العلاج النفسي المرتكز على التحويل

تبدأ عملية العلاج بصياغة عقد العلاج الذي يتضمن إرشادات عامة لجميع العملاء، وبنودًا خاصة بمواطن الخلل لدى كل عميل على حدة والتي قد تعيق تقدم العلاج. كما يحدد العقد مسؤوليات المعالج، ويوقعه الطرفان قبل بدء العلاج.

تتكون عملية إنتاج الألياف من الخطوات الثلاث التالية:

• وصف تشخيصي لعلاقة موضوعية داخلية معينة في عملية النقل
• التحليل التشخيصي لتمثيل الذات والموضوع المقابل في عملية النقل، وتجسيدهما في عملية النقل أو النقل المضاد
• يؤدي دمج تمثيلات الذات المنفصلة إلى إحساس متكامل بالذات والآخرين، مما يحل مشكلة تشتت الهوية.

خلال السنة الأولى من العلاج، يركز العلاج النفسي التحليلي على تسلسل هرمي للمشاكل:

• احتواء السلوكيات الانتحارية والتدميرية الذاتية
• طرق متنوعة لتدمير العلاجات
• تحديد وإعادة صياغة أنماط العلاقات الموضوعية السائدة (من المشاعر والتمثيلات غير المتكاملة وغير المتمايزة للذات والآخرين إلى كل أكثر تماسكًا) ^{[ 1 ]}

في هذا العلاج، يُعد تحليل التحويل الوسيلة الأساسية لتحويل العلاقات الموضوعية البدائية (مثل العلاقات المنقسمة والمستقطبة) إلى علاقات موضوعية متقدمة (مثل العلاقات المعقدة والمتمايزة والمتكاملة). ^{[ 11 ]} وبالتالي، وعلى عكس العلاجات التي تركز على المعالجة قصيرة المدى للأعراض، فإن العلاج التحويلي للشخصيات (TFP) يهدف إلى تغيير بنية الشخصية، التي تُشكل سياق الأعراض، وليس مجرد تغيير الأعراض. ​​ولتحقيق ذلك، يتم تفسير التمثيلات الداخلية المشحونة عاطفيًا للعلاقات السابقة بشكل متسق عندما يُدركها المعالج في العلاقة العلاجية ، أي التحويل . ^{[ 12 ]} وتُستخدم تقنيات التوضيح والمواجهة والتفسير ضمن علاقة التحويل المتطورة بين المريض والمعالج.

في العلاقة العلاجية النفسية، تُفعَّل تمثيلات الذات والموضوع في عملية النقل. وخلال العلاج، تعمل عمليتا الإسقاط والتماهي، أي أن تمثيلات الذات المُستَهجَنة تُسقط على المعالج بينما يتماهى العميل مع تمثيل موضوعي ناقد. وعادةً ما ترتبط هذه العمليات بتجارب عاطفية كالغضب أو الخوف.

تُتيح المعلومات التي تظهر خلال عملية النقل الوصول المباشر إلى العالم الداخلي للفرد لسببين. أولاً، يمكن لكل من المعالج والمريض ملاحظتها في آنٍ واحد، مما يسمح بمناقشة التصورات المتضاربة للواقع المشترك فوراً. ثانياً، تترافق تصورات الواقع المشترك مع مشاعر، بينما قد تتسم مناقشة الأحداث التاريخية بطابع فكري، وبالتالي تكون أقل إفادة.

يؤكد العلاج النفسي التحليلي على دور التفسير في جلسات العلاج النفسي. ^{[ 13 ]} فمع تجلي التصورات المنفصلة للذات والآخر خلال العلاج، يساعد المعالج المريض على فهم الأسباب (المخاوف أو القلق) التي تدعم استمرار انفصال هذه التصورات المجزأة للذات والآخر. ويصاحب هذا الفهم تجربة مشاعر قوية ضمن العلاقة العلاجية. ويؤدي دمج المفاهيم المنفصلة والمستقطبة للذات والآخر إلى إحساس أكثر تعقيدًا وتمايزًا وواقعية بالذات والآخر، مما يسمح بتحكم أفضل في المشاعر، وبالتالي تفكير أكثر وضوحًا. لذلك، مع اندماج التصورات المنفصلة، ​​يميل المرضى إلى تجربة تماسك أكبر للهوية، وعلاقات أكثر استقرارًا، وقدرة أكبر على الحميمية، وانخفاض في السلوكيات المدمرة للذات، وتحسن عام في الأداء.

في العلاج النفسي التحليلي، تستمد آليات التغيير المفترضة من نظرية كيرنبرغ ^{[ 13 ]} القائمة على التطور النفسي لتنظيم الشخصية الحدية، والتي تُصاغ من حيث المشاعر غير المتكاملة وغير المتمايزة وتمثيلات الذات والآخر . ترتبط التمثيلات الجزئية للذات والآخر عاطفيًا في وحدات عقلية تُسمى ثنائيات علاقات الموضوع . في اضطراب الشخصية الحدية، يتوافق عدم تكامل ثنائيات علاقات الموضوع الداخلية مع بنية نفسية "منقسمة" حيث تنفصل التمثيلات السلبية تمامًا عن التمثيلات الإيجابية المثالية للذات والآخر (رؤية الناس إما أخيارًا مطلقًا أو أشرارًا مطلقًا). تتمثل الآلية العالمية المفترضة للتغيير لدى المرضى الذين يتلقون العلاج النفسي التحليلي في دمج حالات المشاعر المستقطبة هذه وتمثيلات الذات والآخر في كلٍّ أكثر تماسكًا. ^{[ 14 ] [ 15 ] [ 16 ]}

