Medicare Advantage

📅 آخر تحديث: ٤ أغسطس ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٤ أغسطس ٢٠٢٦
📷 يحتوي على 2 صور
الموسوعة الحرة
Medicare plans include the government plan, and the privately run Medicare Advantage plan. Medicare Advantage bundles certain features from the government plan.
Medicare.gov logo

Medicare Advantage (Medicare Part C, prior to 2003 also Medicare+Choice or M+C) is a type of health plan in the United States offered by private companies as part of the original Social Security Act of 1965 that created Medicare.[1] It permits a private insurance option that wraps around traditional Medicare. Medicare Advantage plans attempt to fill some coverage gaps and offer alternative coverage options.

Under Part C, Medicare pays a plan operator a fixed payment for each enrollee. The operator then pays for their medical expenses. Traditional Medicare directly compensates providers on a fee-for-service basis.[2] Plans are offered by integrated health delivery systems, labor unions, non profit charities, and health insurance companies, which may limit enrollment to specific groups of people (such as union members).

History

By 1985, Medicare had implemented rules under the Tax Equity and Fiscal Responsibility Act of 1982 establishing risk-contract HMOs that were paid through prospective, monthly, per-enrollee capitation rather than traditional fee-for-service reimbursement.[3][4]

In 1997 Medicare+Choice was revised as part of the Balanced Budget Act of 1997.[5][6]

In 2003, Medicare+Choice was revised and renamed to Medicare Advantage as part of the MMA to incorporate a framework/bid/rebate process,[1] and revised again in 2010 as part of the ACA.[7]

In 2022, 295 plans (up from 256 in 2021) covered all Medicare services, plus Medicaid-covered behavioral health treatment or long term services and support.[8]

In 2022, 1000 Medicare Advantage plans were projected to enroll 3.7 million people in a value-based insurance design (VBID) program, and a hospice benefit was offered by 115 Medicare Advantage plans in 22 states and territories.[8]

ارتفع عدد المسجلين في برنامج Medicare Part C ببطء ليصل إلى 2.8% من المستفيدين من Medicare بحلول عام 1986، وبلغ ذروته عند 18% في عام 1999، قبل أن ينخفض ​​إلى 13% بحلول عام 2003، ثم عاد للنمو في عام 2006. [ 9 ] ومنذ عام 2010، شهد البرنامج نموًا سريعًا رفع النسبة من 24% إلى 49%، أي ما يعادل 33 ​​مليون مشترك في عام 2024. [ 1 ] وكان أكثر من 98% من المسجلين مسجلين في خطة Medicare Advantage بدون أقساط تأمين، والتي تغطي الأدوية الموصوفة (يُشار إليها اختصارًا بـ "MA-PD"). [ 10 ]

يشهد موسم التسجيل المفتوح للتأمين الصحي لعام 2025 (من 15 أكتوبر إلى 7 ديسمبر)، والذي يأتي في ظل ضغوط مالية تواجه سوق التأمين الطبي بأكمله، تغييرات جذرية في التغطية. [ 11 ] [ 12 ]

خيارات التغطية

يُسمح لمشغلي التأمين بتغيير الخدمات التي يقدمونها عن تلك التي توفرها الأجزاء (أ) و(ب) من برنامج الرعاية الطبية (Medicare)، شريطة أن تكون النتيجة مكافئة اكتوارياً (أي تغطيات متساوية التكلفة) لتلك البرامج. [ 13 ] : 61

يُشترط على خطط Medicare Advantage تقديم تغطية تُلبي أو تتجاوز المعايير التي حددتها Medicare A وB، ولكن ليس بالضرورة أن تُغطي جميع المزايا بنفس الطريقة. تتميز خطط Medicare Advantage بحد أقصى سنوي للإنفاق الشخصي يختاره المستفيد، ويتراوح عادةً بين 1500 دولار و8000 دولار (2023). العديد من خطط Medicare Advantage ذات الحد الأقصى المرتفع لا تتطلب أي قسط (ولكن يجب على المشترك دفع قسط الجزء B إذا كان ذلك مطلوبًا). لا تشمل Medicare الجزء A وB أي حماية من التكاليف الشخصية المرتفعة.

قد تختار خطط Medicare Advantage دفع المبالغ المقتطعة، بما في ذلك تلك التي تنطبق على بعض الأدوية المشمولة.

