برنامج iPLEDGE

في عام ٢٠٠٣، كشف تقييمٌ أجرته شركات الأدوية لمدى التزامها ببرنامج SMART أن عدد الحوامل اللاتي وُصف لهنّ دواء إيزوتريتينوين قد ازداد فعلياً بمئات الحالات الموثقة مقارنةً بالعام السابق، أي قبل بدء البرنامج. وقد خضعت أغلبية هؤلاء الحوامل لعمليات إجهاض - سواءً كانت تلقائية أو اختيارية - مع الإبلاغ عن ولادة عدد قليل من الأطفال بتشوهات خلقية نموذجية ناتجة عن استخدام إيزوتريتينوين. وأفادت العديد من الحوامل، عند استطلاع آرائهن، أن أطباءهن حاولوا التقليل من مخاطر إيزوتريتينوين أو انتهكوا المعايير بطرق أخرى، مثل عدم إبلاغهن بضرورة استخدام وسيلتين لمنع الحمل أو السماح لهن باستبدال اختبار الحمل البولي الوحيد الأقل دقة، والذي يُجرى في عيادة الطبيب، باختباري الحمل الدمويين اللذين يُجرىان في المختبرات واللذين يفرضهما برنامج SMART. ^{[ ١٦ ]} كما خلصت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) إلى أنه بالنظر إلى الطبيعة الطوعية لبرنامج الإبلاغ وعدم وجود سجلات إلزامية، فمن المرجح أن يكون العدد الفعلي للحوامل المتضررات أعلى بكثير من العدد المُبلغ عنه. ^{[ ١٧ ]}

أدى التقرير إلى رفض برنامج SMART ووصفه بأنه "فشل ذريع"، ما دفع إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) إلى التحرك سريعًا لوقف التدهور من خلال نظام تسجيل إلزامي أكثر صرامة لتوثيق جميع وصفات الإيزوتريتينوين المكتوبة أو المصروفة في الولايات المتحدة والتحقق منها. ^{[ 15 ]} كانت هذه الميزة مدرجة في الأصل ضمن خطة SMART التي أوصت بها اللجنة الاستشارية الأصلية لإدارة الغذاء والدواء، وحظيت بتأييد كامل من شركات الأدوية، ولكن تم حذفها بسبب مخاوف من أن تؤدي المعارضة السياسية من جماعات الضغط إلى تأخير تنفيذ البرنامج. وعلى الرغم من حل هذه المخاوف لاحقًا، إلا أنها أثبتت صحتها في عام 2003 عندما تأخر إطلاق برنامج iPLEDGE لمدة ثلاث سنوات بينما كانت اعتراضات جماعات حقوق المرأة ، وحقوق المرضى ، وحقوق الأطباء ، وجماعات الضغط المؤيدة لحق المرأة في الإجهاض تُناقش في اللجنة.

في الولايات المتحدة ، حملت حوالي 2000 امرأة أثناء تناولهن الدواء بين عامي 1982 و2000، وانتهت معظم حالات الحمل بالإجهاض أو الإسقاط . وولدت حوالي 160 طفلاً يعانون من تشوهات خلقية. في عام 2011، وبعد أن طبقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية برنامج iPLEDGE الأكثر صرامة، من بين 129,544 مريضة يتناولن الإيزوترينتينوين ولديهن القدرة على الحمل، حدثت 155 حالة حمل (0.12%). ^{[ 18 ] [ 19 ]}

عند إطلاق البرنامج في مارس 2006، وردت شكاوى عديدة حول صعوبة استخدام النظام. كانت صعوبات الإطلاق وما قبله شائعة. انتشرت أعطال الموقع الإلكتروني وفترات الانتظار الطويلة آنذاك، ما أثار استياء الأطباء والمرضى. ^{[ 6 ]} ولا يزال الأطباء قلقين من صعوبة الحصول على هذا الدواء الفعال للغاية بسبب نسبة ضئيلة نسبيًا من التشوهات الخلقية المحتملة. ^{[ 6 ]}

