انسداد الوريد البابي

📅 آخر تحديث: ٣ أغسطس ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٣ أغسطس ٢٠٢٦
الموسوعة الحرة

يُعدّ انسداد الوريد البابي ( PVE ) إجراءً يُجرى قبل الجراحة في قسم الأشعة التداخلية لتحفيز تضخم الجزء المتبقي من الكبد قبل أسبوعين من إجراء استئصال كبدي كبير . يتضمن هذا الإجراء حقن الوريد البابي الأيمن أو الأيسر بمادة انسدادية لسد تدفق الدم البابي. من خلال سد تدفق الدم إلى مناطق الكبد التي سيتم استئصالها، يتم تحويل الدم إلى أجزاء الكبد السليمة، مما يحفز تضخمها . قد يسمح هذا باستئصال أوسع أو استئصال ثنائي الجانب على مراحل، وهو ما كان يُعتبر ممنوعًا في السابق، مما يؤدي إلى نتائج علاجية أفضل للأورام . [ 1 ]

الاستخدامات الطبية

تعتمد دواعي إجراء استئصال الوريد البابي (PVE) على نسبة حجم الكبد المتبقي المتوقع (FLR) إلى إجمالي حجم الكبد المُقدَّر (TELV) وحالة الكبد. على الرغم من عدم وجود إجماع حول الحد الأدنى المطلق لحجم الكبد المطلوب لوظيفة كبد كافية بعد الاستئصال، يُوصى بنسبة FLR/TELV لا تقل عن 25% لدى المرضى ذوي الكبد السليم. [ 2 ] أما بالنسبة للمرضى المصابين بأمراض الكبد المزمنة، مثل تليف الكبد، فيُوصى بنسبة FLR/TELV لا تقل عن 40%. في هؤلاء المرضى، قد يكون إجراء PVE ضروريًا لزيادة حجم الكبد المتبقي المتوقع ونسبة FLR/TELV. كما يجب على المرضى الذين يتلقون علاجًا كيميائيًا مكثفًا قبل الجراحة، والذين تقل نسبة FLR/TELV لديهم عن 30%، الخضوع لإجراء PVE قبل الاستئصال؛ في المقابل، لا يمنع العلاج الكيميائي إجراء PVE لاحقًا.

تشمل الاعتبارات المهمة الأخرى قبل إجراء عملية استئصال الوريد البابي (PVE) الأمراض المصاحبة مثل داء السكري، ونوع العملية، ومدى الاستئصال المخطط له. وقد ارتبطت مقاومة الأنسولين ببطء معدلات التجدد وزيادة احتمالية عدم كفاية نمو الكبد المتبقي بعد عملية استئصال الوريد البابي. [ 2 ] بالإضافة إلى ذلك، إذا تطلب الاستئصال جراحة أكثر شمولاً مثل استئصال البنكرياس أو الأمعاء الدقيقة، فقد تكون هناك حاجة إلى نسبة أعلى بين حجم الكبد المتبقي وحجم الكبد الكلي (FLR/TELV) لضمان التعافي الآمن. [ 2 ]

النتائج

يُعدّ إجراء استئصال الوريد البابي قبل الجراحة إجراءً آمنًا للغاية، حيث يتميز بانخفاض معدلات الوفيات (0.1%) ومعدلات الفشل التقني (0.4%). [ 3 ] كما أن معدلات المضاعفات الناتجة عن هذا الإجراء منخفضة أيضًا (2-3%)، وتشمل تجلط الوريد البابي، واحتشاء الكبد، والنخر، والعدوى، واسترواح الصدر ، وغيرها من المخاطر المذكورة أعلاه. [ 3 ] يتحدد نجاح استئصال الوريد البابي بدرجة الاستجابة التجديدية، والتي بدورها تعتمد على عوامل مثل حالة الكبد الأساسية، والنهج التقني المُتبع، والأمراض المصاحبة الموجودة مسبقًا. وقد وجدت إحدى الدراسات أن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات لدى المرضى الذين يعانون من أورام غير قابلة للاستئصال في البداية نتيجة عدم كفاية حجم الكبد المتبقي، والذين خضعوا لاستئصال الوريد البابي ثم استئصال الكبد لاحقًا، بلغ 29%. [ 4 ]

