متلازمة نيلسون

متلازمة نيلسون هي اضطراب يصيب حوالي ربع المرضى الذين خضعوا لاستئصال الغدتين الكظريتين لعلاج داء كوشينغ . ^{[ 1 ]} في المرضى الذين يعانون من أورام غدية نخامية تفرز هرمون موجه قشر الكظر ( ACTH ) مسبقًا ، قد يؤدي فقدان التغذية الراجعة الكظرية بعد استئصال الغدتين الكظريتين إلى نمو سريع للورم، مما يؤدي إلى ظهور أعراض بصرية (مثل فقدان نصف المجال البصري الصدغي ) وفرط التصبغ . ^{[ 2 ]} تعتمد شدة المرض على تأثير إفراز هرمون موجه قشر الكظر على الجلد، وفقدان هرمونات الغدة النخامية نتيجة ضغط الورم، بالإضافة إلى غزو الأنسجة المحيطة بالغدة النخامية. ^{[ 2 ]}

تم الإبلاغ عن أول حالة لمتلازمة نيلسون عام 1958 على يد الدكتور دون نيلسون. ^{[ 2 ]} خلال العقدين الماضيين، طرأت تحسينات على تشخيص وعلاج مرضى داء كوشينغ . وقد أتاحت تقنيات مثل العلاج الإشعاعي للغدة النخامية ، وفحص هرمون ACTH، وجراحة الغدة النخامية عبر الوتدي ، والتصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة ، وأخذ عينات من الجيب الصخري السفلي، للأطباء إمكانية البحث عن طرق لعلاج متلازمة كوشينغ قبل اللجوء إلى استئصال الغدتين الكظريتين . ^{[ 2 ]}

تُعرف متلازمة نيلسون أيضاً باسم متلازمة ما بعد استئصال الغدة الكظرية، وهي نتيجة محتملة لاستئصال الغدة الكظرية الذي يتم إجراؤه لعلاج مرض كوشينغ. ^{[ 3 ]}

تشمل الأعراض الشائعة ما يلي:

• فرط تصبغ الجلد
• اضطرابات بصرية
• الصداع
• مستويات مرتفعة بشكل غير طبيعي من هرمون بيتا-MSH وهرمون ACTH
• تضخم غير طبيعي في الغدة النخامية ،
• انقطاع الدورة الشهرية عند النساء ^{[ 4 ]}

تشمل الأسباب الشائعة استئصال الغدتين الكظريتين لعلاج داء كوشينغ وقصور الغدة النخامية . ^{[ 5 ]} قد يبدأ المرض بعد 24 عامًا من إجراء استئصال الغدتين الكظريتين، بمتوسط ​​15 عامًا. ^{[ 6 ]} من التدابير الوقائية التي يمكن استخدامها العلاج الإشعاعي الوقائي عند إجراء استئصال الغدتين الكظريتين لمنع ظهور متلازمة نيلسون. ^{[ 7 ]} يمكن أيضًا إجراء فحص باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي لتصوير الغدة النخامية بحثًا عن الأورام. في حال عدم وجود أورام، يُنصح بإجراء التصوير بالرنين المغناطيسي على فترات منتظمة. ^{[ 8 ]} يُعد فرط التصبغ وارتفاع مستوى هرمون ACTH في البلازما أثناء الصيام فوق 154 بيكومول/لتر من المؤشرات التنبؤية لمتلازمة نيلسون بعد استئصال الغدتين الكظريتين. ^{[ 8 ]} تشمل عوامل الخطر صغر السن والحمل. ^{[ 2 ]}

بعد استئصال الغدتين الكظريتين، ترتفع مستويات الكورتيزول عن المعدل الطبيعي. يؤدي ذلك إلى زيادة إنتاج هرمون إطلاق الكورتيكوتروبين (CRH) لعدم كبحه في منطقة ما تحت المهاد. وتحفز المستويات المرتفعة من CRH نمو الورم. كما يمكن أن تؤثر الطفرات الجينية ومستقبلات الجلوكوكورتيكويد على الورم. علاوة على ذلك، دُرست الاختلافات بين متلازمة نيلسون ومرض كوشينغ. وتختلف متلازمة نيلسون عن مرض كوشينغ في عدة جوانب، منها: إفرازات الأورام، واستبدال الجلوكوكورتيكويدات، وإصابة منطقة ما تحت المهاد نتيجة العلاج الإشعاعي. ^{[ 2 ]} لا تزال الآلية المرضية لمتلازمة نيلسون غير مفهومة تمامًا. ^{[ 6 ]} تنشأ أورام الكورتيكوتروبين من خلايا الكورتيكوتروف . ^{[ 6 ]} يزداد عدد مستقبلات CRH والفازوبريسين V3 الوظيفية. ^{[ 6 ]} بالإضافة إلى ذلك، يوجد شكلان متماثلان من مستقبلات الجلوكوكورتيكويد . قد يحدث فقدان التغاير الزيجوتي في مستقبلات الغلوكوكورتيكويد في الأورام المصاحبة لمتلازمة نيلسون. ^{[ 6 ]} عمومًا، لا يُصاب جميع المرضى الذين خضعوا لاستئصال كامل للغدد الكظرية الثنائية بمتلازمة نيلسون، مما يجعل فهم آلية هذا المرض النادر أكثر صعوبة. ^{[ 9 ]} ليس من الواضح ما إذا كان استئصال الغدد الكظرية أو انخفاض إفراز الكورتيزول هو سبب النمو العدواني للورم. ^{[ 10 ]}

