برنامج علاجي منخفض العتبة

برامج العلاج ذات العتبة المنخفضة هي مراكز رعاية صحية قائمة على مبدأ الحد من الأضرار ، تستهدف الأشخاص الذين يتعاطون المواد المخدرة . ^{[ 1 ]} تتميز هذه البرامج بأنها لا تفرض على المريض سوى الحد الأدنى من المتطلبات، حيث تقدم خدماتها دون محاولة التحكم في تعاطيه للمخدرات، ولا تقدم الاستشارة إلا عند الطلب. ويمكن مقارنة هذه البرامج ببرامج "العتبة المرتفعة"، التي تتطلب من المتعاطي قبول مستوى معين من التحكم، وتشترط عليه قبول الاستشارة والتوقف التام عن تعاطي المخدرات كشرط أساسي للدعم. ^{[ 2 ]}

تختلف برامج العلاج ذات العتبة المنخفضة عن برامج تبادل الإبر البسيطة ، وقد تشمل خدمات رعاية صحية شاملة وخدمات استشارية. ^{[ 1 ] [ 3 ]} نشرت المجلة الدولية لسياسات المخدرات، في عددها 24، افتتاحية سعت إلى تعريف خدمة تُعرف باسم "العتبة المنخفضة"، استنادًا إلى بعض المعايير الشائعة والمعروفة. ووفقًا لتلك الافتتاحية، يمكن تعريف خدمات العتبة المنخفضة لمتعاطي المخدرات بأنها تلك التي تقدم خدمات لمتعاطي المخدرات؛ ولا تشترط الامتناع عن تعاطي المخدرات كشرط للحصول على الخدمة؛ وتسعى إلى تقليل العوائق الأخرى الموثقة أمام الحصول على الخدمة. ^{[ 4 ]} بالإضافة إلى خدمات تبادل الإبر الشاملة، تشمل الأمثلة الأخرى للبرامج المجتمعية ذات العتبة المنخفضة تلك التي تدعم الأشخاص الذين يتعاطون الكحول أو المخدرات للنظر في تغييرات إيجابية أو وقائية للصحة دون اشتراط "التعافي"، مثل تلك التي طُبقت تجريبيًا في مدينة نيويورك في التسعينيات كجهود "للاستعداد للتعافي" لتعزيز الوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية. ^{[ 5 ] [ 6 ]}

يُعدّ متعاطو المخدرات عن طريق الحقن عرضةً لمجموعة واسعة من المشاكل الصحية الناجمة عن ممارسات الحقن غير المعقمة، ومضاعفات المخدر نفسه، أو نمط الحياة المرتبط بتعاطي المخدرات والإدمان عليها. ^{[ 7 ]} علاوة على ذلك، قد يتم إهمال مشاكل صحية أخرى، مثل داء السكري ، بسبب الإدمان . كما أن مشاركة المعلومات الصحية مع الشرطة، أو اشتراط امتناع المرضى عن تعاطي أي مخدرات غير مشروعة قبل تلقي الدعم، تُشكّل عوائق إضافية أمام طلب الرعاية الصحية، أو تُجبر المرضى على الكذب بشأن تعاطي المخدرات للحصول على خدمات أخرى منقذة للحياة. ^{[ 8 ]} لكل هذه الأسباب، ورغم ازدياد احتياجاتهم للرعاية الصحية ، لا يحصل متعاطو المخدرات عن طريق الحقن على الرعاية اللازمة، أو قد يترددون في استخدام الخدمات التقليدية. ^{[ 9 ]} ونتيجةً لذلك، قد تتدهور حالتهم الصحية إلى درجة تستدعي العلاج الطارئ، ^{[ 10 ]} مما يُكبّد متعاطي المخدرات عن طريق الحقن والنظام الصحي تكاليف باهظة. وبناءً على ذلك، تم إنشاء مراكز رعاية صحية قائمة على الحد من الأضرار، تُعرف أيضًا باسم منافذ الرعاية الصحية الموجهة أو منافذ الرعاية الصحية ذات العتبة المنخفضة لمتعاطي المخدرات عن طريق الحقن، في مختلف البيئات باستخدام نماذج متنوعة. ^{[ 1 ]} توفر هذه المنافذ الموجهة خدمات متكاملة ذات عتبة منخفضة ضمن إطار عمل للحد من الأضرار يستهدف متعاطي المخدرات عن طريق الحقن، وتشمل أحيانًا خدمات اجتماعية و/أو خدمات أخرى. وفي حال عدم توفر خدمة معينة، تتوفر خدمات الإحالة والمساعدة في الوصول إليها. فعلى سبيل المثال، في عام 2007، قدم 33% من جميع برامج تبادل الإبر والمحاقن في الولايات المتحدة رعاية طبية في الموقع، وقدم 7% منها علاج البوبرينورفين . ^{[ 11 ]} وبالمثل، في العديد من الدول الأوروبية، تعمل منافذ برامج تبادل الإبر والمحاقن كمراكز رعاية صحية أولية ذات عتبة منخفضة تستهدف في المقام الأول متعاطي المخدرات عن طريق الحقن. ^{[ 12 ]}

