نزيف الحمل المبكر

يُعرف نزيف الحمل المبكر (ويُسمى أيضًا نزيف الثلث الأول من الحمل ) بأنه نزيف مهبلي يحدث قبل الأسبوع الثالث عشر من الحمل . ^{[ 1 ] [ 2 ]} يُعدّ نزيف الحمل المبكر شائعًا، وقد يحدث في ما يصل إلى 25% من حالات الحمل. لا تُعاني العديد من النساء المصابات بنزيف الثلث الأول من الحمل من أي مضاعفات إضافية. مع ذلك، ينتهي 50% من حالات الحمل المصحوبة بنزيف الثلث الأول بالإجهاض . ^{[ 3 ] [ 4 ]}

تشمل الأسباب الشائعة لنزيف الحمل المبكر الإجهاض، والحمل خارج الرحم ، والأورام الدموية تحت المشيمة . وتشمل الأسباب الأخرى نزيف انغراس البويضة ، ومرض الأورام الأرومية الحملية ، وتغيرات عنق الرحم، أو العدوى. ^{[ 1 ]} يشمل تقييم نزيف الثلث الأول من الحمل التاريخ المرضي والفحص السريري (بما في ذلك فحص المهبل بالمنظار )، والتصوير بالموجات فوق الصوتية ، والفحوصات المخبرية مثل فحص هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية (بيتا-إتش سي جي) وفحص فصيلة الدم (ABO/Rh). ^{[ 1 ]}

يعتمد العلاج على السبب الكامن. ^{[ 1 ]} يُوصى بالتدخل الفوري للمرضى الذين يعانون من فقدان دم كبير أو عدم استقرار الدورة الدموية . يُنصح عادةً باستخدام الغلوبولين المناعي المضاد لـ D للمرضى ذوي فصيلة الدم Rh السالبة . ^{[ 5 ]} يمكن علاج الإجهاض المبكر بالمتابعة الطبية، أو الأدوية، أو التدخل الجراحي. ^{[ 6 ]} يمكن علاج الحمل خارج الرحم بالأدوية أو الجراحة، مع ضرورة التدخل الفوري في حال تمزق الحمل. ^{[ 7 ]}

توجد العديد من الحالات المرضية الكامنة التي قد تسبب النزيف في بداية الحمل. تشمل الأسباب المرتبطة بالحمل في الثلث الأول ما يلي:

• يشير فقدان الحمل المبكر (المعروف أيضًا بالإجهاض التلقائي أو الإسقاط ^{[ 6 ]} ) إلى انتهاء الحمل تلقائيًا خلال الثلث الأول من الحمل (قبل الأسبوع الثاني عشر وستة أيام من الحمل). ^{[ 8 ]} وهو السبب الأكثر شيوعًا لنزيف الحمل المبكر، ويحدث في 10% من حالات الحمل. ^{[ 9 ]} قد يترافق النزيف مع تقلصات رحمية. غالبًا ما تُصنّف حالات الإسقاط إلى فئات فرعية، ولكن جميع أنواعها قد تترافق مع نزيف الحمل المبكر.
  • الإجهاض المُهدد: يظهر بأعراض مثل النزيف المهبلي وتقلصات الرحم التي تُشير إلى فقدان الحمل في مراحله المبكرة. ومع ذلك، عند الفحص، يكون عنق الرحم مغلقًا، ويُظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية وجود جنين حي . ^{[ 10 ]}
  • الإجهاض غير المكتمل: يحدث هذا عندما يتم تأكيد فقدان الحمل، ومع ذلك، لا يزال عنق الرحم مفتوحًا وتبقى نواتج الحمل (أنسجة الجنين/المشيمة، وما إلى ذلك) داخل الرحم. ^{[ 10 ]}
  • الإجهاض الكامل: خروج جميع نواتج الحمل من تلقاء نفسها دون تدخل (جراحة، دواء). ^{[ 11 ]}
  • الإجهاض الإنتاني : فقدان الحمل المبكر المصحوب بعدوى. ^{[ 11 ]} قد تترافق أعراض مثل الحمى والقشعريرة والإفرازات المهبلية مع النزيف المهبلي. ^{[ 12 ]}
• يشير الحمل خارج الرحم إلى الحمل الذي يحدث خارج الرحم، وغالبًا في قناة فالوب . ويحدث في 2% من حالات الحمل، ولكنه قد يكون مميتًا في حال تمزق الحمل. ^{[ 13 ]} وقد يترافق النزيف المهبلي مع ألم في الحوض أو أسفل الظهر أو البطن . ^{[ 14 ]}
• نزيف الانغراس هو نزيف خفيف أو تنقيط يحدث عند انغراس البويضة المخصبة في الرحم، عادةً بعد 10 إلى 14 يومًا من الإباضة. تحدث هذه الحالة في واحدة من كل أربع حالات حمل. وهو أقصر وأخف من الدورة الشهرية، ولا يُعد سببًا يدعو للقلق من نزيف الحمل المبكر. ^{[ 15 ]}
• الورم الدموي تحت المشيمة هو تجمع الدم ( ورم دموي ) بين المشيمة (غشاء يحيط بالجنين) وجدار الرحم . ^{[ 16 ]} قد تعاني النساء من نزيف مهبلي، أو قد يُكتشف الورم الدموي مصادفةً أثناء التصوير الروتيني للحمل. ^{[ 17 ]} في معظم الحالات، يزول الورم الدموي تحت المشيمة تلقائيًا دون تدخل، ولكن في بعض الحالات قد يزيد من خطر حدوث مضاعفات الحمل، مثل الولادة المبكرة والإجهاض وانفصال المشيمة. ^{[ 18 ]}
• يشير مرض الأورام الأرومية الحملية (GTD) إلى الأورام التي قد تتطور بعد الحمل. معظم هذه الأورام حميدة (غير سرطانية)، ولكن بعضها خبيث (سرطاني). يُعدّ مرض الأورام الأرومية الحملية نادرًا، حيث تتراوح معدلات حدوثه بين 1 و2 لكل 1000 حالة حمل في أمريكا الشمالية وأوروبا. ^{[ 19 ]}