في البداية، كان هناك قلق من أن يؤدي استئصال الوريد البابي (PVE) إلى تعزيز نمو الورم وزيادة معدلات النكس، إلا أن مراجعة منهجية وجدت أنه لم يُلاحظ أي فرق يُعتد به إحصائيًا في معدلات نكس الورم الكبدي بعد الجراحة أو في معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة 3 و5 سنوات. [ 5 ] يشير هذا إلى أن استئصال الوريد البابي لا يُسبب أي آثار سلبية تُذكر على خطر الإصابة بالسرطان. عمومًا، يُعد استئصال الوريد البابي تقنية مهمة تُتيح للمرضى الذين لديهم نسب غير كافية بين حجم الكبد المتبقي الحر (FLR) وحجم الكبد الكلي (TELV) فرصةً للاستئصال الجراحي وربما الشفاء من أمراض الكبد لديهم.

موانع الاستخدام

يُعد ارتفاع ضغط الدم البابي مانعًا مطلقًا لإجراء عملية استئصال الوريد البابي، إذ لا يُناسب هؤلاء المرضى الجراحة، كما أنهم أكثر عرضةً لمضاعفات خطيرة نتيجةً لهذه العملية. إضافةً إلى ذلك، فإن الانسداد الكامل للوريد البابي في أيٍّ من فصي الكبد يحول دون الزيادة المتوقعة في حجم الكبد المتبقي بعد العملية، نظرًا لوجود تحويل مسبق لتدفق الدم البابي. كما أن المرضى المصابين بانتشار نقائل خارج الكبد غير مؤهلين للاستئصال، وبالتالي يُمنع إجراء عملية استئصال الوريد البابي لهم. في السابق، لم يكن يُنظر في إجراء هذه العملية للمرضى المصابين بانتشار المرض في فصي الكبد، ولكن قد يكون لها دور الآن بالتزامن مع استئصال الكبد على مرحلتين. [ 2 ] [ 6 ] علاوةً على ذلك، لا ينبغي النظر في إجراء هذه العملية للمرضى الذين لديهم حجم كبد متبقٍ غير كافٍ متوقع بعد العملية. تشمل موانع الاستخدام الأخرى أي حالات تجعل المريض غير مؤهل للجراحة أو التدخل الجراحي (مثل ضعف الحالة القلبية الرئوية، أو الإنتان ، أو الفشل الكلوي ، إلخ).

المخاطر والفوائد

وقد تبين أن PVE ينطوي على المخاطر التالية: [ 1 ]

  1. تجلط الوريد البابي، احتشاء الكبد، النخر وارتفاع ضغط الدم البابي.
  2. المخاطر المرتبطة بأي إجراءات عبر الجلد والكبد مثل النزيف والعدوى.
  3. تسارع نمو الورم بسبب تدفق الدم الشرياني الكبدي التعويضي وفي الحالات التي لا يتم فيها سد جميع المناطق الحاملة للورم بشكل صحيح .

وقد ثبت أن لتقنية PVE الفوائد التالية:

  1. تقليل المضاعفات بعد الاستئصال عن طريق تقليل عدد المضاعفات ومدة الإقامة في المستشفى.
  2. المرضى الذين يعانون في البداية من أورام غير قابلة للاستئصال بسبب عدم كفاية حجم الرئة المتبقي/حجم الرئة الكلي، أصبحوا قادرين على الخضوع لعمليات الاستئصال.
  3. تقليل معدل الوفيات بعد الاستئصال عن طريق زيادة حجم نسيج الكبد الوظيفي .
  4. إن ضعف الاستجابة التجديدية لعملية استئصال الوريد البابي تنبئ بضعف التجديد التعويضي بعد استئصال الكبد ويمكن أن يساعد في تحديد المرضى غير المناسبين للاستئصال.

الآلية

يُعدّ انسداد الوريد البابي إجراءً يُجرى قبل الجراحة في قسم الأشعة التداخلية لتحفيز تضخم الجزء المتبقي المتوقع من الكبد قبل أسبوعين من إجراء استئصال كبدي كبير. يُعرَّف الجزء المتبقي المتوقع من الكبد (FLR) بأنه الحجم المتوقع للكبد الوظيفي بعد الاستئصال. توجد عتبات محددة لحجم الجزء المتبقي المتوقع من الكبد، تعتمد على حالة الكبد (طبيعي، التهاب كبدي مزمن، تليف كبدي، إلخ)، وهي ضرورية لإجراء استئصال كبدي آمن. عندما يكون حجم الجزء المتبقي المتوقع من الكبد أقل من العتبة، قد يزيد انسداد الوريد البابي من حجمه ويرفعه إلى العتبة. [ 1 ] تستهدف معظم عمليات انسداد الوريد البابي قبل الجراحة عادةً الوريد البابي الأيمن استعدادًا لاستئصال كبير في الجانب الأيمن من الكبد. على الرغم من ندرة ذلك، قد يُجرى انسداد الوريد البابي الأيسر قبل استئصال الجانب الأيسر من الكبد.

