كسر في هضبة الظنبوب

كسر هضبة الظنبوب هو كسر في الجزء العلوي من عظم الظنبوب (عظم الساق) يشمل مفصل الركبة . ^{[ 1 ]} قد يشمل هذا الكسر الجانب الإنسي، أو الوحشي، أو المركزي، أو ثنائي اللقمة (الإنسي والوحشي). ^{[ 3 ]} تشمل الأعراض الألم، والتورم ، وانخفاض القدرة على تحريك الركبة. ^{[ 1 ]} عادةً ما يكون المصاب غير قادر على المشي. ^{[ 2 ]} قد تشمل المضاعفات إصابة الشريان أو العصب، والتهاب المفاصل ، ومتلازمة الحيز . ^{[ 1 ]}

عادةً ما يكون السبب هو إصابة ، مثل السقوط أو حادث سير . ^{[ 1 ]} تشمل عوامل الخطر هشاشة العظام وبعض الرياضات، مثل التزلج. ^{[ 2 ]} يُشتبه عادةً في التشخيص بناءً على الأعراض، ويُؤكد بالتصوير بالأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب . ^{[ 1 ]} قد لا تظهر بعض الكسور في صور الأشعة السينية العادية. ^{[ 2 ]}

يمكن السيطرة على الألم باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ، والمسكنات الأفيونية ، والجبائر . ^{[ 1 ] [ 2 ]} أما في الأشخاص الأصحاء، فيكون العلاج عادةً بالجراحة. ^{[ 1 ]} وفي بعض الأحيان، إذا كانت العظام متراصفة بشكل جيد وأربطة الركبة سليمة، فقد يُعالج المرضى دون جراحة. ^{[ 2 ]}

تمثل هذه الكسور حوالي 1% من حالات كسور العظام. ^{[ 2 ]} وهي أكثر شيوعًا بين الرجال في منتصف العمر والنساء الأكبر سنًا. ^{[ 3 ]} في عشرينيات القرن الماضي، كانت تُعرف باسم "كسر الصدمة" نظرًا لارتباطها بحوادث دهس السيارات أثناء المشي. ^{[ 4 ]}

عادةً ما تترافق كسور هضبة الظنبوب مع انصباب في الركبة ، أو تورم فيها، أو تفتت عظم الظنبوب مما يؤدي إلى فقدان مظهره البنيوي الطبيعي. وقد يؤدي تجمع الدم في الأنسجة الرخوة ومفصل الركبة ( النزف المفصلي ) إلى ظهور كدمات وشعور بالليونة في مفصل الركبة. ونظرًا لقرب هضبة الظنبوب من تراكيب وعائية (مثل الشرايين والأوردة) وعصبية (مثل الأعصاب كالعصب الشظوي والعصب الظنبوبي) مهمة، فقد تحدث إصابات لهذه التراكيب عند حدوث الكسر. لذا، يُعد الفحص الدقيق للجهاز العصبي الوعائي أمرًا بالغ الأهمية. ومن المضاعفات الخطيرة لكسور هضبة الظنبوب متلازمة الحيز ، حيث يتسبب التورم في ضغط الأعصاب والأوعية الدموية داخل الساق، وقد يؤدي في النهاية إلى نخر أو موت خلايا أنسجة الساق. ^{[ 5 ]}

يمكن تقسيم كسور هضبة الظنبوب إلى كسور ناتجة عن طاقة منخفضة وكسور ناتجة عن طاقة عالية. تُشاهد الكسور الناتجة عن طاقة منخفضة عادةً لدى الإناث الأكبر سنًا بسبب تغيرات هشاشة العظام، وتكون عادةً كسورًا منخفضة. أما الكسور الناتجة عن طاقة عالية فتحدث غالبًا نتيجة حوادث السيارات أو السقوط أو الإصابات الرياضية. وتشكل هذه الأسباب غالبية كسور هضبة الظنبوب لدى الشباب. ^{[ 5 ]}

تحدث كسور هضبة الظنبوب نتيجة قوة انحراف داخلي (تقوس للداخل) أو خارجي (تقوس للخارج) مصحوبة بتحميل محوري أو وزن على الركبة. الحالة الأكثر شيوعًا لحدوث ذلك هي اصطدام سيارة بركبة أحد المشاة ( كسر المصد ). عادةً ما يكون كسر المصد كسرًا في هضبة الظنبوب الجانبية ، ناتجًا عن حركة تقوس خارجي قسرية . يؤدي ذلك إلى تلامس الجزء الجانبي من عظم الفخذ السفلي مع هضبة الظنبوب الجانبية، مما يضغط على هضبة الظنبوب ويسبب كسر الظنبوب. سُميت الإصابة بهذا الاسم لأنها وُصفت بأنها ناتجة عن اصطدام مصد السيارة بالجانب الجانبي للركبة بينما القدم ثابتة على الأرض، على الرغم من أن هذه الآلية لا تُلاحظ إلا في حوالي 25% من كسور هضبة الظنبوب. ^{[ 6 ]} صاغ مصطلح "كسر المصد" كوتون وبيرج عام 1929. ^{[ 4 ]} قد يُلاحظ أيضًا كسر في عنق الشظية ، ويحدث إصابة مصاحبة للرباط الجانبي الإنسي أو الأربطة الصليبية في حوالي 10% من الحالات. ^{[ 7 ] [ 8 ]}

