إدارة الألم التدخلي
إدارة الألم التدخلي أو طب الألم التدخلي هو تخصص فرعي طبي تم تعريفه من قبل لجنة المطالبات الموحدة الوطنية (NUCC) على أنه "التدخلات الغازية مثل تخصص الطب المخصص لتشخيص وعلاج الاضطرابات المرتبطة بالألم بشكل أساسي مع تطبيق التقنيات التدخلية في إدارة الألم شبه الحاد والمزمن والمستمر والمستعصي، بشكل مستقل أو بالاشتراك مع طرق علاجية أخرى". [1] عرّفت لجنة استشارات الدفع في الرعاية الطبية (MedPAC) التقنيات التدخلية على أنها "إجراءات طفيفة التوغل بما في ذلك وضع إبرة دقيقة عبر الجلد، مع وضع الأدوية في مناطق مستهدفة أو استئصال الأعصاب المستهدفة؛ وبعض التقنيات الجراحية مثل استئصال القرص بالليزر أو بالمنظار، ومضخات التسريب داخل النخاع الشوكي ومحفزات النخاع الشوكي، لتشخيص وإدارة الألم المزمن أو المستمر أو المستعصي". [2] يتم استخدام التدخلات الأقل توغلاً مثل حقن المفاصل الوجيهية ، وحصار الأعصاب (مقاطعة تدفق إشارات الألم على طول مسارات الجهاز العصبي المحددة)، وتعزيز الأعصاب (بما في ذلك تحفيز النخاع الشوكي وتحفيز الأعصاب الطرفية )، وتقويم الفقرات ، وتقويم الفقرات بالبالون ، وتقويم النواة ، واستئصال الغضروف بالمنظار ، وأنظمة توصيل الأدوية القابلة للزرع في إدارة الألم شبه الحاد أو المزمن. [3] [4]
تاريخ
تعود الجهود المبكرة في إدارة الألم التدخلي إلى أصول التسكين الإقليمي والحصار العصبي ، وتطورت تدريجيًا إلى تخصص مميز. وصف توفِر أول حصار عصبي علاجي لإدارة الألم في عام 1899. طور فون جازا الحصار التشخيصي في إدارة الألم، باستخدام البروكايين لتحديد مسارات الألم. ومن المساهمين المعاصرين بونيكا وويني وراج وراكز وبوغدوك وآخرين. [5] تم استخدام مصطلح "إدارة الألم التدخلي" لأول مرة من قبل أخصائي إدارة الألم ستيفن د. والدمان في عام 1996 لتعريف التخصص الناشئ. [3] [6] حصل التخصص الفرعي لإدارة الألم التدخلي على تسمية تخصصية محددة من قبل لجنة الفواتير الموحدة الوطنية للولايات المتحدة للسماح لممارسيها بفواتير برامج الرعاية الصحية الفيدرالية بما في ذلك ميديكير وميديكيد . يتم تمثيل الأطباء الذين يمارسون إدارة الألم التدخلي من قبل مجموعة متنوعة من منظمات إدارة الألم بما في ذلك الجمعية الأمريكية لأطباء الألم التدخلي (ASIPP) التي أسسها الدكتور لاكشمايا مانشيكانتي في عام 1998، والتي تمثل فقط متخصصي إدارة الألم التدخلي. [4]
إشعاع
تُستخدم المعالجة الإشعاعية عندما يفشل العلاج الدوائي في السيطرة على آلام الورم النامي، كما هو الحال في نقائل العظام (الأكثر شيوعًا)، أو اختراق الأنسجة الرخوة، أو ضغط الأعصاب الحسية. غالبًا ما تكون الجرعات المنخفضة كافية لإنتاج مسكنات للألم، ويُعتقد أن ذلك يرجع إلى انخفاض الضغط أو ربما التدخل في إنتاج الورم للمواد الكيميائية المسببة للألم. [7] تم استخدام المستحضرات الصيدلانية المشعة التي تستهدف أورامًا معينة لعلاج آلام الأمراض النقيلية. قد يحدث التحسن في غضون أسبوع من العلاج وقد يستمر من شهرين إلى أربعة أشهر. [8]
كتلة عصبية
إن الحصار العصبي هو إصابة متعمدة للعصب من خلال تطبيق مواد كيميائية (وفي هذه الحالة تسمى العملية " تحلل الأعصاب ") أو عوامل فيزيائية مثل التجميد أو التسخين (" قطع العصب "). [9] تسبب هذه التدخلات انحلال ألياف العصب والتدخل المؤقت في نقل إشارات الألم. في هذه الإجراءات، يتم الحفاظ على الطبقة الواقية الرقيقة حول الألياف العصبية، الصفيحة القاعدية ، بحيث تنتقل الألياف التالفة أثناء نموها مرة أخرى داخل أنبوب الصفيحة القاعدية وتتصل بالنهاية السائبة الصحيحة، وقد يتم استعادة الوظيفة. يؤدي قطع العصب جراحيًا إلى قطع أنابيب الصفيحة القاعدية هذه، وبدونها لتوجيه الألياف التي تنمو مرة أخرى إلى اتصالاتها المفقودة، قد يتطور ورم عصبي مؤلم أو ألم إزالة العصب . هذا هو السبب في تفضيل الحصار العصبي على الحصار الجراحي. [10]
قطع أو تدمير الأنسجة العصبية
نادرًا ما يُستخدم القطع الجراحي أو تدمير الأنسجة العصبية الطرفية أو المركزية في علاج الألم. [8] تشمل الإجراءات استئصال العصب، وقطع الحبل الشوكي، وإصابة منطقة دخول الجذر الظهري، وقطع الحزام.