إن الزيادة في حجم الكبد المتبقي (FLR) ناتجة عن تكاثر الخلايا وليس تضخمها . وهذا يعني أن الزيادة في عدد الخلايا الكبدية هي المسؤولة عن النمو، وليس زيادة حجم الخلايا الكبدية الموجودة. يتميز الكبد بقدرته الفريدة على التجدد. فعندما ينقطع تدفق الدم إلى جزء من الكبد في حالة انسداد الوريد البابي (PVE)، يُحوّل التدفق إلى مناطق أخرى، وتحفز هذه الزيادة في تدفق الدم الاستجابة التجديدية. [ 7 ] يبدأ التجدد في غضون ساعات من الانسداد، وتشمل العوامل المهمة لهذه الاستجابة عامل نمو الخلايا الكبدية ، وعامل نمو البشرة ، والأنسولين ، والإنترلوكين-6 ، وعامل نخر الورم ألفا ، وغيرها. [ 7 ] [ 8 ] تبلغ الزيادة المتوقعة في حجم الكبد المتبقي حوالي 10%؛ ويمكن ملاحظة زيادات أكبر بعد أربعة إلى ستة أسابيع، وإن كان ذلك بمعدل نمو أقل. يُعتبر ارتفاع نسبة حجم الكبد المتبقي (FLR) بأكثر من خمسة بالمائة للكبد السليم وعشرة بالمائة للكبد المتليف كافياً، ويرتبط بانخفاض خطر الإصابة بفشل الكبد بعد الاستئصال. [ 9 ]

طريقة

كان إجراء استئصال الوريد البابي (PVE) يُجرى في الأصل جراحيًا، ولكن معظمه يُجرى الآن عن طريق الجلد تحت التخدير الموضعي والتخدير الواعي بواسطة أخصائي الأشعة التداخلية. ويمكن القيام بذلك إما عبر الوريد الوداجي أو عبر الكبد. والطريقة الأكثر شيوعًا هي البزل المباشر للوريد البابي عبر الكبد. [ 10 ] يمكن استخدام عدة عوامل انسداد مختلفة ، ويعتمد اختيار العامل غالبًا على خبرة الطبيب وتوافره وتكلفته. ونظرًا لاختلاف العوامل في الحجم وخصائص الانسداد والآثار الجانبية، فإن اختيار العامل يعتمد أيضًا على تشريح وموقع الأورام في كل حالة على حدة. ومن بين العوامل الشائعة الاستخدام: سيانوأكريلات، ورغوة كبريتات الصوديوم تتراديسيل، والجيلاتين، والجسيمات الكروية المعدنية، والملفات، والكحول المطلق. [ 2 ]

قياس حجم الكبد

لتحديد الحاجة إلى إجراء استئصال الوريد البابي (PVE)، يجب قياس حجم الكبد المتبقي (FLR). تُستخدم طرق تصوير متنوعة لقياس حجم الكبد، مثل التصوير المقطعي المحوسب (CT) مع حقن مادة التباين أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) [ 11 ] . ويمكن تحديد حجم الكبد المتبقي يدويًا أو باستخدام أدوات تجزئة آلية أو شبه آلية. يُقاس حجم الكبد المتبقي باستخدام طريقة التصوير المختارة قبل إجراء استئصال الوريد البابي، ثم يُعاد قياسه بعد أسبوع إلى أربعة أسابيع من الإجراء، مع حساب تضخم حجم الكبد المتبقي.

التوجهات المستقبلية

المصدر: [ 8 ]

PVE عبر الشرايين

تقنية تم اختبارها حتى الآن على الخنازير، حيث تم حقن مزيج بنسبة 3:1 من الزيت المعالج باليود والإيثانول المطلق عبر فروع الشريان الكبدي الفصي، وصولاً إلى الجهاز البابي عبر الضفيرة المحيطة بالقنوات الصفراوية. وقد وُجد أن درجة تضخم الفص الكبدي المتبقي في الخنازير التي خضعت لعملية الانصمام البابي عبر الشرايين كانت ضعف مثيلتها تقريبًا في الخنازير التي خضعت لعملية الانصمام البابي التقليدية عبر الجلد. ولم تُسجل أي آثار جانبية خطيرة. وتكمن ميزة هذا النهج الجديد في تحسين مستوى الأمان (إذ لا يتطلب ثقبًا مباشرًا للكبد). مع ذلك، قد يكون هذا النهج محدودًا بكمية عامل الانصمام اللازمة لنجاح عملية الانصمام، حيث قد تتجاوز الكمية اللازمة للبشر الحد المسموح به لحدوث مضاعفات رئوية.