مع ذلك، تحدث معظم هذه الكسور نتيجة حوادث السيارات أو السقوط. قد يكون سبب الإصابة السقوط من ارتفاع، مما يؤدي إلى انحراف الركبة للداخل أو للخارج. في هذه الحالة، تُسحق أو تُفصل لقمة الظنبوب بواسطة لقمة الفخذ المقابلة، التي تبقى سليمة. يوفر تشريح الركبة معلومات قيّمة لتوقع سبب شيوع أنماط معينة من الكسور أكثر من غيرها. فالسطح المفصلي الإنسي أكبر وأقوى بكثير من السطح المفصلي الوحشي. كما أن هناك انحرافًا طبيعيًا للطرف نحو الخارج، والذي، بالإضافة إلى قوة الانحراف الخارجي عند الاصطدام، يُؤدي غالبًا إلى إصابة الجانب الوحشي. وهذا يُفسر كيف أن 60% من كسور السطح المفصلي تشمل السطح الوحشي، و15% السطح الإنسي، و25% من الإصابات ثنائية اللقمة. وتحدث تمزقات جزئية أو كاملة في الأربطة في 15-45% من الحالات، وإصابات في الغضروف الهلالي في حوالي 5-37% من جميع كسور السطح المفصلي الظنبوبي. ^{[ 9 ]}

في جميع إصابات هضبة الظنبوب، تُعدّ الأشعة السينية ضرورية. لا تُعدّ فحوصات التصوير المقطعي المحوسب ضرورية دائمًا، ولكنها قد تكون حاسمة في بعض الأحيان لتقييم درجة الكسر وتحديد خطة العلاج التي لا يمكن تحديدها باستخدام الأشعة السينية العادية. [ 10 ^{] يُعدّ التصوير} بالرنين المغناطيسي الخيار التشخيصي الأمثل عند الاشتباه في إصابات الغضروف المفصلي والأربطة والأنسجة الرخوة. ^{[ 11 ] [ 12 ]} ينبغي النظر في إجراء تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب في حال وجود تغير في النبضات الطرفية أو وجود شكوك حول إصابة الشرايين.

• 
  التَشَعُّب الدهني المفصلي (وجود الدهون والدم من نخاع العظم في حيز المفصل بعد كسر داخل المفصل) كما يظهر في صورة الأشعة السينية لدى شخص مصاب بكسر طفيف في هضبة الظنبوب
• 
  داء التورم الدهني الدموي المفصلي الناتج عن كسر في هضبة الظنبوب
• 
  إعادة بناء ثلاثية الأبعاد لصورة مقطعية محوسبة لكسر في هضبة الظنبوب
• 
  كسر طفيف في هضبة الظنبوب في صورة شعاعية أمامية خلفية للركبة
• 
  داء التورم الدهني الدموي المفصلي الناتج عن كسر في هضبة الظنبوب
• 
  كسر في هضبة الظنبوب يظهر في صورة الأشعة السينية

تصنيف

يستخدم الأطباء تصنيفات الكسور لتقييم درجة الإصابة، ووضع خطة العلاج، والتنبؤ بمآل المرض. وقد طُوّرت تصنيفات متعددة لكسور هضبة الظنبوب. يُعدّ نظام شاتزكر حاليًا الأكثر قبولًا واستخدامًا على نطاق واسع. ^{[ 11 ]} يتألف هذا النظام من ستة أنواع من كسور اللقمة، تُصنّف حسب نمط الكسر وتشريح الشظايا. ^{[ 13 ]} يشير كل نوع كسر ذي رقم متزايد إلى شدة متزايدة. وترتبط الشدة بكمية الطاقة التي تعرض لها العظم وقت الإصابة، بالإضافة إلى التنبؤ بمآل المرض.

تصنيف شاتزكر لكسور هضبة الظنبوب: ^{[ 14 ]}

• النوع الأول = كسر في الهضبة الظنبوبية الجانبية بدون انخفاض.