معظم خطط Medicare Advantage هي خطط رعاية مُدارة (مثل منظمات مقدمي الخدمات المُفضلة (PPO) أو منظمات صيانة الصحة (HMO)). يقوم كلا النوعين بإعداد قوائم بمقدمي الخدمات ("شبكات") بناءً على استعداد مقدم الخدمة لقبول شروط الخطة المتعلقة بالرسوم وغيرها من الأمور. توفر منظمات PPO للمشتركين تغطية داخل الشبكة وخارجها، وعادةً ما تدفع نسبة أعلى من التكاليف لمقدمي الخدمات داخل الشبكة. أما منظمات HMO، فتوفر عادةً تغطية لمقدمي الخدمات داخل الشبكة فقط، باستثناء حالات الطوارئ، وفي ظروف محدودة أخرى. [ 14 ] [ 15 ]

تتوفر خطط MA-PD (خطط Medicare Advantage التي تغطي الأدوية الموصوفة) بشكل عام بدون أي قسط إضافي، على الرغم من أن حوالي 40% من المسجلين في MA-PD مشتركين في خطط تفرض عليهم أقساطًا إضافية. [ 16 ]

يتوقع برنامج الرعاية الطبية (Medicare) من المشتركين في برنامج MA-PD الحفاظ على تغطية موثوقة ومستمرة للأدوية الموصوفة بعد انضمامهم مبدئيًا إلى برنامج الرعاية الطبية A أو B. ولا يدفع هؤلاء غرامات التأخير في التسجيل في الجزء D من البرنامج. ولا تغطي خطط MA-PD (بما في ذلك الخطط المجانية) عادةً غرامات التأخير في التسجيل.

يجب على المشتركين في برنامج Medicare Advantage دفع قسط الجزء B كاملاً، ما لم يتم دفعه من قِبل ولايتهم أو برامج مساعدة أخرى لذوي الدخل المحدود، أو ما لم تتضمن خطتهم تخفيضًا في قسط الجزء B (يُعرف أيضًا باسم استرداد جزء من قسط الجزء B). تختلف الأقساط وتوافر الخطط حسب الولاية والمقاطعة، وتخضع للتغيير سنويًا.

يتمتع جميع المستفيدين من برنامج الرعاية الطبية تقريبًا [ 17 ] بإمكانية الوصول إلى خطة واحدة على الأقل من خطط الرعاية الطبية المتقدمة؛ في المتوسط، كان هناك 39 خطة متاحة لكل مقاطعة في عام 2022. [ 18 ]

بحسب التصميم، ينبغي أن تتساوى مدفوعات برنامج الرعاية الطبية (Medicare) لكل مشترك في برنامج Medicare Advantage مع مدفوعات المستفيدين التقليديين في المتوسط ​​على مستوى المقاطعة. إلا أن عملية الإطار/المناقصة/الخصم تُبقي هذه العلاقة غير متناسقة.

المشغلون

أكبر مشغل هو كيان هجين يجمع بين جمعية المتقاعدين الأمريكيين (AARP) - وهي منظمة ذات مصالح مشتركة - وشركة يونايتد هيلث (UHC) - وهي شركة تأمين خاصة ربحية - حيث تعملان كمشغلتين للخطة. تمنح جمعية المتقاعدين الأمريكيين ترخيص استخدام اسمها لشركة يونايتد هيلث، إلا أن يونايتد هيلث تقدم أيضاً خططها الخاصة ببرنامج ميديكير أدفانتج، بشكل منفصل عن أي خطط تابعة لجمعية المتقاعدين الأمريكيين.

البدائل

أولئك الذين لا يسجلون في خطة Medicare Advantage لا يزالون يحصلون على تغطية لخدمات الجزء أ والجزء ب. يشتري الكثيرون خطط Medicare التكميلية الخاصة [ 16 ] التي تغطي المدفوعات المشتركة والتأمين المشترك و/أو الخصومات. يمكنهم التسجيل في خطة أدوية منفصلة للجزء د لتغطية الأدوية الموصوفة. [ 13 ] : 8

تتوفر أنواع أخرى من الخطط، مثل خطط التكلفة لعام 1876، في بعض المناطق. خطط التكلفة، التي لا تُعدّ خططًا ضمن برنامج Medicare Advantage، لا تخضع لنظام الدفع المقطوع. بدلاً من ذلك، يحتفظ المستفيدون بمزايا Medicare التقليدية الخاصة بهم بينما يتولى مُشغّل الخطة إدارة مزايا الجزء (أ) والجزء (ب) منها.

أنظمة

يجب أن تحظى الخطط بموافقة مراكز خدمات الرعاية الطبية والرعاية الصحية (CMS). في حال تغيير مزايا الخطة، يجب تمرير أي وفورات إلى المشتركين. [ 19 ]

يجب أن تشمل التغطية خدمات المرضى الداخليين في المستشفى (الجزء أ) وخدمات المرضى الخارجيين (الجزء ب) . عادةً، تشمل الخطط أيضًا تغطية الأدوية الموصوفة (الجزء د) . [ 20 ] كما تغطي العديد من الخطط مزايا إضافية، مثل خدمات السمع أو طب الأسنان أو البصر غير المشمولة بالجزء ب. تتطلب هذه الخطط عادةً قسطًا أعلى. [ 13 ] : 62

