خراج تحت الهالة

خراج تحت الهالة ، ويُسمى أيضاً داء زوسكا في الحالات غير المرتبطة بالحمل، هو خراج تحت الجلد في أنسجة الثدي أسفل الحلمة . وهو التهاب غالباً ما يكون غير جرثومي، وقد ارتبط بتحول الخلايا الحرشفية في قنوات الحليب .

يُفهم المصطلح عادةً على أنه يشمل خراجات الثدي الموجودة في المنطقة خلف الهالة أو المنطقة المحيطة بالهالة ^{[ 1 ] [ 2 ]} ولكن ليس تلك الموجودة في محيط الثدي.

يمكن أن يتطور الخراج تحت الهالة أثناء الرضاعة أو خارج فترة النفاس، وغالبًا ما يتفاقم الخراج ويتقلص مع تكرار الناسور .

يشكل المدخنون 90% من الحالات، إلا أن نسبة ضئيلة جدًا منهم فقط هي التي تُصاب بهذا النوع من الآفات. وقد تم التكهن بأن التأثير السام المباشر للتدخين أو التغيرات الهرمونية المرتبطة به قد تُسبب تحول الخلايا الحرشفية في قنوات الحليب. ولا يزال من غير المؤكد ما إذا كانت هذه الآفة تتراجع بعد الإقلاع عن التدخين .

غالباً ما ترتبط حالات خراج الثدي خارج فترة النفاس بارتفاع مستوى البرولاكتين في الدم أو بمشاكل الغدة الدرقية . كما قد يكون داء السكري عاملاً مساهماً في خراج الثدي غير النفاسي . ^{[ 3 ] [ 4 ]}

يُعد العلاج إشكاليًا ما لم يتم تشخيص وعلاج اضطراب الغدد الصماء الكامن بنجاح.

أشارت دراسة أجراها غوبيل وبانكه إلى أنه ينبغي السيطرة على الالتهاب بواسطة بروموكريبتين حتى في غياب فرط برولاكتين الدم. ^{[ 5 ]}

يُستخدم العلاج بالمضادات الحيوية في حالات الالتهاب الحاد. مع ذلك، نادرًا ما يكون هذا النهج فعالًا بمفرده، ويُعدّ العلاج الجراحي هو الأساس لعلاج خراج تحت الهالة. في حالات الخراج الحاد، يتم إجراء شق وتصريف، يليه العلاج بالمضادات الحيوية. على عكس خراجات الثدي المحيطية، التي غالبًا ما تُشفى بعد العلاج بالمضادات الحيوية والشق والتصريف، تميل خراجات الثدي تحت الهالة إلى التكرار، وكثيرًا ما يصاحبها تكوّن نواسير تربط المنطقة الملتهبة بسطح الجلد. في كثير من الحالات، وخاصةً لدى المرضى الذين يعانون من خراجات تحت الهالة المتكررة، يُشار إلى استئصال قنوات الحليب المصابة، إلى جانب إزالة أي خراج أو ناسور مزمن. يمكن إجراء هذه العملية باستخدام شق شعاعي أو حول الهالة. ^{[ 6 ]}

لا يوجد اتفاق عالمي على الطريقة المثلى لعلاج هذه الحالة. في مقال استعراضي حديث، اقتُرح العلاج بالمضادات الحيوية، والتقييم بالموجات فوق الصوتية، وفي حال وجود سائل، شفط الخراج بإبرة دقيقة موجهة بالموجات فوق الصوتية ( قياس 18) مع غسله بمحلول ملحي حتى يصبح صافيًا، كخط علاج أولي لخراج الثدي في حالات النفاس وغير النفاس، بما في ذلك الخراج المركزي (تحت الهالة) ^{[ 7 ]} (انظر خراج الثدي لمزيد من التفاصيل). وفي موضع آخر، ذُكر أن علاج الخراج تحت الهالة من غير المرجح أن ينجح إذا لم يعالج القنوات نفسها. ^{[ 6 ]}

يُستخدم استئصال القناة تقليديًا لعلاج هذه الحالة؛ وقد طرأ تحسينٌ كبيرٌ على إجراء هادفيلد الأصلي، إلا أن معدل نجاحه على المدى الطويل لا يزال منخفضًا حتى في الجراحة الجذرية. ^{[ 8 ]} بل ويشير بيترسن إلى أن الضرر الناجم عن جراحة سابقة يُعد سببًا شائعًا للخراجات تحت الهالة. ^{[ 9 ]} ويوصي غوبل وبانكه وغيرهما من المؤلفين بإجراء العمليات الجراحية فقط بالتزامن مع العلاج بالبروموكريبتين. ^{[ 5 ]}

التحول الحرشفي للقنوات اللبنية (SMOLD) هو تغيرٌ في بنية الخلايا، حيث تُستبدل الطبقة الظهارية المكعبة الطبيعية ذات الطبقتين في القنوات اللبنية بطبقات من الخلايا الكيراتينية الحرشفية . وتشبه الظهارة الناتجة إلى حد كبير الجلد الطبيعي، ولذا يُطلق عليها بعض الباحثين اسم "التجميل". يُعدّ التحول الحرشفي للقنوات اللبنية نادرًا لدى النساء قبل انقطاع الطمث (بنسبة تتراوح بين 0.1% و3%)، ولكنه أكثر شيوعًا (بنسبة تصل إلى 25%) لدى النساء بعد انقطاع الطمث، حيث لا يُسبب أي مشاكل على الإطلاق.