تشمل الأسباب الأخرى لنزيف الحمل المبكر ما يلي:

• تغيرات عنق الرحم: خلال فترة الحمل، تتطور أوعية دموية إضافية في عنق الرحم، مما قد يسبب نزيفًا خفيفًا بعد ممارسة الجنس، أو إجراء الفحص الحوضي، أو مسحة عنق الرحم. كما قد تنزف سلائل عنق الرحم أثناء الحمل. ^{[ 3 ]}
• قد تسبب بعض أنواع العدوى ، مثل العدوى المنقولة جنسياً (الكلاميديا، السيلان) أو التهابات المسالك البولية، نزيفاً خفيفاً في بعض الأحيان. ^{[ 20 ]}

قد تُسبب حالاتٌ مثل المشيمة المنزاحة ، والأوعية الدموية المنزاحة ، وانفصال المشيمة ، وتمزق الرحم ، ونزول الدم أثناء الولادة، نزيفًا أثناء الحمل، ولكنها عادةً ما تظهر في مراحل متأخرة من الحمل، خلال الثلثين الثاني والثالث. ^{[ 9 ]} لمزيد من المعلومات حول أسباب النزيف في الثلثين الثاني والثالث من الحمل، يُرجى مراجعة قسم نزيف الحمل .

عادةً ما يكون نزيف الحمل المبكر ناتجًا عن مصدر أمومي وليس جنيني. قد يكون المصدر الأمومي تمزقًا في أوعية الغشاء الساقط أو آفة في عنق الرحم أو المهبل. في المراحل المبكرة من الحمل، يكون عنق الرحم عرضةً للنزيف نظرًا لنمو أوعية دموية جديدة. ^{[ 21 ]} يُعدّ انزياح الأوعية المشيمية حالةً نادرةً قد تؤدي إلى نزيف من الدورة الدموية الجنينية المشيمية. يحدث انزياح الأوعية المشيمية غالبًا عندما ينمو الحبل السري بطريقةٍ تجعله يدخل مباشرةً في الغشاء، وبالتالي قد تتمزق الأوعية الدموية غير المحمية بالحبل السري أو أنسجة المشيمة، مما يؤدي إلى النزيف. ^{[ 22 ]} مصدر شائع آخر للنزيف قد يكون ناتجًا عن نمو غير طبيعي للجنين. أكثر التشوهات الجنينية المبكرة شيوعًا هو وجود عدد غير طبيعي من الكروموسومات، مما يؤدي إلى فقدان الحمل والنزيف. ^{[ 23 ]}

التقييم الأولي

قبل الخضوع لتقييم مفصل، يركز التقييم الأولي لنزيف الحمل المبكر على تحديد المكان المناسب لتلقي الرعاية ومستوى الاستعجال المطلوب لكل مريضة على حدة. ^{[ 24 ]} قد يشير النزيف الغزير المصحوب بأعراض مثل ألم شديد في البطن أو الحوض، أو دوار، أو زيادة في معدل ضربات القلب، إلى الحاجة إلى تقييم عاجل في قسم الطوارئ. ^{[ 25 ] [ 26 ]} يرتبط النزيف الذي يفوق غزارة الدورة الشهرية، أو المصحوب بخروج جلطات دموية أو أنسجة حمل، أو دوار، أو ألم في الحوض، بزيادة خطر الحمل خارج الرحم والإجهاض. ^{[ 26 ]} عادةً ما تكون المريضات المستقرات اللواتي يعانين من نزيف خفيف ولا تظهر عليهن أعراض إضافية مناسبات للتقييم في عدد من مرافق الرعاية الصحية المختلفة.