ميديكير + ميديكيد

تُغطي بعض خطط Medicare Advantage خدمات كلٍ من Medicare وMedicaid للمُسجلين المؤهلين لكليهما. [ 8 ] ويُشار إلى هؤلاء الأفراد غالبًا باسم "المؤهلين المزدوجين"، ويجب عليهم استيفاء معايير أهلية مُحددة لكل برنامج. عادةً ما يكون Medicare مُتاحًا لمن يبلغون من العمر 65 عامًا فأكثر، وبعض الأفراد ذوي الإعاقة، ومرضى الفشل الكلوي في مراحله النهائية أو التصلب الجانبي الضموري. [ 21 ] أما أهلية Medicaid فتعتمد على الدخل والأصول، وتختلف باختلاف الولاية، وهي مُتاحة عمومًا للأفراد ذوي الدخل المنخفض. [ 22 ]

تصميم التأمين القائم على القيمة

يختبر نموذج تصميم التأمين القائم على القيمة (VBID) التابع لمركز الابتكار في برنامج Medicare Advantage التابع لمركز خدمات الرعاية الطبية (CMS) مزايا مُخصصة مصممة لتحسين إدارة الأمراض وتلبية الاحتياجات الاجتماعية، بما في ذلك انعدام الأمن الغذائي والعزلة الاجتماعية. يوفر مكون مزايا الرعاية التلطيفية في برنامج VBID إمكانية الوصول إلى خدمات الرعاية التلطيفية/رعاية المحتضرين. [ 8 ]

الانتقادات

في عام 2019، رفضت شركات إدارة برامج الرعاية الصحية المتقدمة (Medicare Advantage) 13% من طلبات الموافقة المسبقة التي كان من الممكن قبولها بموجب برنامج الرعاية الصحية التقليدي (Medicare). [ 23 ] وفي عام 2019 وحده، كلّفت خطط الرعاية الصحية المتقدمة دافعي الضرائب 9 مليارات دولار إضافية مقارنةً بما لو كان هؤلاء المشتركون مسجلين في برنامج الرعاية الصحية التقليدي. [ 24 ]

نظراً لأن شركات التأمين الصحي تتقاضى أجورها بناءً على درجات المخاطر الخاصة بكل مشترك، فقد وُجهت إليها اتهامات بالتلاعب برموز التشخيص لرفع تصنيفات المخاطر وبالتالي زيادة أجورها. [ 24 ] وقد واجهت معظم الشركات الكبرى ، بما في ذلك يونايتد هيلث وهيومانا وإليفانس وكايزر ، أو تواجه حالياً اتهامات بالاحتيال الفيدرالي من قبل المفتش العام أو وزارة العدل. [ 25 ] وأظهر تحليل أُجري عام 2024 استناداً إلى بيانات برنامج الرعاية الطبية (Medicare) أدلة على هذا السلوك. وغالباً ما لم يتلقَّ المرضى أي علاج لتلك التشخيصات. وقدّر التحليل أن شركات التأمين جنَت 50 مليار دولار من برنامج الرعاية الطبية (Medicare) خلال السنوات الثلاث المنتهية في عام 2021، مقابل أمراض لم تُعالج. [ 26 ]