تتنوع هذه المنافذ المستهدفة تنوعًا كبيرًا، فقد تكون "توزيعية"، حيث تقدم خدمات أساسية للحد من الأضرار ورعاية صحية بسيطة مع تسهيل الإحالات إلى الخدمات المتخصصة، أو "مراكز شاملة" حيث تُقدم مجموعة من الخدمات، بما في ذلك الخدمات المتخصصة، في الموقع نفسه. تتراوح الخدمات التي تقدمها هذه المنافذ من توفير الإبر والمحاقن البسيطة، إلى خدمات موسعة تشمل الرعاية الصحية الأولية الأساسية والوقائية، والتطعيم ضد التهاب الكبد B و A ، وفحص التهاب الكبد C ، والاستشارات، وفحص السل ، وأحيانًا العلاج البديل للأفيونيات . كما تقدم بعض المراكز علاج التهاب الكبد وفيروس نقص المناعة البشرية ورعاية الأسنان. ^{[ 13 ]} يهدف إنشاء هذه المنافذ إلى توفير ما يلي: (1) رعاية صحية متاحة عند الحاجة، ^{[ 14 ]} (2) زيادة توافر الرعاية الصحية زمانيًا ومكانيًا، (3) خدمات رعاية صحية موثوقة، (4) نموذج رعاية صحية فعال من حيث التكلفة، (5) خدمات موجهة ومصممة خصيصًا. ^{[ 15 ]}  

في الولايات المتحدة، اعتبارًا من عام 2011، كان من المعروف أن 211 برنامجًا لتبادل الإبر تعمل في 32 ولاية، بالإضافة إلى مقاطعة كولومبيا، وبورتوريكو، ومناطق السكان الأصليين . ^{[ 16 ]} وقد جاء الجزء الأكبر من التمويل من حكومات الولايات والحكومات المحلية، ^{[ 13 ]} نظرًا لأن التمويل الفيدرالي لبرامج تبادل الإبر كان محظورًا بشكل صريح خلال معظم العقود القليلة الماضية. ^{[ 17 ]}

على الصعيد العالمي، اعتبارًا من عام 2008، توفر 77 دولة وإقليمًا على الأقل برامج تبادل الإبر، تتفاوت في هياكلها وأهدافها وغاياتها. تستخدم بعض الدول خدمات تبادل الإبر كجزء من برامج متكاملة للحد من تعاطي المخدرات، بينما تهدف دول أخرى إلى احتواء عدوى فيروس نقص المناعة البشرية كأولوية قصوى، وتعتبر خفض معدل تعاطي المخدرات أولوية أقل بكثير. ^{[ 18 ]} يتباين قبول برامج تبادل الإبر بشكل كبير من دولة إلى أخرى. ففي أستراليا ونيوزيلندا، تتوفر أجهزة صرف إلكترونية في مواقع مختارة، مثل مركز تبادل الإبر في أوكلاند ومركز تبادل الإبر في كرايستشيرش، مما يتيح خدمة تبادل الإبر على مدار 24 ساعة للمستخدمين المسجلين. ^{[ 19 ]} في المقابل، لا تزال أكثر من نصف دول آسيا والشرق الأوسط وشمال إفريقيا تطبق عقوبة الإعدام على جرائم المخدرات، على الرغم من أن بعضها لم ينفذ أحكام إعدام في السنوات الأخيرة. ^{[ 20 ]}

