عطل في النظام

ذكر مجلس مراجعة أبولو 13 في مقدمة الفصل الخامس من تقريرهم: [تمت إضافة التأكيد] ^{[ 9 ]}

... تبين أن الحادث لم يكن نتيجة خلل عرضي بالمعنى الإحصائي، بل كان نتيجة مزيج غير عادي من الأخطاء، إلى جانب تصميم معيب وغير متسامح إلى حد ما ...

• (ز): عند مراجعة هذه الإجراءات قبل الرحلة، لم يدرك مسؤولو ناسا، وER، وبيتش احتمال حدوث تلف نتيجة ارتفاع درجة الحرارة. ولم يكن العديد من هؤلاء المسؤولين على دراية بتشغيل السخان لفترة طويلة. وعلى أي حال، كان من المتوقع وجود مفاتيح حرارية مناسبة لحماية الخزان.

اعتبر بيرو حادثة جزيرة ثري مايل حادثة عادية : ^{[ 10 ]}

كان الحادث مشابهاً لحوادث أخرى في محطات الطاقة النووية وفي أنظمة أخرى عالية المخاطر ومعقدة ومترابطة للغاية بين المشغل والآلة؛ ولم يكن أي من هذه الحوادث ناتجاً عن قصور في الإدارة أو المشغلين أو عن ضعف في الرقابة الحكومية، على الرغم من وجود هذه الخصائص وتوقع حدوثها. وأكدتُ أن الحادث كان طبيعياً، لأنه في الأنظمة المعقدة لا بد من وجود أعطال متعددة لا يمكن تجنبها بالتخطيط ولا يستطيع المشغلون استيعابها فوراً.

في 11 مايو 1996، تحطمت رحلة فالوجيت رقم 592 ، وهي رحلة مجدولة لشركة فالوجيت إيرلاينز من مطار ميامي الدولي إلى مطار هارتسفيلد-جاكسون أتلانتا، بعد حوالي 10 دقائق من إقلاعها نتيجة حريق في مقصورة الشحن ناجم عن تخزين وتصنيف غير صحيحين لشحنة خطرة. لقي جميع الركاب البالغ عددهم 110 حتفهم. كانت الشركة تعاني من سجل سلامة سيئ قبل الحادث. لفت الحادث انتباهًا واسعًا إلى مشاكل إدارة الشركة، بما في ذلك عدم كفاية تدريب الموظفين على التعامل السليم مع المواد الخطرة. وثّق دليل صيانة طائرة MD-80 الإجراءات اللازمة وكان "صحيحًا" من ناحية ما. إلا أنه كان ضخمًا جدًا لدرجة أنه لم يكن مفيدًا ولا غنيًا بالمعلومات. ^{[ 4 ]}

في دراسةٍ نُشرت عام ٢٠١٤، ذكر الخبير الاقتصادي آلان بليندر أن الأدوات المالية المعقدة تُصعّب على المستثمرين المحتملين تقييم مدى معقولية السعر. وفي قسمٍ بعنوان "الدرس السادس: التعقيد المفرط ليس فقط مُضادًا للمنافسة، بل هو خطير أيضًا"، أضاف: "لكن الخطر الأكبر قد ينبع من الغموض. فعندما لا يفهم المستثمرون المخاطر الكامنة في الأوراق المالية التي يشترونها (على سبيل المثال: شريحة الميزانين من سندات الدين المضمونة من شركة CDO-Squared ؛ ومقايضة مخاطر الائتمان على سندات الدين المضمونة التركيبية  ...)، قد تُرتكب أخطاء فادحة، خاصةً إذا صنفتها وكالات التصنيف الائتماني بأنها من فئة AAA، أي أنها آمنة تمامًا. وعند حدوث الانهيار، قد تكون الخسائر أكبر بكثير مما كان يتخيله المستثمرون. وقد تجف الأسواق لعدم معرفة أحدٍ بالقيمة الحقيقية لهذه الأوراق المالية، وقد ينتشر الذعر. وبالتالي، يُعدّ التعقيد في حد ذاته مصدرًا للمخاطر." ^{[ ١١ ]}

