الانصمام المتناقض

تُعرَّف الصمة بأنها كتلة طافية حرة، تقع داخل الأوعية الدموية، ويمكنها الانتقال من مكان إلى آخر في مجرى الدم. قد تتكون الصمة من مادة صلبة (مثل جلطة دموية)، أو سائلة (مثل السائل الأمنيوسي)، أو غازية (مثل الهواء). عندما "تستقر" هذه الكتل في وعاء دموي آخر، تُعرف حينها باسم "الانسداد". يمكن أن يُسبب الانسداد نقص التروية - تلف العضو نتيجة نقص الأكسجين. ^{[ 1 ]} الانسداد المتناقض هو نوع محدد من الانسداد، حيث تنتقل الصمة من الجانب الأيمن للقلب (الدورة الدموية الوريدية) إلى الجانب الأيسر للقلب (الدورة الدموية الشريانية) وتستقر في وعاء دموي يُعرف بالشريان . [ ^{2 ] يُطلق} عليه اسم "متناقض" لأن الصمات الوريدية عادةً ما تستقر في الشريان الرئوي في حالة تُسمى الانسداد الرئوي ، بدلاً من الدورة الدموية الجهازية.

قد تتكون الجلطة من أيٍّ من المواد العديدة التي قد تتواجد في الأوعية الدموية، بما في ذلك جزء من خثرة دموية (تُعرف بالجلطة الخثرية) ، والهواء المتسرب من القسطرة الوريدية، وكرات الدهون من نخاع العظم، والسائل الأمنيوسي أثناء الولادة. ^{[ 1 ]} ولكي تصبح الجلطة جلطة متناقضة، يجب أن تنتقل من الدورة الدموية الوريدية (في الأوردة) إلى الدورة الدموية الشريانية (في الشرايين). وهناك مسارات عديدة يمكن أن تسلكها الجلطة من الجانب الأيمن (الوريدي) للقلب إلى الجانب الأيسر (الشرياني) منه. تشمل هذه المسارات المرور عبر الثقبة البيضوية المفتوحة (ثقب خلقي يربط الأذين الأيمن والأيسر للقلب)، أو عيب الحاجز البطيني (ثقب خلقي يربط البطينين)، أو الناسور الشرياني الوريدي الرئوي، حيث تتصل الشرايين في الرئتين مباشرةً بالأوردة دون وجود شعيرات دموية بينهما. ^{[ 2 ] [ 3 ]} على الرغم من وجود العديد من المسارات التي قد تسلكها الجلطة الدموية للدخول إلى الدورة الدموية الشريانية، فإن مصطلح "الانسداد المتناقض" يشير في الغالب إلى جلطة دموية تمر عبر الثقبة البيضوية المفتوحة. تكون الثقبة البيضوية مفتوحة أثناء نمو القلب في الجنين النامي، وتُغلق عادةً بعد الولادة بفترة وجيزة - وقد وجدت الدراسات أن الثقبة البيضوية المفتوحة موجودة لدى نسبة كبيرة من السكان حتى مرحلة البلوغ. ^{[ 4 ]}

بمجرد دخول الجلطة إلى الدورة الدموية الشريانية، فإنها تنتقل باستمرار عبر الشرايين إلى الأوعية الدموية الأصغر قبل أن تستقر فيها، مما يؤدي إلى توقف تدفق الدم إلى الأنسجة التي تغذيها تلك الأوعية. في كثير من الأحيان، تصل الجلطة إلى الدماغ وتسبب توقفًا دائمًا لتدفق الدم إلى منطقة معينة منه، وهو أحد المضاعفات الخطيرة للانسداد المتناقض. يُطلق على هذا التوقف في تدفق الدم في الدماغ، أو نقص التروية، اسم احتشاء دماغي، ويُعرف أيضًا بالسكتة الدماغية . ^{[ 5 ]}

على الرغم من أن بيانات الشيخوخة تشير إلى أن الانصمام المتناقض قد يتسبب في ما يصل إلى 47,000 سكتة دماغية سنويًا، ^{[ 6 ]} إلا أنه من الصعب قياس المعدلات الفعلية للانصمام المتناقض نظرًا لصعوبة تشخيص المرض بشكل قاطع. ولأن العديد من السكتات الدماغية لا يُعرف سببها، يُشخَّص المريض مبدئيًا بالانصمام المتناقض عند تعرضه لحدث انصمامي، غالبًا ما يكون سكتة دماغية، ويُكتشف لديه ثقب بيضاوي مفتوح أو تحويلة من اليمين إلى اليسار. ^{[ 7 ]} ورغم عدم وجود أدلة قاطعة تُشير إلى الانتشار الحقيقي للمرض، إلا أن البيانات تُشير إلى أن وجود الثقوب البيضاوية المفتوحة وغيرها من التحويلات بين القلبين يرتبط بزيادة كبيرة في انتشار السكتات الدماغية مجهولة السبب، مما يُوحي بأن الانصمام المتناقض قد يكون السبب. ^{[ 7 ]} وبغض النظر عن الانتشار الحقيقي للمرض، فإن الصعوبات المحيطة بالتشخيص قد تجعله سببًا غير مُشخَّص بشكل كافٍ للسكتات الدماغية.