واجهت برامج تبادل الإبر، التي تُقدّم خدماتها بأسعار معقولة، معارضة شديدة لأسباب سياسية وأخلاقية. ^{[ 21 ]} وكثيراً ما تُثار مخاوف من أن هذه البرامج قد تُشجع على تعاطي المخدرات، أو قد تزيد في الواقع من عدد الإبر الملوثة في المجتمع. ^{[ 22 ]} ومن المخاوف الأخرى أن هذه البرامج قد تجذب أنشطة المخدرات إلى المجتمعات التي تعمل فيها. ^{[ 23 ]} كما يُقال إن برامج تبادل الإبر، في سياق مكافحة الأمراض، تُشتت الانتباه عن مشاكل المخدرات الأكبر، وأنها، على عكس إنقاذ الأرواح، تُساهم في الواقع في الوفيات المرتبطة بالمخدرات. ^{[ 24 ]} حتى في أستراليا، التي تُعتبر دولة رائدة في مجال الحد من أضرار المخدرات، ^{[ 15 ]} أظهر استطلاع رأي أن ثلث الجمهور يعتقد أن برامج تبادل الإبر تُشجع على تعاطي المخدرات، وأن 20% يعتقدون أنها تُوزّع المخدرات. ^{[ ٢٥ ]} في الولايات المتحدة، غالبًا ما ينعكس الموقف العام المتناقض تجاه برامج تبادل الإبر في تدخل الشرطة، حيث أفاد ٤٣٪ من مديري هذه البرامج بتعرضهم لمضايقات متكررة (شهريًا على الأقل) من قبل المستفيدين، و٣١٪ بمصادرة متكررة لحقنهم، و١٢٪ باعتقالات متكررة، و٢٦٪ بتواجد الشرطة بشكل غير مدعو في مواقع البرامج. ^{[ ٢٦ ]} وقد أصبحت دراسة واحدة أجريت عام ١٩٩٧، والتي أظهرت وجود علاقة بين الاستخدام المتكرر لهذه البرامج وارتفاع معدلات الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية بين متعاطي المخدرات عن طريق الحقن في فانكوفر، كندا، ^{[ ٢٧ ]} موضع استشهاد واسع من قبل معارضي برامج تبادل الإبر كدليل على نتائجها العكسية. ^{[ ٢٨ ] [ ٢٩ ]}

أصدر مؤلفو دراسة فانكوفر لعام 1997، في منشورات متعددة، تحذيراتٍ ضد إساءة استخدام عملهم من قبل معارضي برامج تبادل الإبر. وأشاروا إلى أن المشاركين الدائمين في البرنامج كانوا في الغالب من الشباب، وكثيراً ما انخرطوا في سلوكيات شديدة الخطورة. وبالتالي، كانت نتائج عام 1997 ناتجة عن عينة متحيزة إحصائياً. ^{[ 28 ] [ 29 ]} وقد أكدوا أن الرسالة الصحيحة المستخلصة من دراستهم لعام 1997 تكمن في عنوان عملهم: "تبادل الإبر ليس كافياً". ^{[ 27 ]} وهي الرسالة نفسها التي قدمتها العديد من المقالات الأخرى منذ ذلك الحين. ^{[ 13 ] [ 30 ] [ 31 ] [ 32 ]}