تتضمن عملية استئصال العصب قطع العصب، ونادرًا ما تُستخدم في المرضى الذين يعانون من قصر العمر والذين لا يصلحون للعلاج الدوائي بسبب عدم الفعالية أو عدم تحمل العلاج. قد يكون من المفيد استهداف الجذر الظهري أو العقدة الجذرية الظهرية (التي تحمل في الغالب إشارات حسية) (وتسمى قطع الجذور )؛ حيث من المحتمل أن تكون العقدة الجذرية الظهرية هي الهدف الأكثر فعالية لأن بعض الألياف الحسية تدخل الحبل الشوكي من العقدة الجذرية الظهرية عبر الجذر البطني (الحركي) ، ولن تنقطع هذه الألياف عن طريق استئصال العصب الجذري الظهري. نظرًا لأن الأعصاب غالبًا ما تحمل أليافًا حسية وحركية، فإن ضعف الحركة هو أحد الآثار الجانبية المحتملة لاستئصال العصب. النتيجة الشائعة لهذا الإجراء هي "ألم فقدان العصب" حيث يعود الألم بشدة أكبر بعد 6-9 أشهر من الجراحة. [11]
تتضمن عملية قطع الحبل الشوكي قطع المسارات الشوكية المهادية ، والتي تمتد على طول الربع الأمامي/الجانبي (الأمامي الوحشي) للحبل الشوكي، وتحمل إشارات الحرارة والألم إلى الدماغ. [11]
تم علاج آلام ورم بانكوست بفعالية من خلال إحداث ضرر لمنطقة دخول الجذر الظهري (DREZ) - مما يؤدي إلى إتلاف منطقة من الحبل الشوكي حيث تنتقل إشارات الألم الطرفية إلى ألياف الحبل الشوكي. هذه عملية جراحية كبرى، تحمل مخاطر حدوث آثار جانبية عصبية كبيرة. [11]
تتضمن عملية قطع الحزام قطع الألياف التي تحمل الإشارات مباشرة من التلفيف الحزامي إلى القشرة الشمية الداخلية في المخ. وهي تقلل من عدم ارتياح الألم (دون التأثير على شدته)، ولكنها قد تسبب آثارًا جانبية إدراكية . [11]
التسريب داخل النخاع الشوكي
يؤدي توصيل مادة أفيونية مثل المورفين أو الهيدرومورفون أو الفنتانيل أو السوفنتانيل أو الميبيريدين مباشرة إلى تجويف تحت العنكبوتية (المساحة بين الغلاف الداخلي المقاوم للماء للحبل الشوكي وأغلفته الواقية الخارجية) إلى تسكين الآلام بشكل أفضل مع تقليل الآثار الجانبية الجهازية، كما أدى إلى تقليل مستوى الألم في الحالات المستعصية. يمكن أيضًا حقن عقار كلونيدين المضاد للقلق أو مسكن الآلام غير الأفيوني زيكونوتيد والمخدرات الموضعية مثل بوبيفاكين أو روبيفاكين أو تتراكائين مع المادة الأفيونية. [8] [11]
حقن فوق الجافية
يُطلق على الغلاف الخارجي الواقي المحيط بالحبل الشوكي اسم الأم الجافية . وبين هذا والفقرات المحيطة به توجد مساحة فوق الجافية ، مليئة بالنسيج الضام والدهون والأوعية الدموية، وتمر عبرها جذور الأعصاب الشوكية . وقد يتم إدخال قسطرة في هذه المساحة لمدة تتراوح من ثلاثة إلى ستة أشهر، لتوصيل التخدير أو المسكنات. وقد يتم تمرير الخط الذي يحمل الدواء تحت الجلد ليخرج من مقدمة المريض، وهي عملية تسمى النفق. ويوصى بهذا مع الاستخدام طويل الأمد لتقليل فرصة وصول أي عدوى في موقع الخروج إلى مساحة فوق الجافية. [8]
تحفيز النخاع الشوكي
يمكن أن يؤدي التحفيز الكهربائي للأعمدة الظهرية للحبل الشوكي إلى تسكين الألم. أولاً، يتم زرع الأقطاب الكهربائية، بتوجيه من تقرير المريض والتصوير الفلوري ، ويتم ارتداء المولد خارجيًا لعدة أيام لتقييم الفعالية. إذا انخفض الألم بأكثر من النصف، يُعتبر العلاج مناسبًا. يتم قطع جيب صغير في الأنسجة الموجودة أسفل جلد الأرداف العلوية أو جدار الصدر أو البطن ويتم تمرير الأقطاب الكهربائية تحت الجلد من موقع التحفيز إلى الجيب، حيث يتم توصيلها بالمولد الملائم بشكل محكم. [ 11] يبدو أنه أكثر فائدة في علاج الألم العصبي والإقفاري من الألم الناتج عن الألم ، ولا يستخدم غالبًا في علاج آلام السرطان. [12]
تحفيز الدماغ العميق