تاريخ

يشمل التاريخ الطبي ذو الصلة تحديد عمر الحمل وقياس كمية النزيف. ومن الخصائص المهمة التي يجب مراعاتها بداية النزيف ومدته وكميته. ^{[ 27 ]} يُعتبر النزيف غزيرًا عندما تحتاج المرأة إلى أكثر من فوطة صحية واحدة في الساعة لأكثر من ساعتين، سواءً مع خروج جلطات دموية كبيرة أو أنسجة حمل أم لا. ^{[ 25 ]} أما التبقيع فهو نزيف خفيف جدًا لا يتجاوز بقعًا من الدم البني أو الوردي أو الأحمر على الملابس الداخلية أو ورق التواليت عند المسح. ولا يتطلب عادةً استخدام منتجات الدورة الشهرية كالفوط الصحية أو السدادات القطنية، ولن يملأ الفوطة الصحية اليومية في حال استخدامها. ^{[ 28 ] [ 20 ]} كما ينبغي مراعاة الأعراض المصاحبة، وعوامل الخطر لحالات حمل معينة (كالإجهاض والحمل خارج الرحم)، والتاريخ الطبي الإضافي.

الفحص البدني

يشمل الفحص السريري تقييم العلامات الحيوية (معدل ضربات القلب، ضغط الدم، معدل التنفس، درجة الحرارة) وإجراء فحص للبطن والحوض. تتطلب علامات عدم استقرار الدورة الدموية (انخفاض ضغط الدم، عدم انتظام ضربات القلب، التشوش الذهني، ضيق التنفس ^{[ 29 ]} ) أو التهاب الصفاق (ألم في البطن، حمى، قيء، فقدان الشهية ^{[ 30 ]} ) تدخلاً عاجلاً. قد يكشف فحص الحوض عن أسباب غير متعلقة بالولادة للنزيف، مثل النزيف المهبلي أو نزيف عنق الرحم. كما قد يُظهر بقايا حمل مرئية تُشير إلى إجهاض غير مكتمل.

التصوير

إذا كانت حالة المرأة مستقرة ولم يكشف الفحص الحوضي عن مصدر النزيف، يُنصح عمومًا بإجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية لتقييم موقع الجنين وحيويته. ^{[ 26 ]} يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية باستخدام مسبار مهبلي الطريقة المُفضّلة لتقييم نزيف الثلث الأول من الحمل. قد يُكمّل التصوير بالموجات فوق الصوتية باستخدام مسبار بطني نتائج المسبار المهبلي في بعض الأحيان، ولكنه ليس الخيار المُفضّل. يُمكن استخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية البطني وحده في حالات مُحدّدة، لا سيما عندما تكون المرأة في مراحل متقدمة من الحمل ويكون حجم الجنين كبيرًا. لا يُنصح عمومًا باستخدام التصوير المقطعي المحوسب (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) كطرق تصوير أولية لنزيف الحمل المُبكر نظرًا للتعرض للإشعاع المؤين (CT) وقلة دقتهما مقارنةً بالتصوير بالموجات فوق الصوتية (MRI). ^{[ 31 ]}

المختبرات

هرمون بيتا-إتش سي جي (β-hCG) هو هرمون حمل تُنتجه المشيمة، ويمكن أن يكون مفيدًا في تقييم حيوية الجنين في حال حدوث نزيف في بداية الحمل. من المتوقع أن تتضاعف مستويات هرمون إتش سي جي كل 48 ساعة في الأسابيع الأولى من الحمل، مما يدل على أن الجنين ينمو بشكل سليم. ^{[ 32 ]} تبلغ مستويات الهرمون ذروتها عادةً في الأسبوع العاشر تقريبًا، ثم تبدأ بالانخفاض حتى الأسبوع السادس عشر من الحمل. بعد الأسبوع السادس عشر، تستقر مستويات هرمون إتش سي جي وتبقى ثابتة حتى الولادة. ^{[ 33 ]} تشير مستويات هرمون إتش سي جي الأقل من المتوقع (أي لا تتضاعف كل 48 ساعة) إلى حمل غير قابل للاستمرار (إجهاض) أو حمل خارج الرحم. أما المستويات المرتفعة بشكل غير طبيعي لهرمون إتش سي جي (>100,000 وحدة دولية/مل) في بداية الحمل، فقد تكون ناتجة عن مرض الأورام الأرومية الحملية. ^{[ 33 ]}

