تمزق العجان

تمزق العجان هو تمزق في الجلد والأنسجة الرخوة الأخرى التي تفصل المهبل عن فتحة الشرج لدى النساء. يحدث تمزق العجان بشكل رئيسي لدى النساء نتيجة الولادة المهبلية ، مما يُسبب إجهادًا للعجان . وهو أكثر أنواع إصابات الولادة شيوعًا . ^{[ 1 ]} تتفاوت شدة التمزقات بشكل كبير. معظمها سطحي وقد لا يتطلب علاجًا، لكن التمزقات الشديدة قد تُسبب نزيفًا حادًا، أو ألمًا مزمنًا، أو خللًا وظيفيًا. يختلف تمزق العجان عن بضع الفرج ، حيث يُجرى شق في العجان عمدًا لتسهيل الولادة. قد يؤدي بضع الفرج، أو الولادة السريعة جدًا، أو كبر حجم الجنين إلى تمزقات أكثر شدة قد تتطلب تدخلًا جراحيًا.

عند النساء، تفصل منطقة تشريحية تُعرف باسم العجان فتحة المهبل عن فتحة الشرج. كل فتحة محاطة بجدار، ويفصل جدار الشرج عن جدار المهبل كتلة من الأنسجة الرخوة تشمل:

• عضلات الشرج (العضلة المقطبة للشرج ، والعضلة العاصرة الشرجية الداخلية ، والعضلة العاصرة الشرجية الخارجية )
• العضلات الوسطى للمنطقة البولية التناسلية ( العضلة العجانية المستعرضة السطحية ، والعضلة العجانية المستعرضة العميقة، والعضلة البصلية الإسفنجية )
• العضلات الرافعة للشرج الإنسية ( العضلة العانية المستقيمية والعضلة العانية العصعصية )
• اللفافة العجانية التي تغطي هذه العضلات
• الجلد المغطي والأنسجة تحت الجلد ^{[ 2 ]}

قد يشمل تمزق العجان بعض أو كل هذه الهياكل، التي تساعد عادةً في دعم أعضاء الحوض والحفاظ على التحكم في البراز. ^{[ 3 ]}

تُصنف الدموع إلى أربع فئات: ^{[ 4 ] [ 5 ]}

• تمزق من الدرجة الأولى: يقتصر التمزق على الشفرين الصغيرين والجلد السطحي للعجان أو الغشاء المخاطي المهبلي
• تمزق من الدرجة الثانية: يمتد التمزق إلى ما وراء الفرج، وجلد العجان، والغشاء المخاطي المهبلي، ليصل إلى عضلات العجان واللفافة ، ولكنه لا يصل إلى العضلة العاصرة الشرجية.
• تمزق من الدرجة الثالثة: يتم تمزق الفرج، وجلد العجان، والغشاء المخاطي المهبلي، والعضلات، والعضلة العاصرة الشرجية ؛ ويمكن تقسيم تمزقات الدرجة الثالثة إلى ثلاث فئات فرعية: ^{[ 6 ]}
  • 3أ: تمزق جزئي في العضلة العاصرة الشرجية الخارجية يشمل أقل من 50% من سمكها
  • 3ب: تمزق في العضلة العاصرة الشرجية الخارجية بنسبة تزيد عن 50%
  • 3ج: تمزق العضلة العاصرة الداخلية
• تمزق من الدرجة الرابعة: تمزق في الفرج، وجلد العجان، والغشاء المخاطي المهبلي، والعضلات، والعضلة العاصرة الشرجية، والغشاء المخاطي للمستقيم
• تمزق ثقب الزر: يشمل التمزق الغشاء المخاطي للمستقيم مع سلامة مجمع العضلة العاصرة الشرجية

في البشر وبعض الرئيسيات الأخرى، يكون رأس الجنين عند اكتمال نموه كبيرًا جدًا مقارنةً بحجم قناة الولادة، مما قد يُسبب بعض الإصابات أثناء الولادة. ^{[ 7 ]} عند مرور الرأس عبر الحوض، تتمدد الأنسجة الرخوة وتنضغط. ويزداد خطر التمزق الشديد بشكل كبير إذا كان رأس الجنين متجهًا للخلف (وجهه للأمام)، أو إذا لم يسبق للأم أن أنجبت من قبل، أو إذا كان الجنين كبيرًا. ^{[ 8 ]}

كان إجراء شق جراحي في جلد العجان، يُعرف ببضع الفرج، يُستخدم تاريخيًا بشكل روتيني للحد من تمزقات العجان. ^{[ 9 ]} إلا أن استخدامه الروتيني قد تراجع نظرًا لوجود بعض الأدلة التي تشير إلى أنه يزيد من شدة التمزقات في الحالات التي لا تستدعي ذلك. ^{[ 10 ]} وقد وجدت مراجعة كوكرين أن الاستخدام الروتيني لبضع الفرج يزيد من نسبة حدوث تمزقات العجان الشديدة بنسبة 30%. ^{[ 11 ]}