لا تتوفر دراسات استقصائية شاملة ومنهجية حول تكاليف وفعالية برامج الرعاية الصحية الأولية منخفضة العتبة، وذلك بسبب تباين هذه البرامج وتصاميم الدراسات. ^{[ 33 ] [ 34 ]} ومع ذلك، تتوافر دراسات أكثر تركيزًا تتناول موضوع تبادل الإبر فقط، وتدعم عمومًا فرضية أن برامج تبادل الإبر تقلل من خطر انتشار فيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد والأمراض الأخرى المنقولة بالدم. وتشير هذه الدراسات إلى أن هذه البرامج تُحسّن الحالة الصحية العامة لمتعاطي المخدرات عن طريق الحقن، وتُوفّر في ميزانية الصحة من خلال تقليل حالات التردد على أقسام الطوارئ والمستشفيات التخصصية. ^{[ 21 ] [ 30 ] [ 35 ] [ 36 ]} في أستراليا، أظهرت مراقبة متعاطي المخدرات المشاركين في برامج تبادل الإبر أن معدل الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية بين عملاء هذه البرامج مطابق تقريبًا لمعدل الإصابة به في عموم السكان. ^{[ 32 ] [ 37 ]} تتناقض المخاوف من أن تؤدي برامج تبادل الإبر إلى جلب أنشطة المخدرات إلى المجتمعات التي تعمل فيها دراسة أظهرت أن العدد الأكبر بكثير من عملاء برنامج تبادل الإبر في شيكاغو قدموا إلى المنطقة لتبادل الإبر (60%) بدلاً من شراء المخدرات (3.8%). ^{[ 38 ]}

على الصعيد الدولي، حظيت برامج مكافحة المخدرات منخفضة التكلفة، بما فيها برامج تبادل الإبر، بدعم من دراسات أُجريت في أفغانستان ^{[ 39 ]} ، والصين ^{[ 40 ]} ، وإسبانيا ^{[ 41 ]} ، وتايوان ^{[ 42 ]} ، وإستونيا ^{[ 43 ]} ، وكندا ^{[ 44 ]} ، وإيران ^{[ 45 ]} ، والعديد من الدول الأخرى. مع ذلك، تُواجَه هذه البرامج بمعارضة شديدة في العديد من الدول. ^{[ 20 ] [ 46 ] [ 47 ]}

على الرغم من عدم وجود تجارب سريرية عشوائية تُثبت أثر الخدمات المُيسّرة، ^{[ 33 ] [ 34 ] [ 48 ]} فإن الأدلة المتاحة، والعوائق التي تحول دون الوصول إلى الخدمات، وتأخر وصول متعاطي المخدرات عن طريق الحقن المصابين بأمراض خطيرة إلى المستشفى، تُشير إلى الحاجة المُستمرة لخدمات مُوجّهة ومُيسّرة. إضافةً إلى ذلك، من الواضح أن الوقاية من انتقال فيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد الوبائي سي ممكنة لمن لا يستطيعون أو لا يرغبون في الإقلاع عن تعاطي المخدرات عن طريق الحقن، وقد حققت العديد من الدول التي تتبنى نهج الخدمات المُيسّرة السيطرة على انتقال فيروس نقص المناعة البشرية بين متعاطي المخدرات عن طريق الحقن، أو القضاء عليه تمامًا. ^{[ 49 ]} لهذه الأسباب، أيدت منظمات تتراوح من المعاهد الوطنية للصحة في الولايات المتحدة ، ^{[ 50 ]} ومراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها ، ^{[ 51 ]} ونقابة المحامين الأمريكية ، ^{[ 52 ]} والجمعية الطبية الأمريكية ، ^{[ 53 ]} والجمعية الأمريكية لعلم النفس ، ^{[ 54 ]} ومنظمة الصحة العالمية ، ^{[ 55 ]} والمركز الأوروبي لرصد المخدرات والإدمان ^{[ 56 ]} وغيرها الكثير برامج ذات عتبة منخفضة بما في ذلك تبادل الإبر.