تشمل تقنيات التشخيص الشائعة ما يلي: ^{[ 11 ]}

• التصوير بالرنين المغناطيسي
• الأشعة المقطعية
• عينات الدم.

تُفحص عينات الدم للكشف عن وجود أو غياب الألدوستيرون والكورتيزول . ^{[ 4 ]} كما تُفيد الفحوصات السريرية في فحص الرؤية، ولون الجلد، وكيفية تعويض الجسم للستيرويدات ، والأعصاب القحفية . ^{[ 5 ]} وقد أتاحت التطورات الحديثة في التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة الكشف عن الأورام الغدية في المراحل المبكرة من متلازمة نيلسون. ^{[ 2 ]} يجب تقييم الفحص السريري، بما في ذلك الطول، والوزن، والعلامات الحيوية، وضغط الدم، وفحص العين، وفحص الغدة الدرقية، وفحص البطن، والفحص العصبي، وفحص الجلد، وتحديد مرحلة البلوغ. ^{[ 5 ]} ويمكن أن تشير قراءات ضغط الدم والنبض إلى قصور الغدة الدرقية وقصور الغدة الكظرية. ^{[ 5 ]} كما يمكن أن يشير فرط التصبغ، ونقص المنعكسات ، وفقدان البصر إلى متلازمة نيلسون عند تقييمها مجتمعة. ^{[ ٥ ]} بالنسبة للطفل الذي يُشتبه بإصابته بمتلازمة نيلسون، ينبغي سؤاله عن أعراض المرض، بالإضافة إلى أعراض الأمراض الأخرى لتحديد المرض الذي يعاني منه بدقة. كما ينبغي سؤاله عن مدى تكرار وشدة الصداع، واضطرابات الرؤية، والأعراض المرتبطة بخلل الغدة النخامية. بالإضافة إلى ذلك، ينبغي تقييم إمكانية استخدام العلاج التعويضي بالستيرويدات الكظرية.

تشمل العلاجات الشائعة لمتلازمة نيلسون العلاج الإشعاعي أو الجراحة. يُتيح العلاج الإشعاعي الحد من نمو الغدة النخامية والأورام الحميدة. إذا بدأت الأورام الحميدة بالتأثير على البنى المحيطة بالدماغ، فيمكن حينها اللجوء إلى تقنية الجراحة المجهرية لإزالة هذه الأورام عبر الوتدي (عظم قاعدة الجمجمة). ^{[ 4 ]} قد يؤدي تطور ورم نخامي عدواني موضعيًا إلى الوفاة ، إلا أن ذلك نادر الحدوث في أمراض الغدة النخامية. ^{[ 10 ]} في حالات نادرة، قد تتحول الأورام المُفرزة لهرمون ACTH إلى أورام خبيثة . قد تحدث مضاعفات المرض نتيجة ضغط أو استبدال أنسجة الغدة النخامية، وضغط البنى المحيطة بالحفرة النخامية . ^{[ 2 ]} كما يمكن للورم أن يضغط على الجهاز البصري، ويُعطّل تدفق السائل النخاعي ، ويُسبب التهاب السحايا ، وتضخم الخصيتين في حالات نادرة. ^{[ 2 ]}

بفضل التطورات المتعددة في المجال الطبي، تمكن مقدمو الرعاية من الاستغناء عن استئصال الغدتين الكظريتين كعلاج لمرض كوشينغ، مما قلل من خطر إصابة المرضى بمتلازمة نيلسون. وقد تم اكتشاف علاجات بديلة لهذه المتلازمة، وتُعد الجراحة عبر الوتدية التقنية الأكثر استخدامًا. بالإضافة إلى ذلك، تُستخدم العلاجات الدوائية والإشعاعية والجراحية الإشعاعية بالتزامن مع الجراحة . كما يمكن إعطاء أدوية دوائية بالتزامن مع الجراحة عبر الوتدية، مثل: باسيروتيد ، وتيموزولوميد ، وأوكتريوتيد . [ ^{7 ] وقد} أثبت روزيجليتازون فعاليته في علاج الفئران ، إلا أنه لم يُثبت فعاليته في البشر بعد. ^{[ 7 ]}