في دراسة مبكرة تناولت فعالية برنامج العلاج النفسي الانتقالي لمدة عام، انخفضت محاولات الانتحار بشكل ملحوظ خلال فترة العلاج. بالإضافة إلى ذلك، تحسنت الحالة البدنية للمرضى بشكل ملحوظ. وعندما قارن الباحثون عام العلاج بالعام السابق، وجدوا انخفاضًا ملحوظًا في حالات دخول المستشفيات النفسية وعدد أيام الإقامة فيها. وبلغ معدل التسرب من الدراسة التي استمرت عامًا واحدًا 19.1%، وهو ما يعتبره الباحثون معدلًا مماثلًا لمعدلات التسرب في دراسات سابقة قيّمت علاج الأفراد المصابين باضطراب الشخصية الحدية، بما في ذلك أبحاث العلاج السلوكي الجدلي . ^{[ 17 ]}

أشارت النتائج إلى أن مجموعة العلاج بالعلاج الوظيفي الموجه (TFP) شهدت انخفاضات كبيرة في زيارات قسم الطوارئ وحالات دخول المستشفى خلال سنة العلاج، بالإضافة إلى زيادات كبيرة في الأداء الوظيفي العام مقارنة بمجموعة العلاج المعتاد (TAU). ^{[ 18 ]}

قارنت دراسة سريرية عشوائية نتائج العلاج النفسي الموجه نحو الهدف (TFP) أو العلاج على يد خبراء من المجتمع المحلي لـ 104 مرضى يعانون من اضطراب الشخصية الحدية. كان معدل التسرب من الدراسة أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة العلاج النفسي المجتمعي؛ ومع ذلك، بلغ معدل التسرب في مجموعة العلاج النفسي الموجه نحو الهدف 38.5%، وهو ما أقرّ الباحثون بأنه أعلى قليلاً من معدلات التسرب المرتبطة بالعلاج السلوكي الجدلي (DBT) والعلاج المرتكز على المخططات (SFT). شهدت مجموعة العلاج النفسي الموجه نحو الهدف تحسنًا ملحوظًا في تنظيم الشخصية، والأداء النفسي الاجتماعي، وعدد محاولات الانتحار. في هذه الدراسة، لم تُظهر أي من المجموعتين تغييرًا ملحوظًا في سلوكيات إيذاء الذات. ^{[ 3 ]}

قبل بدء العلاج، وخلاله، خضع المرضى لتقييمات في المجالات التالية: السلوك الانتحاري، والعدوانية، والاندفاعية، والقلق، والاكتئاب، والتكيف الاجتماعي. تشير النتائج إلى تحسن ملحوظ في العديد من المجالات لدى المرضى في جميع العلاجات الثلاثة بعد مرور عام. ارتبط العلاج السلوكي الجدلي (DBT) والعلاج النفسي التحليلي (TFP) فقط بتحسن ملحوظ في السلوكيات الانتحارية؛ إلا أن العلاج النفسي التحليلي تفوق على العلاج السلوكي الجدلي في تحسين الغضب والاندفاعية. بشكل عام، تنبأت المشاركة في العلاج النفسي التحليلي بتحسن ملحوظ في 10 من أصل 12 متغيرًا عبر المجالات الستة، بينما تنبأ العلاج السلوكي الجدلي بتحسن ملحوظ في 5 من أصل 12 متغيرًا، والعلاج النفسي التحليلي بتحسن ملحوظ في 6 من أصل 12 متغيرًا. ^{[ 2 ]}

لوحظ تحسن ملحوظ في كلتا مجموعتي العلاج وفقًا لمعايير اضطراب الشخصية الحدية (DSM-IV) وفي جميع مقاييس نتائج الدراسة الأربعة (الاضطراب النفسي الحدي، والاضطراب النفسي العام، وجودة الحياة، ومفاهيم الشخصية في العلاج المرتكز على المخططات/العلاج المرتكز على المخططات) بعد سنة وسنتين وثلاث سنوات. وارتبط العلاج المرتكز على المخططات (SFT، أو العلاج المخططي كما يُعرف الآن) بمعدل استمرار أعلى بشكل ملحوظ. بعد ثلاث سنوات من العلاج، أظهر مرضى العلاج المخططي تحسنًا أكبر في جودة الحياة، كما تعافى عدد أكبر منهم أو أظهروا تحسنًا سريريًا وفقًا لمؤشر شدة اضطراب الشخصية الحدية، الإصدار الرابع. مع ذلك، احتوت مجموعة العلاج المرتكز على المخططات على عدد أكبر من المرضى الذين لديهم ميول انتحارية، وأظهرت التزامًا أقل، مما يثير الشكوك حول إمكانية إجراء مقارنة مباشرة بين العلاجين. ^{[ 19 ]} وقد تحسنت مجموعة العلاج المخططي بشكل ملحوظ أكثر من مجموعة العلاج المرتكز على المخططات فيما يتعلق بالعلاقات، والاندفاعية، والسلوك الانتحاري/شبه الانتحاري، على الرغم من أن العديد من تقييمات التحالف العلاجي أُجريت بعد الانسحاب من الدراسة. خلصت الدراسة إلى أن العلاج المخططي كان أكثر فعالية بشكل ملحوظ من العلاج النفسي التحليلي في جميع مقاييس النتائج التي تم تقييمها خلال الدراسة. وأظهرت متابعة لهذه الدراسة أن كلاً من المرضى والمعالجين قيّموا العلاقة العلاجية بدرجة أعلى في العلاج المخططي مقارنةً بالعلاج النفسي التحليلي. ^{[ 20 ] [ 21 ]}