هذا كسر انشقاقي نقي على شكل إسفين، يتضمن انقسامًا رأسيًا في السطح المفصلي الجانبي لعظم الظنبوب. عادةً ما ينتج عن إصابة طفيفة لدى الشباب ذوي التمعدن الطبيعي. قد يحدث نتيجة قوة انحراف خارجي مصحوبة بحمل محوري، مما يؤدي إلى انزلاق اللقمة الفخذية الجانبية نحو السطح المفصلي لعظم الظنبوب. يُمثل هذا النوع من الكسور 6% من جميع كسور عظم الظنبوب.

• النوع الثاني = كسر في الهضبة الظنبوبية الجانبية مع انخفاض،

هذا كسر مُركّب من نوع الانشقاق والضغط، ويتضمن انقسامًا رأسيًا في اللقمة الوحشية مصحوبًا بانخفاض في الجزء المُجاور الحامل للوزن من اللقمة. وينتج عن قوة تقوس الركبة للخارج؛ وهو إصابة طفيفة الطاقة، تُشاهد عادةً لدى الأفراد في العقد الرابع من العمر أو أكبر ممن يعانون من تغيرات هشاشة العظام. وهو الأكثر شيوعًا، إذ يُشكّل 75% من جميع كسور هضبة الظنبوب. وهناك خطر بنسبة 20% لحدوث إصابات شد في الرباط الجانبي الإنسي. وقد تشمل هذه الإصابات شدًا في الرباط الجانبي الإنسي أو الرباط الصليبي الأمامي.

• النوع الثالث: انخفاض موضعي في السطح المفصلي بدون انقسام مصاحب.

هذا كسر انضغاطي بحت في الهضبة الظنبوبية الجانبية أو المركزية، حيث ينخفض ​​السطح المفصلي للهضبة الظنبوبية ويندفع نحو مشاشة الظنبوب الجانبية بفعل قوى محورية.³ يُعد هذا النوع من الكسور إصابةً ناتجة عن طاقة منخفضة، وهو أكثر شيوعًا في العقدين الرابع والخامس من العمر، ولدى الأفراد الذين يعانون من تغيرات هشاشة العظام. وهو نادر الحدوث للغاية. ويمكن تقسيمه إلى نوعين فرعيين: النوع الثالث أ: كسر انضغاطي في الهضبة الظنبوبية الجانبية، والنوع الثالث ب: كسر انضغاطي في الهضبة الظنبوبية المركزية. وقد يؤدي إلى عدم استقرار المفصل.

• النوع الرابع = كسر الهضبة الظنبوبية الإنسية، مع أو بدون انخفاض؛ قد يشمل الأشواك الظنبوبية؛ إصابات الأنسجة الرخوة المصاحبة.

هذا كسر في الهضبة الظنبوبية الإنسية مصحوبًا بانفصال أو انخفاض في أحد مكوناتها. وينتج عادةً عن إصابة شديدة الطاقة، ويتضمن قوة تقوس مع تحميل محوري على الركبة. ويمثل هذا النوع 10% من جميع كسور الهضبة الظنبوبية. ويزيد خطر تلف الشريان المأبضي والعصب الشظوي، مما يؤدي إلى سوء التنبؤ. وقد يشمل إصابات شد الرباط الجانبي الوحشي، وخلع/كسر الشظية، وكسر الزاوية الخلفية الوحشية.

• النوع الخامس = كسر ثنائي اللقمة في هضبة الظنبوب،

يتكون هذا النوع من الكسور من انقسام في الجزء الإنسي والوحشي من هضبة الظنبوب. وينتج عادةً عن إصابة شديدة الطاقة مصحوبة بقوى معقدة من التقوس الداخلي والخارجي تؤثر على هضبة الظنبوب. وقد يشمل إصابات في الرباط الصليبي الأمامي والأربطة الجانبية. ويشكل هذا النوع من الكسور 3% من جميع كسور هضبة الظنبوب.

• النوع السادس = كسر في هضبة الظنبوب مع انقطاع في منتصف العظم

السمة الرئيسية لهذا النوع من الكسور هي كسر عرضي تحت اللقمة مع انفصال المشاشة عن جسم العظم. يختلف نمط كسر اللقمتين، وقد تحدث جميع أنواع الكسور. تُعد هذه إصابة ناتجة عن طاقة عالية ذات آلية معقدة تشمل قوى التقوس الداخلي والخارجي. قد تصل نسبة الكسور المفتوحة إلى 33%، وغالبًا ما تكون مصحوبة بإصابات واسعة في الأنسجة الرخوة وخطر الإصابة بمتلازمة الحيز. يُمثل هذا النوع 20% من جميع كسور هضبة الظنبوب.