قد تنجم الأعراض التي يعاني منها الشخص المصاب بالانسداد المتناقض عن كلٍ من موقع الخثرة الأصلي وموقع استقرار الجلطات. يُعتقد أن أكثر مواقع الخثرة شيوعًا هو تجلط الأوردة العميقة ، ومع ذلك، لا يُعثر على أي دليل على تجلط الأوردة العميقة لدى معظم المرضى المشتبه بإصابتهم بالانسداد المتناقض. ^{[ 8 ]} تشمل أعراض تجلط الأوردة العميقة تورمًا وألمًا في ساق واحدة، وسخونة واحمرارًا في المنطقة المصابة. ^{[ 9 ]} ويعود ذلك إلى انسداد مسار الدم العائد إلى القلب عبر الجهاز الوريدي.

تعتمد النتائج الإضافية لدى مريض مصاب بانصمام متناقض على مكان استقرار الجلطات الدموية وتعطيلها لتدفق الدم. تشمل ثلاثة مظاهر سريرية مهمة قد تنجم عن الانصمام المتناقض: السكتة الدماغية، والصداع النصفي ، واحتشاء عضلة القلب الحاد ، المعروف أيضًا بالنوبة القلبية. ^{[ 7 ]} تحدث السكتة الدماغية والصداع النصفي المصاحبان للانصمام المتناقض نتيجةً لتعطيل الجلطات الدموية لتدفق الدم في أحد الشرايين الدماغية . أما احتشاء عضلة القلب المصاحب للانصمام المتناقض فيحدث نتيجةً لتعطيل الجلطات الدموية لتدفق الدم في أحد الشرايين التاجية . تشمل العلامات السريرية التي ينبغي تقييمها فحصًا عصبيًا شاملًا لتقييم أعراض السكتة الدماغية، مثل الضعف، وتغيرات المشية، وتلعثم الكلام، وتدلي الوجه. ^{[ 10 ]}

بالإضافة إلى ذلك، إذا اشتبه بوجود انسداد رئوي متناقض لدى المريض، يمكن تقييم النتائج التي تتوافق مع عيب خلقي في القلب قد يؤدي إلى تحويل الدم من اليمين إلى اليسار. وتشمل هذه النتائج تعجر الأصابع الناتج عن نقص الأكسجة المزمن في الأطراف البعيدة، أو انقسام الصوت الثاني للقلب (S2) بشكل واسع، وهو نمط غير طبيعي لنبضات القلب حيث يتكون الصوت الثاني للقلب من مكونين. ^{[ 11 ]}

تشير المصادر إلى أنه يُتوقع حدوث انسداد وعائي متناقض عند وجود ثلاثة مؤشرات في آن واحد: خثار وريدي عميق (جلطة دموية في وريد كبير، عادةً في الساق)، وممر أو تحويلة من اليمين إلى اليسار تسمح بمرور الصمة عبر القلب، ودليل على وجود انسداد وعائي شرياني. ^{[ 10 ]} بمجرد الاشتباه في حدوث انسداد وعائي متناقض، قد يُطلب إجراء مجموعة من الفحوصات للمريض، كما أن مناقشة التاريخ الطبي السابق والتاريخ العائلي مفيدة لتحديد عوامل الخطر المساهمة.

تشير التوصيات الحالية إلى أن الهدفين الرئيسيين للعلاج هما الإدارة الطبية للحدث التخثري للمساعدة في منع تكوين المزيد من الخثرات/الصمات وإغلاق الثقبة البيضوية المفتوحة أو أي مسار آخر يؤدي إلى الانصمام المتناقض. ^{[ 11 ]}

ينبغي التعامل مع الانصمام المتناقض طبيًا على غرار أي انصمام خثاري آخر، وذلك باستخدام مضادات التخثر. يهدف هذا إلى منع تكوّن جلطات دموية جديدة أو تفاقم الجلطات الموجودة، والتي قد تسد الأوعية الدموية وتسبب نقص تروية الأعضاء. ^{[ 2 ]} تشير بعض المصادر إلى استخدام الهيبارين كمضاد للتخثر، بينما تقدم مصادر أخرى قائمة بخيارات دوائية مناسبة، تشمل مضادات التخثر مثل الهيبارين والوارفارين، ومضادات الصفيحات مثل الأسبرين والكلوبيدوغريل، والعلاج الحالّ للخثرات مثل الألتيبلاز والستربتوكيناز. ^{[ 11 ] [ 2 ]} إذا كان الانصمام يسبب نقص تروية يهدد الحياة أو الأطراف، وكان موقعه مناسبًا، وتمت رؤيته أولًا بالتنظير الفلوري ، فيمكن إجراء استئصال الخثرة بالقسطرة لاستخراجها. ^{[ 2 ]}

غالبًا ما يُجرى الإغلاق الجراحي للثقبة البيضوية المفتوحة أو عيوب الحاجز الأذيني الأخرى عن طريق جراحة خارجية عبر الجلد، وهي جراحة قليلة المضاعفات. ^{[ 7 ]} على الرغم من أن إغلاق الثقبة البيضوية المفتوحة أو عيب الحاجز الأذيني يُزيل نظريًا مسار دخول الجلطة الشريانية إلى الدورة الدموية الوريدية والتسبب في انسداد وعائي متناقض، إلا أن البيانات تشير إلى أن إغلاق التحويلات داخل القلب ليس أكثر فعالية من العلاج الدوائي وحده في الوقاية من السكتات الدماغية. ^{[ 2 ]}