على الرغم من التحسن الكبير في سلامة الطائرات منذ ثمانينيات القرن الماضي، إلا أن هناك مخاوف من أن أنظمة الطيران الآلية أصبحت بالغة التعقيد، ما يزيد من المخاطر الناجمة عن التعقيد المفرط، ويجعلها في الوقت نفسه غير مفهومة للأطقم التي تتعامل معها. فعلى سبيل المثال، يشير المختصون في صناعة الطيران إلى أن هذه الأنظمة قد تُفعّل أو تُشغّل تلقائيًا في بعض الأحيان؛ إذ لا يكون طاقم قمرة القيادة على دراية تامة بأسباب تفعيلها التلقائي، ما يُسبب لهم حيرةً وارتباكًا. ويستشهد لانغويش بالمهندسة الصناعية نادين سارتر التي تتحدث عن "مفاجآت الأتمتة"، والتي غالبًا ما ترتبط بأوضاع النظام التي لا يفهمها الطيار تمامًا أو التي ينتقل إليها النظام تلقائيًا. في الواقع، يُعدّ سؤال "ماذا يفعل الآن؟" من أكثر الأسئلة شيوعًا في قمرات القيادة اليوم. وفي معرض رده على ذلك، يشير لانغويش إلى الزيادة الهائلة في سلامة الطيران، ويكتب: "لا يمكن لأحد أن يدعو منطقيًا إلى العودة إلى بريق الماضي". ^{[ 12 ]}

في مقال بعنوان "العامل البشري"، يناقش لانغويش حادث تحطم طائرة الخطوط الجوية الفرنسية الرحلة 447 فوق المحيط الأطلسي عام 2009. ويشير إلى أنه منذ ثمانينيات القرن الماضي، حين بدأ التحول إلى أنظمة قمرة القيادة الآلية، تحسنت السلامة خمسة أضعاف. يكتب لانغويش: "في خصوصية قمرة القيادة، بعيدًا عن أنظار العامة، اقتصر دور الطيارين على مهام روتينية كمديري أنظمة". وينقل عن المهندس إيرل وينر قوله إن المقولة الطريفة المنسوبة إلى دوقة وندسور، والتي مفادها أنه لا يمكن للمرء أن يكون غنيًا جدًا أو نحيفًا جدًا، تضيف: "أو حذرًا جدًا بشأن ما يُدخله في نظام توجيه الطيران الرقمي". ويقول وينر إن تأثير الأتمتة عادةً ما يكون تقليل عبء العمل عندما يكون خفيفًا، وزيادته عندما يكون ثقيلًا.

قال دلمار فادن، مهندس شركة بوينغ، إنه بمجرد إضافة قدرات جديدة إلى أنظمة إدارة الطيران، يصبح إزالتها مكلفة للغاية بسبب متطلبات الاعتماد. ولكن إذا لم تُستخدم، فقد تبقى كامنة في الأعماق دون أن تُرى. ^{[ 12 ]}

تلعب العوامل البشرية في تطبيق إجراءات السلامة دورًا في الفعالية الشاملة لأنظمة السلامة. وتُعدّ مشاكل الصيانة شائعة في الأنظمة الاحتياطية. فقد تفشل فرق الصيانة في إعادة النظام الاحتياطي إلى وضعه التشغيلي. وقد يُرهَقون بالعمل، أو تُؤجَّل الصيانة بسبب تخفيضات الميزانية، لأن المديرين يعلمون أن النظام سيستمر في العمل دون إصلاح النظام الاحتياطي. ^{[ 3 ]} ويمكن تغيير خطوات الإجراءات وتكييفها عمليًا، انطلاقًا من قواعد السلامة الرسمية، غالبًا بطرق تبدو مناسبة ومنطقية، وقد تكون ضرورية لتلبية قيود الوقت ومتطلبات العمل. وفي مقال نُشر عام 2004 في مجلة علوم السلامة ، والذي تناول بحثًا مدعومًا جزئيًا من المؤسسة الوطنية للعلوم ووكالة ناسا، كتبت نانسي ليفيسون: ^{[ 13 ]}

مع ذلك، نادرًا ما تُتبع التعليمات والإجراءات المكتوبة بدقة، إذ يسعى المشغلون جاهدين لزيادة كفاءتهم وإنتاجيتهم، والتعامل مع ضغوط الوقت  ... حتى في بيئات شديدة التقييد وعالية المخاطر كمحطات الطاقة النووية، يُلاحظ تعديل التعليمات بشكل متكرر، ويبدو انتهاك القواعد منطقيًا تمامًا، نظرًا لحجم العمل الفعلي وقيود الوقت التي يجب على المشغلين الالتزام بها لأداء مهامهم. في هذه الحالات، يوجد تعارض جوهري بين الخطأ باعتباره انحرافًا عن الإجراء المعياري ، والخطأ باعتباره انحرافًا عن الإجراء الفعال والمنطقي المُستخدم عادةً .

• تشارلز بيرو (1984). الحوادث العادية . رقم ISBN 978-0-691-00412-9. رأ 4468929 واط . ويكي بيانات Q114963622 .  
• تشارلز بيرو (1999). الحوادث العادية  : التعايش مع التقنيات عالية المخاطر  : مع خاتمة جديدة وملحق حول مشكلة عام 2000. مطبعة جامعة برينستون . ISBN 0-691-00412-9. Wikidata Q114963670 .