على الرغم من أن الأطباء والصيدليات أصبحوا أكثر دراية بمتطلبات برنامج iPLEDGE على مر السنين، وتلاشي بعض المشكلات الأولية التي واجهها النظام، إلا أن طبيعة برنامج التوزيع المقيد لا تزال تُسبب إزعاجًا وتكاليف إضافية وانقطاعات في مسار العلاج. ^{[ 20 ]} على سبيل المثال، إذا كانت هناك مشكلة في البيانات التي يُدخلها المريض أو الطبيب، فقد يُمنع المريض من الوصول إلى النظام، وبالتالي لا يستطيع الحصول على الدواء، طوال فترة الثلاثين يومًا. ^{[ 10 ]} بالإضافة إلى ذلك، إذا فات المريضة القادرة على الحمل موعد استلام وصفتها الطبية خلال سبعة أيام، فيجب عليها العودة إلى الطبيب لإجراء اختبار حمل آخر قبل أن تتمكن من الحصول على الدواء مرة أخرى. هذه الزيارة الثانية للطبيب، بالطبع، قد تكون مُرهقة ومُكلفة. ولتقليل عدد الزيارات اللازمة للطبيب، يُفضل المريض حجز موعده قرب نهاية فترة الثلاثين يومًا، ولكن عليه حينها استلام الدواء بسرعة لتجنب منعه من الوصول إلى النظام ونفاد الدواء. في عام ٢٠٠٨، صرّح طبيب الأمراض الجلدية روبرت غرينبيرغ قائلاً: "إنّ برنامجاً بهذه الصرامة، بحيث لا يراعي العطلات أو الظروف الاستثنائية للمريض، يُعدّ عائقاً كبيراً. فكثيراً ما تتداخل فترة الثلاثين يوماً مع عطلة نهاية الأسبوع، حين تكون العيادات مغلقة. وهذا [برنامج iPLEDGE] لا يتماشى مع الواقع." ^{[ ٢٠ ]} وأضاف غرينبيرغ: "لماذا يُعدّ برنامج iPLEDGE معقداً إلى هذا الحد؟ من الواضح أن ذلك لأسباب سياسية"، مشيراً إلى المعارضة السياسية للإجهاض ، وانطباعه بأنّ الاعتبارات الأخلاقية قد وجّهت عملية وضع السياسات أكثر من العلوم الطبية وأدلة الفعالية. ^{[ ٢٠ ]}

يشعر بعض المرضى بأن اشتراط إجراء اختبارات الحمل الشهرية وإدخال معلومات حول خيارات منع الحمل يُعدّ تدخلاً غير مبرر، ويرون أن هذا ثمن باهظ للحصول على هذا الدواء. ^{[ 13 ]} إضافةً إلى ذلك، يُعدّ الاحتفاظ بسجل للحمل جزءًا من البرنامج، مع العلم أن المشاركة في هذا السجل اختيارية للمريضات اللاتي قد يكنّ قد حملن. ^{[ 21 ]}

كما تنص متطلبات البرنامج، وفقًا لمتطلبات إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، على إجراء اختبارات الحمل الشهرية للمريضات اللاتي قد يصبحن حوامل. ^{[ 21 ]}

يتضمن الموقع الإلكتروني بيانًا للخصوصية، يناقش المعلومات التي يتم جمعها، وكيفية استخدامها، وإلى أين يمكن توجيه الأسئلة. ^{[ 22 ]}

يشترط برنامج iPLEDGE على جميع المرضى المشاركة سواء كانوا قادرين على الحمل أم لا، وقد كان هذا موضوعًا للنقد على مدار فترة البرنامج.

يقول القائمون على البرنامج إن على جميع المرضى المشاركة لأنهم قلقون بشأن احتمال مشاركة الأدوية مع النساء القادرات على الحمل. وقال طبيب الأمراض الجلدية نيد رايان: "إنهم [إدارة الغذاء والدواء وشركات الأدوية] يريدون نطاقًا واسعًا، وهذا مفهوم. لكن هذا مبالغ فيه تمامًا." ^{[ 20 ]}

على الرغم من وجوب انضمامهن إلى برنامج iPLEDGE، فإن متطلبات المريضات اللاتي لا يستطعن ​​الحمل أكثر تساهلاً من متطلبات المريضات اللاتي يستطعن ​​الحمل. فالمريضات اللاتي لا يستطعن ​​الحمل لا يحتجن إلى إجراء اختبارات الحمل أو اختبارات الفهم شهرياً، وتكون فترة صرف الوصفة الطبية لهن 30 يوماً من تاريخ زيارة العيادة، بدلاً من سبعة أيام كما هو الحال مع المريضات اللاتي يستطعن ​​الحمل.