لقد أنتج التحفيز الكهربائي المستمر للهياكل العميقة داخل الدماغ - الرمادي المحيط بالقناة والرمادي المحيط بالبطين للألم الناتج عن الألم، والكبسولة الداخلية ، والنواة الخلفية الجانبية البطنية والنواة الخلفية الوسطى البطنية للألم العصبي - نتائج مبهرة مع بعض المرضى ولكن النتائج تختلف واختيار المريض المناسب مهم. وجدت إحدى الدراسات [13] التي أجريت على سبعة عشر مريضًا يعانون من آلام السرطان المستعصية أن ثلاثة عشر منهم كانوا غير مؤلمين تقريبًا وأن أربعة فقط احتاجوا إلى مسكنات أفيونية عند خروجهم من المستشفى بعد التدخل. لجأ معظمهم في النهاية إلى المواد الأفيونية، عادةً في الأسابيع القليلة الأخيرة من الحياة. [12]
استئصال الغدة النخامية
استئصال الغدة النخامية هو تدمير الغدة النخامية ، وقد تم استخدامه بنجاح في علاج آلام سرطان الثدي النقيلي وسرطان البروستاتا. [11]
مراجع
- ^ "اللجنة الوطنية للمطالبات الموحدة. تسمية التخصص لإدارة الألم التدخلي- 09" (PDF) . تم الاسترجاع في 15 أبريل 2021 .
- ^ "لجنة استشارات دفع الرعاية الطبية. تقرير إلى الكونجرس: دفع تكاليف خدمات علاج الألم التدخلي في الأماكن الخارجية. واشنطن العاصمة: MedPAC. ديسمبر 2001" (PDF) . مؤرشف من الأصل (PDF) في 15 أبريل 2021. تم الاسترجاع في 15 أبريل 2021 .
- ^ مقدمة Winnie AP. في: إدارة الألم التدخلية SD Waldman و AP Winnie (المحرران) WB Saunders 1996.
- ^ موقع الجمعية الأمريكية لأطباء التدخل في علاج الألم (ASIPP.org)
- ^ Manchikanti L, Boswell MV, Raj PP, Racz GB (أكتوبر 2003). "تطور إدارة الألم التدخلية". Pain Physician . 6 (4): 485–494. PMID 16871301.
- ^ أطلس إدارة الألم التدخلي، الطبعة الثالثة. إس دي والدمان (محرر) إلسيفير فيلادلفيا 2010.
- ^ Hoskin PJ (2008). "العلاج الإشعاعي". في Sykes N، Bennett MI، Yuan CS (المحررون). إدارة الألم السريري: آلام السرطان (الطبعة الثانية). لندن: Hodder Arnold. ص 251-255. ISBN 978-0-340-94007-5.
- ^ abcd Atallah JN (2011). "إدارة آلام السرطان". في Vadivelu N، Urman RD، Hines RL (المحررون). أساسيات إدارة الألم . نيويورك: سبرينغر. ص 597-628. doi :10.1007/978-0-387-87579-8. ISBN 978-0-387-87578-1.
- ^ Fishman S, Ballantyne J, Rathmell JP (يناير 2010). Bonica's Management of Pain. Lippincott Williams & Wilkins. ص. 1458. ISBN 978-0-7817-6827-6تم الاسترجاع بتاريخ 15 أغسطس 2013 .
- ^ Williams JE (2008). "Nerve block: Chemical and physical neurolytic agents". في Sykes N, Bennett MI, Yuan CS (eds.). Clinical pain management: Cancer pain (2nd ed.). لندن: Hodder Arnold. ص 225-235. ISBN 978-0-340-94007-5.
- ^ abcdefg Cosgrove MA, Towns DK, Fanciullo GJ, Kaye AD (2011). "Interventional pain management". In Vadivelu N, Urman RD, Hines RL (eds.). Essentials of pain management . New York: Springer. pp. 237–299. doi :10.1007/978-0-387-87579-8. ISBN 978-0-387-87578-1.
- ^ ab Johnson MI, Oxberry SG, Robb K (2008). "Stimulation-induced analgesia". في Sykes N, Bennett MI, Yuan CS (eds.). Clinical pain management: Cancer pain (2nd ed.). لندن: Hodder Arnold. ص 235-250. ISBN 978-0-340-94007-5.
- ^ Young RF, Brechner T (مارس 1986). "التحفيز الكهربائي للدماغ لتخفيف الألم المستعصي الناتج عن السرطان". Cancer . 57 (6): 1266–1272. doi : 10.1002/1097-0142(19860315)57:6<1266::aid-cncr2820570634>3.0.co;2-q . PMID 3484665.