تُستخدم عدة تقنيات أخرى لتقليل خطر التمزق، ولكن الأدلة على فعاليتها قليلة. يُنصح غالبًا بالتدليك الرقمي للعجان قبل الولادة، وقد يُقلل من خطر الإصابة لدى النساء اللواتي يلدن لأول مرة فقط. ^{[ 12 ]} كما يُنصح على نطاق واسع بالتقنيات اليدوية التي تستخدمها القابلات، والتي يتم فيها توجيه رأس الجنين عبر المهبل بمعدل مُتحكم فيه، ولكن فعاليتها غير واضحة. ^{[ 13 ]} تحظى الولادة في الماء والولادة في الماء بشعبية كبيرة لعدة أسباب، وقد اقتُرح أن تليين العجان قد يُقلل من معدل التمزق. ومع ذلك، لم يتم إثبات هذا التأثير بشكل قاطع. ^{[ 14 ]}

حماية العجان إجراءٌ طبيٌّ يُستخدم أثناء الولادة لمنع تمزق أنسجة العجان أثناء خروج رأس الطفل، أو للحدّ من حجم الإصابة قدر الإمكان. تقوم القابلة (أو طبيب التوليد) بدعم أنسجة العجان بيدٍ واحدةٍ بمجرد تمدد رأس الطفل، بينما تستقر اليد الأخرى على رأس الطفل لتنظيم سرعة خروجه (ما يُعرف بكبح الرأس). في الوقت نفسه، تُوجَّه المرأة أثناء الولادة للدفع ببطءٍ وبشكلٍ مُنتظم. يسمح هذا بخروج رأس الطفل ببطءٍ فوق العجان، مما يُتيح له الوقت الكافي للتمدد. ^{[ 16 ]} كما يُمكن للكمادات الدافئة الموضوعة على العجان خلال المرحلة الثانية من المخاض أن تُقلل من خطر التمزق. ^{[ 17 ]}

يتمثل العلاج إما في ترك التمزق يلتئم بشكل طبيعي أو إصلاحه جراحيًا. تتطلب التمزقات من الدرجة الثالثة والرابعة عادةً إصلاحًا جراحيًا. وقد وجدت مراجعة كوكرين التي قارنت بين العلاج الجراحي والشفاء الطبيعي للتمزقات من الدرجة الأولى والثانية، أنه لا يوجد فرق يُذكر بين خياري العلاج. وخلصت المراجعة إلى عدم وجود أدلة كافية للتوصية بأي من خياري العلاج على الآخر في حالات التمزقات من الدرجة الأولى والثانية. ^{[ 1 ]}

أظهرت دراسة أجريت عام ٢٠٠٨ أن أكثر من ٨٥٪ من النساء اللواتي يلدن ولادة طبيعية يتعرضن لنوع من أنواع إصابات العجان. ^{[ ١٨ ]} وفي دراسة استرجاعية شملت ٨٦٠٣ حالة ولادة طبيعية عام ١٩٩٤، وُجد أن تمزقًا من الدرجة الثالثة شُخِّص سريريًا لدى ٥٠ امرأة فقط (٠.٦٪). ^{[ ١٩ ]} ومع ذلك، عندما استخدم الباحثون أنفسهم التنظير الشرجي بالموجات فوق الصوتية في مجموعة متتالية من ٢٠٢ حالة ولادة، وُجدت أدلة على وجود تمزقات من الدرجة الثالثة لدى ٣٥٪ من الأمهات لأول مرة و٤٤٪ من الأمهات اللواتي سبق لهن الإنجاب. ^{[ ٢٠ ]} وقد أكد باحثون آخرون هذه الأرقام عام ١٩٩٩. ^{[ ٢١ ]}

وجدت دراسة أجرتها وكالة أبحاث وجودة الرعاية الصحية (AHRQ) أن تمزق العجان من الدرجة الأولى والثانية كان أكثر المضاعفات شيوعاً للولادات المهبلية في الولايات المتحدة بين النساء المشمولات بالتأمين الخاص أو برنامج Medicaid في عام 2011. ^{[ 22 ]}

كانت معدلات تمزق العجان من الدرجة الثانية أعلى لدى النساء المشمولات بالتأمين الخاص مقارنة بالنساء المشمولات ببرنامج Medicaid. ^{[ 22 ]}

نادرًا ما تُسبب التمزقات من الدرجة الأولى والثانية مشاكل طويلة الأمد. أما النساء اللواتي يُعانين من تمزق من الدرجة الثالثة أو الرابعة، فإن 60-80% منهن لا تظهر عليهن أي أعراض بعد 12 شهرًا. ^{[ 23 ]} يحدث سلس البراز، والإلحاح البرازي، والألم المزمن في منطقة العجان، والألم أثناء الجماع، وتكوّن الناسور لدى نسبة قليلة من النساء، ولكن قد تكون هذه الأعراض دائمة. ^{[ 24 ]} لا تُعزى الأعراض المصاحبة لتمزق العجان دائمًا إلى التمزق نفسه، إذ غالبًا ما تكون هناك إصابات أخرى، مثل تمزق عضلات قاع الحوض ، والتي لا تظهر عند الفحص. ^{[ 25 ]}

هناك ادعاءات بأن منطقة العجان تُرمم أحيانًا بشكل مفرط بعد الولادة باستخدام ما يسمى بـ " غرزة الزوج "، وأن هذا قد يزيد من ضيق المهبل أو يؤدي إلى ألم أثناء الجماع. ^{[ 26 ]}