يُعد تصنيف هول ومور تصنيفًا بديلًا لكسور هضبة الظنبوب. الأنواع الخمسة هي:

• النوع الأول: كسر انشقاقي

قد يكون هذا في الجانب الوحشي أو الإنسي من الهضبة، وهذا يختلف عن كسر شاتزكر الأول الذي هو كسر انقسامي في الهضبة الوحشية وكسر شاتزكر الرابع الذي هو كسر انقسامي

• النوع الثاني: كسر كامل في اللقمة

يمكن أن يشمل ذلك اللقمة الإنسية أو الوحشية بأكملها، ويختلف عن شاتزكر الخامس الذي يشمل كلتا اللقمتين الظنبوبيتين (الإنسية والوحشية).

• النوع الثالث: كسر اقتلاع الحافة
• النوع الرابع: كسر انخفاض الحافة
• النوع الخامس: كسر رباعي الأجزاء

يمكن السيطرة على الألم باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ، والمسكنات الأفيونية ، والجبائر . ^{[ 1 ] [ 2 ]} أما في الأشخاص الأصحاء، فيكون العلاج عادةً جراحيًا. ^{[ 1 ]} وفي بعض الأحيان، إذا كانت العظام متراصفة بشكل جيد وأربطة الركبة سليمة، فقد يُعالج المريض دون جراحة. ^{[ 2 ]} تتضمن الجراحة عادةً إعادة شظايا عظم الظنبوب المكسورة إلى وضعها التشريحي وتثبيتها في مكانها باستخدام براغي فقط أو صفائح تشريحية ذات زاوية ثابتة لضمان ثبات تام. يعتمد اختيار الزرعة على نوع الإصابة. بشكل عام، تُضغط الكسور البسيطة أو غير الكاملة (من النوع الأول حسب تصنيف شاتزكر) في عظم الظنبوب باستخدام براغي إسفنجية جزئية اللولبة بقطر 6.5 مم. أما الكسور المعقدة فتتطلب صفيحة لزيادة الثبات. ولأن لقمة الظنبوب تتمفصل مع عظم الفخذ لتشكيل مفصل الركبة، فإن أي عدم تطابق في السطح المفصلي غير مقبول لأنه يؤدي إلى التهاب المفاصل المبكر، المعروف باسم التهاب المفاصل التالي للصدمة. كلما زاد انزياح السطح المفصلي الداخلي، زاد احتمال الإصابة بالتهاب المفاصل التالي للصدمة. ^{[ 15 ]} كما لا يُنصح بتثبيت مفصل الركبة لفترات طويلة، إذ يؤدي ذلك إلى تيبس المفصل وصعوبة التعافي. ويُثار حاليًا جدل حول دور استبدال مفصل الركبة الكلي الأولي (الطرف الاصطناعي للمفصل) في علاج كسور هضبة الظنبوب. وعلى الرغم من المخاطر المصاحبة له، فقد أظهرت دراسات صغيرة نتائج واعدة. ^{[ 16 ]}

جراحة

يتطلب كسر هضبة الظنبوب تدخلاً جراحياً تقويمياً للعلاج. بعد تأكيد الكسر بالأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب، يتم إجراء تثبيت داخلي مفتوح (ORIF) مع تثبيت الهضبة الإنسية و/أو الوحشية. هناك خمسة مناهج مختلفة هي الأكثر شيوعاً. ^{[ 3 ]}

وهذه هي: التثبيت الأمامي الجانبي، والخلفي الإنسي، والخلفي الجانبي، والخلفي، والتثبيت بالصفيحة المزدوجة.

• أمامي جانبي: أمام الشريط الحرقفي الظنبوبي؛ نقطة اتصال قريبة للعضلة الظنبوبية الأمامية؛ تجنب العصب الشظوي حول رأس الشظية
• الخلفية الإنسية: الفاصل بين العضلة الخياطية والرأس الإنسي لعضلة الساق (عضلة الساق)
• من الخلف والجانب: انحسار العضلة ذات الرأسين الفخذية والعصب الشظوي جانبياً؛ انحسار العضلة النعلية والعضلة التوأمية الجانبية إنسياً
• الوضع الخلفي: يتم إجراؤه والمريض مستلقٍ على بطنه (وضع الانبطاح)؛ يتم سحب العضلة نصف الغشائية (إحدى عضلات الفخذ الخلفية) حتى تصبح عضلة الساق مرئية، ويستمر ذلك حتى يتم رؤية المحفظة الخلفية الإنسية.
• تثبيت الصفيحة المزدوجة: يمكن استخدامه على الجوانب الإنسية والوحشية للهضبة؛ ويستخدم في كسور الهضبة ثنائية اللقمة.

تشكل كسور هضبة الظنبوب 1% من جميع الكسور. ويبلغ متوسط ​​العمر الأكثر شيوعًا للإصابة بها 30-40 عامًا لدى الرجال و60-70 عامًا لدى النساء. ويُشكل الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا حوالي نصف المصابين بكسر هضبة الظنبوب. ^{[ 17 ]}