أظهرت دراسة أجريت على 71 مريضة تلقين علاج الإيزوتريتينوين في مستشفى الأطفال الوطني بين عامي 2010 و2020 أن متطلبات برنامج iPledge زادت بشكل غير مبرر من تكلفة العلاج للمريضات اللاتي لديهن احتمالية الحمل، لا سيما عند تفويت مواعيد المتابعة الطبية التي تتطلب مواعيد متابعة إضافية واختبارات حمل مخبرية متكررة. وتُشكل التكلفة المالية عبئًا كبيرًا، إلى جانب العوائق الأخرى التي يفرضها برنامج iPledge، مما يؤدي إلى توقف المزيد من المريضات عن العلاج قبل إكماله. ^{[ 23 ]}

أظهرت دراسة أجريت عام ٢٠١٩ على مرضى في مؤسستين أكاديميتين في بوسطن، ماساتشوستس، اختلافات في تأخير بدء العلاج بالإيزوتريتينوين، وانقطاعه، وإنهائه المبكر، وذلك بحسب العرق. كان المرضى غير البيض أكثر عرضةً من المرضى البيض لانقطاع العلاج وإنهائه المبكر، كما كانوا أكثر عرضةً لتلقي جرعات غير مثالية من الإيزوتريتينوين. وكانت الأسباب الأكثر شيوعًا للتأخيرات هي المشكلات اللوجستية المتعلقة بنظام iPLEDGE، بما في ذلك مشاكل الحاسوب، وتجاوز مواعيد استلام الأدوية، وتأخير المواعيد/الفحوصات أو عدم حضورها. ^{[ ٢٤ ]}

يُصاب بعض المتحولين جنسياً من الإناث إلى الذكور الذين يتناولون علاجات التستوستيرون بحب الشباب كأثر جانبي ، ويمكن علاجه بنجاح باستخدام الإيزوتريتينوين. ^{[ 25 ] [ 26 ]}

بما أن المتحولين جنسيًا من الإناث إلى الذكور، ممن يمتلكون الأعضاء التناسلية التي وُلدوا بها، لديهم القدرة على الحمل سواءً كانوا يتناولون هرمون التستوستيرون أم لا، فقد اشترط برنامج iPLEDGE، بموجب نموذج تصنيف المرضى السابق، تسجيل المرضى المتحولين جنسيًا بناءً على جنسهم المُحدد عند الولادة. هذا يعني أن برنامج iPLEDGE كان يشترط تصنيف المتحولين جنسيًا من الإناث إلى الذكور بشكل خاطئ للحصول على دواء الإيزوترينوين في الولايات المتحدة. وكان الحل المقترح هو أن يجعل برنامج iPLEDGE تصنيفات المرضى محايدة جنسيًا، مع التركيز بدلًا من ذلك على احتمالية الحمل. ^{[ 27 ]} اعتبارًا من 13 ديسمبر 2021، اعتمد برنامج iPLEDGE تصنيفات المرضى المحايدة جنسيًا ^{[ 11 ]} وفقًا لتوصيات الأكاديمية الأمريكية للأمراض الجلدية. ^{[ 28 ]}

تتضمن بعض الانتقادات الموجهة لموقع iPLEDGE الإلكتروني عدم وضوح الجهة المسؤولة عن إدارته، على الرغم من كونه برنامجًا إلزاميًا يتطلب تقديم معلومات شخصية عن المرضى. كما أن قسم شروط الاستخدام وإخلاء المسؤولية القانونية لا يُحدد بوضوح الكيان القانوني المُشغّل للبرنامج، ولا يُوضح كيفية حماية المعلومات الشخصية للمرضى. وقد صيغت شروط استخدام الموقع على أنها عقد بين "أنت" و"جهات رعاية الموقع" (والتي يُعرّفها الموقع بأنها مرادفة لـ "iPLEDGE")، دون توضيح المقصود بـ "جهات رعاية الموقع". ^{[ 22 ]}