PVE قابل للعكس

في بعض الأحيان، لا يستطيع المريض الذي خضع لعملية استئصال الوريد البابي (PVE) الخضوع لجراحة استئصال الكبد. في هذه الحالات، يُعاني المريض من انسداد دائم في الوريد البابي، مما قد يحول دون تلقيه علاجات أخرى. لذلك، تم استخدام تقنية استئصال الوريد البابي باستخدام مواد قابلة للامتصاص، مثل مسحوق إسفنج الجيلاتين المذاب في مزيج بنسبة 4:1 من مادة التباين اليودية والمحلول الملحي، وقد أظهرت هذه التقنية قدرتها على تحفيز تضخم الكبد المتبقي. مع ذلك، لا يزال من الضروري دراسة ما إذا كانت هذه التقنية تُحقق استجابة مماثلة لتقنية استئصال الوريد البابي التقليدية. في المستقبل، قد تُسهم تقنية استئصال الوريد البابي القابلة للعكس في علاج المرضى الذين يُعانون من قصور كبدي مزمن، وذلك لزيادة حجم أنسجة الكبد الوظيفية، بدلاً من استخدامها كعلاج مساعد فقط لجراحة استئصال الكبد.

PVE مع زرع الخلايا الجذعية المساعدة

أظهرت الدراسات أن الخلايا الجذعية المشتقة من نخاع العظم (وتحديدًا CD133+) تلعب دورًا في تجديد الكبد . وأظهرت دراسة أجراها إيش وآخرون [ 12 ] أن المرضى الذين تلقوا الخلايا الجذعية بالإضافة إلى استئصال الوريد البابي (PVE) شهدوا زيادات ملحوظة في كلٍ من النمو المطلق والنسبي لحجم الكبد المتبقي (FLR) مقارنةً بالمرضى الذين تلقوا استئصال الوريد البابي فقط. ولم يجد الباحثون فروقًا ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين فيما يتعلق بالمضاعفات الرئيسية والوفيات. يشير هذا إلى أن زراعة الخلايا الجذعية المساعدة يمكن أن تزيد من فعالية استئصال الوريد البابي دون زيادة المخاطر.