قد يطلب الطبيب إجراء فحوصات دم لتحديد فصيلة الدم ABO والأجسام المضادة لعامل Rh، نظرًا لخطر التحسس المناعي لعامل Rh-d . تُجرى هذه الفحوصات عادةً كجزء من الفحوصات المخبرية الروتينية قبل الولادة. مع ذلك، إذا كانت المرأة الحامل تعاني من نزيف في بداية الحمل ولم يسبق لها إجراء فحوصات دم، فمن المرجح أن تُطلب هذه الفحوصات أثناء تقييم النزيف. ^{[ 34 ]} يحدث التحسس المناعي لعامل Rh-d عندما تتعرض الأم ذات فصيلة الدم Rh- لدم Rh+. عندئذٍ، تُنتج الأم أجسامًا مضادة تهاجم دم Rh+ لجنينها، مما يُسبب مرض انحلال الدم لدى المولود ، وتتراوح عواقبه من فقر دم خفيف إلى حالة خطيرة تُسمى استسقاء الجنين . ^{[ 35 ]}

متابعة

إذا كان استمرار الحمل داخل الرحم غير مؤكد بعد التقييم الأولي، فقد يكون من المفيد إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية متكرر مصحوبًا بقياس مستوى البروجسترون و/أو قياس مستوى هرمون الحمل (hCG) بشكل دوري. ^{[ 26 ]} يشير غياب الحمل داخل الرحم أو خارجه في التصوير إلى فقدان كامل للحمل في مراحله المبكرة (إذا كان الحمل قد ظهر سابقًا في التصوير) أو إلى حمل مجهول الموقع (إذا لم يكن الحمل قد ظهر سابقًا في التصوير). ^{[ 26 ]}

الإدارة الأولية

تعتمد إدارة نزيف الحمل المبكر على شدته وسببه. ^{[ 1 ]} قد يكون التقييم والعلاج الفوريان ضروريين للأفراد الذين يعانون من فقدان كبير للدم وعلامات عدم استقرار الدورة الدموية (انخفاض ضغط الدم، زيادة معدل ضربات القلب، التشوش الذهني). ^{[ 26 ]}

ينبغي على النساء اللواتي يعانين من نزيف حاد في الثلث الأول من الحمل إجراء فحص للأجسام المضادة لعامل ريسوس (Rh) في خلايا الدم الحمراء. تنص الإرشادات الوطنية في الولايات المتحدة والمملكة المتحدة وكندا على ضرورة إعطاء النساء ذوات فصيلة الدم Rh السالبة جرعة مناسبة من الغلوبولين المناعي المضاد لـ D للوقاية من التحسس المناعي لـ RhD ^{[ 36 ]} في الحالات التالية: بعد ولادة طفل Rh(+)، أو بعد أحداث مُحسِّسة، أو لجميع الأمهات Rh(-) في الثلث الثالث من الحمل. ^{[ 34 ]} تشمل الأحداث المُحسِّسة الأحداث المرتبطة بالحمل والتي قد تؤدي إلى احتمال التعرض لدم Rh(+)، مثل: الحمل خارج الرحم، والإجهاض، والحمل العنقودي (مرض الأورام الأرومية الحملية). ^{[ 34 ]} يُعد إعطاء الغلوبولين المناعي المضاد لـ D للنساء اللواتي يعانين من نزيف في بداية الحمل بسبب الإجهاض المُهدد مع وجود جنين حي أمرًا مثيرًا للجدل، ولا توجد توصية موحدة بشأنه. ^{[ 34 ]}

إدارة حالات الإجهاض المبكر

يمكن علاج الإجهاض المبكر بالمتابعة الطبية (انتظار حدوث الإجهاض تلقائيًا دون أي تدخل)، أو بالأدوية، أو بالتدخل الجراحي. بالنسبة للنساء المستقرات اللواتي لا يعانين من أي أمراض مزمنة، يُنصح باتخاذ القرار بشكل مشترك بين الطبيب والمريضة، حيث أن جميع الخيارات توفر علاجًا فعالًا مع اختلافات طفيفة في معدلات الفعالية والمخاطر. ^{[ 6 ] [ 37 ]}