فرضت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية البرنامج رغم انتقادات الأطباء الممارسين بأن تعقيداته ومواعيده النهائية الصارمة قد تحول دون حصول المرضى المستحقين على الدواء. ^{[ 20 ]} عمليًا، تسبب الموقع الإلكتروني في العديد من المشاكل للأطباء؛ فبمجرد إدخال المعلومات، قد يصعب أو يستحيل تغييرها أو تصحيحها. ^{[ 20 ]} في حال وجود خطأ، قد يُحرم المريض من الحصول على الدواء لمدة 30 يومًا. المشاكل شائعة وتستغرق أيامًا لحلها. ^{[ 20 ]} يتوفر الدعم الفني عبر الهاتف من خلال رقم مجاني، لكن محاولة حل المشاكل باستخدام نظام الهاتف قد تكون صعبة وتستغرق وقتًا طويلًا. ^{[ 20 ]} صرّحت كاثي بوك، الرئيسة السابقة لجمعية ممرضات الأمراض الجلدية، قائلةً: "تعاني الممرضات من نفس إحباطات الأطباء فيما يتعلق بصعوبة إيصال الدواء للمرضى وشكاوى المرضى. يؤثر ذلك بشكل كبير على الموارد إذا كان هناك من ينتظر على الخط مع خدمة iPLEDGE ويتلقى أيضًا مكالمات من مرضى مستائين ومحبطين. هذا ما سمعناه من الأعضاء." ^{[ 20 ]}

على الرغم من أن هدف البرنامج هو منع الحمل لدى النساء اللواتي يتناولن الدواء، إلا أنه يجب على المرضى الذكور أيضًا الالتزام بقيود منع الحمل، وذلك أساسًا بسبب المخاوف من أن يقوم مستخدمو الإيزوتريتينوين الذكور بمشاركة وصفاتهم الطبية مع النساء دون علم أطبائهم. ^{[ 29 ]} لم يُرصد أي ارتباط بين استخدام الأكيوتان من قبل الذكور وتشوهات خلقية، مع أن إحدى الدراسات أشارت إلى احتمال حدوث خلل وظيفي جنسي لدى الذكور. ^{[ 30 ]} ولأن هذا لم يُثبت بشكل قاطع، فإنه لا يُعتبر من الآثار الجانبية المذكورة في النشرات الرسمية المصاحبة للدواء. ^{[ 30 ]}

في 13 ديسمبر 2021، أطلقت شركة IPLEDGE تحديثًا شاملًا لنظامها على مستوى البلاد، مخالفةً بذلك توصيات الأكاديمية الأمريكية للأمراض الجلدية (AAD)، التي ادّعت أن هذا التغيير سيؤخر حصول المرضى على وصفاتهم الطبية. ^{[ 31 ]} في يوم الإطلاق، تم تعليق خدمة الهاتف بالكامل، مما حال دون تقديم أي دعم للمستخدمين الذين يحاولون استخدام نظام جديد مليء بالأخطاء. ومنذ ذلك الحين، يقضي المستخدمون ساعات طويلة في الانتظار على الهاتف للحصول على الدعم، وعندما يتم التواصل مع أحد الموظفين، يُبلغون بأنهم تلقوا تعليمات "بعدم الإفصاح عن أي معلومات. في حال وجود أي استفسارات، يُرجى الاتصال بالرقم الموجود على الرسالة المرسلة أو مراسلة المرسل الأصلي الذي وزّع المعلومات عبر البريد الإلكتروني". لم تكن أي من هاتين الطريقتين فعّالة في ذلك الوقت. وقد تعرّضت شركة IPLEDGE وهيئة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لانتقادات حادة في أوساط أطباء الجلد بسبب هذه التغييرات. أصدرت الأكاديمية الأمريكية للأمراض الجلدية بيانًا زعمت فيه أن مشاكل برنامج iPLEDGE غير مقبولة، وجاء فيه: "على مدى الأسابيع القليلة الماضية، حذرنا مرارًا وتكرارًا إدارة الغذاء والدواء الأمريكية وشركة Syneos من أن التغييرات المقترحة لا تعكس الممارسة السريرية وستعيق رعاية المرضى؛ وطلبنا وقف البرنامج مؤقتًا حتى تتم معالجة مخاوفنا. وقد قوبل طلبنا بالرفض، مع توضيح أن تعليق برنامج iPLEDGE لن يوفر، من وجهة نظر إدارة الغذاء والدواء، الضمانات اللازمة لمنع تعرض الأجنة للمواد الكيميائية." ^{[ 31 ]}