يبدو أن SMOLD آفة حميدة تمامًا، وقد توجد دون التسبب بأي أعراض. ​​من حيث المبدأ، ينبغي أن تكون قابلة للشفاء التام، كما يوحي تصنيفها كتحول نسيجي . ونظرًا لصعوبة ملاحظة التغيرات الفعلية وندرة حدوثها، لا يبدو أن هذا موثق.

يُبطَّن الجزء الأخير من القنوات اللبنية دائمًا بنسيج طلائي حرشفي متقرن، يبدو أن له وظائف فسيولوجية هامة. فعلى سبيل المثال، يُشكِّل الكيراتين سدادات تُغلق مدخل القناة، وله خصائص مضادة للبكتيريا. في حالة SMOLD، يمتد النسيج المتقرن المُبطِّن، الذي من المفترض أن يُشكِّل نهايات القنوات اللبنية فقط، إلى عمق القنوات.

يختلف مرض SMOLD عن التحول الحرشفي الذي قد يحدث في فرط التنسج الحليمي. ويُعتقد أنه لا علاقة له بسرطان الخلايا الحرشفية في الثدي، والذي يُحتمل أن ينشأ من أنواع خلايا مختلفة.

يُعتقد أن سدادات الكيراتين (البقايا) الناتجة عن داء SMOLD هي سبب الخراجات المتكررة تحت الهالة، وذلك لتسببها في ركود الإفرازات. كما أن البطانة الجلدية تختلف في نفاذيتها عن البطانة الطبيعية، مما يعيق امتصاص الإفرازات الغدية. يُعدّ الامتصاص ضروريًا للتخلص من الإفرازات المتوقفة داخل القناة، كما أنه يؤثر، على الأقل بنفس القدر من الأهمية، على التوازن الأسموزي، الذي يُعدّ بدوره آلية مهمة في تنظيم إدرار الحليب (وهذا ينطبق على التهاب الثدي النفاسي وغير النفاسي ).

في حين يبدو هذا التفسير المرضي منطقيًا جدًا لدى المرضعات، إلا أن هناك بعض الغموض حول آلية حدوثه لدى غير المرضعات، حيث من المفترض أن تكون إفرازات الثدي ضئيلة. ويبدو أن التحفيز المرضي لإدرار الحليب ضروري أيضًا لإحداث خراج تحت الهالة، ويبدو أن نجاح العلاج بالبروموكريبتين يؤكد ذلك ^{[ 5 ]،} مقارنةً بانخفاض معدل نجاح العلاجات المعتادة بالمضادات الحيوية والجراحة، كما وثّق ذلك هانافادي وآخرون ^{[ 8 ] .}

يزيد من عدم اليقين بشأن العلاقة بين متلازمة SMOLD وخراج تحت الهالة أن التحول الحرشفي غالباً ما ينتج عن عمليات التهابية. قد تكون متلازمة SMOLD هي سبب الالتهاب، أو نتيجة التهاب سابق أو مزمن.

عادة ما يؤثر SMOLD على قنوات متعددة، وفي كثير من الأحيان (مقارنة بانتشار مطلق منخفض للغاية) على كلا الثديين، وبالتالي فمن المرجح جدًا أن تكون التغيرات الجهازية مثل التفاعلات الهرمونية متورطة.

تم أخذ العوامل التالية على الأقل في الاعتبار في مسببات SMOLD: التغير التفاعلي للالتهاب المزمن، والتغيرات الهرمونية الجهازية، والتدخين، واضطراب تنظيم التعبير عن بيتا كاتينين، والتغيرات في استقلاب أو تعبير حمض الريتينويك وفيتامين د.

قد يُسبب نقص فيتامين (أ) تحوّل القنوات إلى خلايا حرشفية، وربما يُساهم أيضًا في العدوى. ^{[ 10 ]} وقد لوحظ أن نقص فيتامين (أ) يُسبب تحوّل الخلايا الحرشفية في أنواع عديدة من الأنسجة الظهارية. مع ذلك، فإن تناول مكملات فيتامين (أ) لن يكون مفيدًا إلا في حالات استثنائية، لأن عملية هدم فيتامين (أ) الموضعية هي العامل المنظم في العادة.

من المعروف أن التحول الحرشفي لظهارة الثدي أكثر شيوعًا لدى النساء بعد انقطاع الطمث (حيث لا يسبب أي مشاكل على الإطلاق). يمكن للستوروسبورين ، وهو مثبط غير انتقائي لبروتين كيناز C، أن يحفز التحول الحرشفي في أنسجة الثدي، بينما لم تُظهر مثبطات بروتين كيناز C الأخرى المعروفة هذا التأثير. كما يمكن لتحفيز cAMP أن يحفز التحول الحرشفي أيضًا. ^{[ 11 ]}

قد يكون من الضروري استخدام تقنيات تصوير متعددة لتقييم تشوهات حلمة الثدي والهالة المحيطة بها. ^{[ 12 ] [ 13 ]}

في دراستين أُجريتا في اليابان، استُخدم التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة باستخدام ملف مجهري يوفر دقة داخلية تبلغ 0.137 مم لتأكيد وجود الخراجات والنواسير المعزولة والالتهابات، ولتحديد موقعها لتوجيه الجراحة. ^{[ 14 ] [ 15 ]}

• Kasales CJ، Han B، Smith JS، Chetlen AL، Kaneda HJ، Shereef S (فبراير 2014). “التهاب الضرع غير النفاسي والخراج تحت الهالة في الثدي”. أجر. المجلة الأمريكية لعلم الأشعة (مراجعة). 202 (2): ث133-9. دوى : 10.2214/AJR.13.10551 . بميد 24450694 . S2CID 27952386 .