• المتابعة الترقبية: إذا أُتيحت فترة زمنية مناسبة لزوال الأعراض/انتهاء الحمل (حتى 8 أسابيع)، فإن 80% من النساء اللواتي يستخدمن هذا الخيار سيُجهضن تلقائيًا دون تدخل. ^{[ 6 ]}
• العلاج الطبي: يُعدّ الميزوبروستول وحده أو مع الميفيبريستون (عند توفره) الخيار الأول الموصى به للعلاج الطبي للإجهاض المبكر. وتشهد معظم النساء اللواتي يستخدمن هذا الخيار توقف الإجهاض خلال 3 أيام. ويمكن تكرار الجرعة في حال عدم اكتمال الحمل بعد الجرعة الأولى. ^{[ 6 ]}
• التدخل الجراحي: يُعد هذا الخيار الأسرع والأكثر فعالية، وهو الخيار الأمثل للنساء اللواتي يعانين من نزيف، أو عدم استقرار الدورة الدموية، أو عدوى. كما يُمكن اللجوء إليه للنساء اللواتي لديهن حالات طبية كامنة تُعقّد المتابعة الطبية أو العلاج الدوائي، مثل فقر الدم الحاد، أو اضطرابات النزيف، أو أمراض القلب والأوعية الدموية. ^{[ 37 ]} غالبًا ما يتم التدخل الجراحي لعلاج الإجهاض المبكر عن طريق كشط الرحم بالشفط، والذي يُمكن إجراؤه في العيادة الخارجية. ^{[ 6 ]}

إدارة الحمل خارج الرحم

تتطلب حالات الحمل خارج الرحم المتمزقة تدخلاً عاجلاً وجراحياً فورياً. أما في حال عدم تمزق الحمل واستقرار حالة المريضة، فيمكن اتخاذ قرار مشترك بين الطبيب والمريضة لتحديد العلاج الدوائي أو الجراحي. ^{[ 7 ]} يُعدّ إعطاء الميثوتريكسات عن طريق الحقن العضلي الخيار الأول للعلاج الدوائي، ويتبعه مراقبة دقيقة لمستويات هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية (β-hCG) بعد 4 و7 أيام من الحقن. يجب أن تنخفض مستويات β-hCG بنسبة 15% على الأقل بين هاتين الفترتين. ^{[ 38 ]} يُعدّ استئصال البوق (إزالة الحمل دون استئصال قناة فالوب) أو استئصال البوق (إزالة الحمل وقناة فالوب) خيارين جراحيين يُنظر فيهما بناءً على عوامل مختلفة متعلقة بالمريضة (موانع استخدام الميثوتريكسات، فقدان كمية كبيرة من الدم، علامات التمزق) أو في حال فشل العلاج الدوائي. ^{[ 7 ] [ 1 ]}

يُعدّ النزيف في بداية الحمل ظاهرة شائعة، إذ تُعاني ما يصل إلى 25% من حالات الحمل من نزيف بدرجات متفاوتة خلال الثلث الأول من الحمل. ^{[ 3 ] [ 16 ]} وتستمرّ العديد من النساء اللواتي يُعانين من النزيف المبكر في حملهنّ بشكل سليم. مع ذلك، تفقد حوالي 50% من النساء اللواتي يُعانين من النزيف المبكر حملهنّ بالإجهاض. ^{[ 9 ]} كما يُمكن أن يزيد وجود النزيف في الثلث الأول من الحمل من خطر حدوث مضاعفات خطيرة أخرى، مثل تمزّق الأغشية الباكر، والولادة المبكرة، وولادة طفل بوزن منخفض عند الولادة، وانفصال المشيمة، أو المشيمة المنزاحة. ^{[ 39 ]}

تختلف عوامل خطر النزيف في بداية الحمل باختلاف السبب الكامن وراء النزيف. ومن بين عوامل الخطر الخاصة بكل حالة:

• الإجهاض: تاريخ من الإجهاض، العمر فوق 35 عامًا، التدخين، الحالات التي تؤثر على بنية الرحم (الأورام الليفية، الشكل غير الطبيعي للرحم). ^{[ 9 ]}
• الحمل خارج الرحم: تاريخ من الحمل خارج الرحم، وجود لولب رحمي داخل الرحم وقت الحمل، مرض التهاب الحوض، أو تاريخ من جراحة البطن. ^{[ 9 ]}
• الورم الدموي تحت المشيمة: تاريخ من إصابة الرحم أو العدوى، حالات تؤثر على بنية الرحم، تاريخ من الإجهاض أو فقدان الحمل المتكرر، ارتفاع ضغط الدم. ^{[ 40 ] [ 17 ]}