مراجع

  1. 1 2 3 باتيل، ياش؛ جوترمان، ستيوارت (2017-12-08). "تطور الخطط الخاصة في برنامج الرعاية الطبية" . صندوق الكومنولث . تم الاسترجاع في 2025-11-10 .
  2. ↑ "الأسعار التي تدفعها شركات التأمين الصحي التجارية وبرنامج الرعاية الطبية (Medicare) مقابل خدمات المستشفيات والأطباء" . مكتب الميزانية في الكونغرس . 20 يناير 2022. تاريخ الاسترجاع: 12 أكتوبر 2022 .
  3. ↑ قانون الإنصاف الضريبي والمسؤولية المالية لعام 1982 § 114.
  4. ↑ توماس ج. ماكغواير؛ جوزيف ب. نيوهوس ؛ آنا د. سينايكو (1 يونيو 2011). "تاريخ اقتصادي لبرنامج ميديكير الجزء ج" . مجلة ميلبانك الفصلية . 89 (2): 289-332 . doi : 10.1111/J.1468-0009.2011.00629.X . ISSN 0887-378X . PMC 3117270. PMID 21676024. Wikidata Q35051602 . برنامج ميديكير أدفانتج (MA)، المعروف رسميًا باسم الجزء ج من ميديكير، نشأ بموجب قانون الإنصاف الضريبي والمسؤولية المالية (TEFRA)...    
  5. ↑ قانون الميزانية المتوازنة لعام 1997 § 4001 "إنشاء برنامج Medicare+Choice".
  6. ↑ بيلي، فيكتوريا (22 مايو 2023). "تاريخ برنامج ميديكير أدفانتج: من البداية إلى الشعبية المتزايدة" . إكستليجنت . تم الاطلاع عليه بتاريخ 20 نوفمبر 2024 .
  7. ↑ بايلز، برايان؛ جوترمان، ستيف؛ أدريون، إميلي (سبتمبر 2008). "التكلفة المستمرة للخصخصة: مدفوعات إضافية لبرنامج ميديكير أدفانتج" . صندوق الكومنولث. مؤرشف من الأصل في 1 أبريل 2012.
  8. ١ ٢ ٣ ٤ "مركز خدمات الرعاية الصحية والطبية (CMS) يُصدر معلومات عن أقساط التأمين وتكاليف المشاركة لعام ٢٠٢٢ لخطط Medicare Advantage وخطط الأدوية الموصوفة | CMS" . cms.gov . تم الاطلاع عليه بتاريخ ١٩ أكتوبر ٢٠٢٢ .
  9. ↑ رامزي، كريستينا؛ جاكوبسون، غريتشن؛ فيندلاي، ستيفن؛ سيتشيلو، إيمي (31 يناير 2024). "ميزة الرعاية الطبية: دليل تمهيدي للسياسات" . صندوق الكومنولث . تم الاطلاع عليه بتاريخ 10 نوفمبر 2025 .
  10. ↑ تحالف الرعاية الطبية الأفضل (2024). "حالة برنامج الرعاية الطبية المتميز" (ملف PDF) .
  11. ↑ "ما يجب الانتباه إليه في خطة Medicare Advantage الخاصة بك لعام 2026" .
  12. ↑ ماثيوز، آنا وايلد (15 أكتوبر 2025). "تغييرات كبيرة قادمة لخطط الرعاية الطبية لعام 2026. ما تحتاج إلى معرفته" . صحيفة وول ستريت جورنال .
  13. 1 2 3 "الرعاية الطبية وأنت: 2024" (ملف PDF) . مراكز خدمات الرعاية الطبية والرعاية الصحية . تم الاطلاع عليه في 1 أبريل 2024 .
  14. ↑Trish, Erin; Ginsburg, Paul (2017-09-05). "Physician Reimbursement in Medicare Advantage Compared With Traditional Medicare and Commercial Health Insurance". JAMA Internal Medicine. 177 (9): 1287–1295. doi:10.1001/jamainternmed.2017.2679. PMC 5710575. PMID 28692718.
  15. ↑Neuman P, Jacobson GA (November 29, 2018). "Medicare Advantage Checkup". The New England Journal of Medicine. 379 (22): 2164. doi:10.1056/NEJMhpr1804089. PMID 30428276. S2CID 53424941.
  16. 12Freed, Meredith; Damico, Anthony; Neuman, Tricia (13 January 2021). "A Dozen Facts About Medicare Advantage in 2020". KFF. Kaiser Family Foundation. Archived from the original on June 27, 2021. Retrieved 20 June 2021.
  17. ↑Spencer, Mark (2022-12-10). "What is the difference between Original Medicare and Medicare Advantage plans". Medicare Help. Retrieved 2022-10-12.
  18. ↑Freed, Meredith; Damico, Anthony (2022-11-02). "Medicare Advantage 2022 Spotlight: First Look". KFF. Retrieved 2021-10-02.
  19. ↑"What is Medicare Part C?". hhs.gov. June 7, 2015.
  20. ↑"Fact Sheet: Medicare Advantage". Kaiser Family Foundation. June 6, 2019. Archived from the original on February 22, 2020. Retrieved January 18, 2020. Medicare Advantage plans are generally required to offer at least one plan that covers the Part D drug benefit. The typical reasons for not choosing a Part C plan with Part D integrated is if a beneficiary receives drug coverage from the VA or a former employer. In 2023, about 90% of Medicare Advantage plans offer prescription drug coverage, while most Medicare Advantage enrollees (88%) select this benefit.
  21. ↑"Get started with Medicare". medicare.gov. Retrieved 2023-09-14.
  22. ↑"Medicaid Eligibility | Medicaid". medicaid.gov. Retrieved 2023-09-14.
  23. ↑Grimm, Christi (April 2022). "Some Medicare Advantage Organization Denials of Prior Authorization Requests Raise Concerns About Beneficiary Access to Medically Necessary Care"(PDF).
  24. 12"The Medicare Advantage program: Status report"(PDF). March 2021.
  25. ↑Abelson, Reed; Sanger-Katz, Margot (2022-10-08). "'The Cash Monster Was Insatiable': How Insurers Exploited Medicare for Billions". The New York Times. ISSN 0362-4331. Archived from the original on 2023-01-20. Retrieved 2024-07-08.
  26. ↑"Insurers Pocketed $50 Billion From Medicare for Diseases No Doctor Treated". Wall Street Journal. July 8, 2024.