية الدموية . 20 (1): 120-129 . doi : 10.1007 / s10016-005-5016-8 . PMID 16374539. S2CID 45878200 .  
  15. ↑ "الجراحة الوعائية الداخلية" . drimtiazahmad.com . تم الاطلاع عليه بتاريخ 24-07-2025 .
  16. ↑ جونكر، إف إتش (2009). "الإدارة بعد العمليات الجراحية داخل الأوعية الدموية". المجلة الأوروبية لجراحة الأوعية الدموية . 38 (5): 551-557 . doi : 10.1016/j.ejvs.2009.06.007 . PMID 19596596 . 
  17. ↑ "الجراحة الوعائية الداخلية" . drimtiazahmad.com . تم الاطلاع عليه بتاريخ 24-07-2025 .