مراجع

  1. عبد الله، إي. ك.؛ هيكس، م. إي.؛ فوتي، ج. ن. ( 1 فبراير 2001). "انصمام الوريد البابي: الأساس المنطقي والتقنية والآفاق المستقبلية". المجلة البريطانية للجراحة . 88 ( 2): 165-175 . doi : 10.1046/j.1365-2168.2001.01658.x . ISSN 1365-2168 . PMID 11167863. S2CID 22645135 .   
  2. 1 2 3 4 5 لوفروي، روماريك؛ فافيلير، سيلفان؛ شوفالييه، أوليفييه؛ إستيفاليت، لويس؛ جينسون، بيير إيف؛ بوتيشر، بيير؛ جيهين، صوفي؛ كراوسي، دينيس؛ سيركويل ، جان بيير (2015/10/15). "انصمام الوريد البابي قبل الجراحة في سرطان الكبد: المؤشرات والتقنيات والنتائج" . التصوير الكمي في الطب والجراحة . 5 (5): 730-739 . دوى : 10.3978/j.issn.2223-4292.2015.10.04 . بمك 4671969 . بميد 26682142 .  
  3. 1 2 ليندن، كيه بي فان؛ إيشيرت، جي دبليو فان دن؛ جراف، دبليو دي؛ بيبات، س.؛ لاميريس، شبيبة؛ جوليك، TM فان؛ ديلدن ، أوم فان (2013/02/01). "انصمام الوريد البابي قبل استئصال الكبد: مراجعة منهجية" . الأشعة التداخلية والقلبية . 36 (1): 25-34 . دوى : 10.1007 / s00270-012-0440-y . ISSN 0174-1551 . بمك 3549243 . بميد 22806245 .   
  4. ↑ أزولاي، د. وآخرون (2000). "استئصال النقائل الكبدية غير القابلة للاستئصال من سرطان القولون والمستقيم بعد الانصمام الوريدي البابي عن طريق الجلد" . حوليات الجراحة . 231 (4): 480-486 . doi : 10.1097/00000658-200004000-00005 . PMC 1421022. PMID 10749607 .   
  5. ↑ جيجليو، ماريانو سيزار؛ جياكوستيديس، ألكسندروس؛ دراز، أحمد؛ جواد، زينب أ.ر؛ باي، مادهافا؛ حبيب، ناجي أ.؛ تايت، بول؛ فرامبتون، آدم إ.؛ جياو، لونغ ر. (2016-10-01). "النتائج الورمية لاستئصال جزء كبير من الكبد بعد انسداد الوريد البابي: مراجعة منهجية وتحليل تجميعي". حوليات جراحة الأورام . 23 (11): 3709-3717 . doi : 10.1245/s10434-016-5264-6 . hdl : 10044/1/31671 . ISSN 1068-9265 . PMID 27272106. S2CID 22655871 .   
  6. ↑ مادوف، ديفيد سي؛ هيكس، مارشال إي؛ فوتي، جان نيكولا؛ شارنسانجافيج، تشوسيلب؛ موريلو، فرانك أ؛ أحرار، كامران؛ والاس، مايكل جيه؛ غوبتا، سانجاي (1 سبتمبر 2002). "انصمام الوريد البابي عبر الكبد: التشريح، والمؤشرات، والاعتبارات التقنية" . RadioGraphics . 22 (5): 1063–1076 . doi : 10.1148/radiographics.22.5.g02se161063 . ISSN 0271-5333 . PMID 12235336 .  
  7. 1 2 دينيس، أ. ل.؛ أبيهسيرا، م.؛ ليلوتر، ب.؛ سوفانيه، أ.؛ فيلغرين، ف.؛ أوتول، د.؛ بلغيتي، ج.؛ مينو، ي. (2000-10-01). "التغيرات الديناميكية الدموية داخل الكبد بعد انسداد الوريد البابي: دراسة دوبلر مستقبلية". المجلة الأوروبية للأشعة . 10 (11): 1703-1707 . doi : 10.1007/s003300000577 . ISSN 0938-7994 . PMID 11097391. S2CID 23986141 .   
  8. 1-2 مايو، بنجامين ج.؛ تالينفيلد، آدم د.؛ مادوف، ديفيد س. (فبراير 2013). "تحديث حول انصمام الوريد البابي: نتائج قائمة على الأدلة، وخلافات، واستراتيجيات جديدة". مجلة الأشعة الوعائية والتداخلية . 24 (2): 241-254 . doi : 10.1016/j.jvir.2012.10.017 . PMID 23369559 . 
  9. ↑ ريبيرو، د.؛ عبد الله، إ.ك.؛ مادوف، د.س.؛ دونادون، م.؛ لوييه، إ.م.؛ فوتي، ج.-ن. (1 نوفمبر 2007). "انصمام الوريد البابي قبل استئصال جزء كبير من الكبد وتأثيره على التجدد، وإمكانية الاستئصال، والنتائج" . المجلة البريطانية للجراحة . 94 (11): 1386-1394 . doi : 10.1002/bjs.5836 . ISSN 1365-2168 . PMID 17583900. S2CID 38615358 .   
  10. ^ إيمامورا، هيروشي؛ شيمادا، ريو؛ كوبوتا، ميتسورو؛ ماتسوياما، يوتاكا؛ ناكاياما، أتارو؛ مياجاوا، شين إيتشي؛ ماكوتشي، ماساتوشي؛ كاواساكي ، سيجي (1999/04/01). "انصمام الوريد البابي قبل الجراحة: مراجعة لـ 84 مريضًا" . أمراض الكبد . 29 (4): 1099–1105 . دوى : 10.1002/hep.510290415 . ردمك 1527-3350 . بميد 10094953 .  
  11. ↑ ريبيرو، د؛ تشون، واي إس؛ فوتي، جيه إن (يونيو 2008). "قياس حجم الكبد المعياري لانصمام الوريد البابي" . ندوات في الأشعة التداخلية . 25 (2): 104-109 . doi : 10.1055/s-2008-1076681 . PMC 3036478. PMID 21326551 .  
  12. ↑ آم إيش، يان شولت؛ كنوفيل، وولفرام ترودو؛ كلاين، مايكل؛ غودسيزاد، علي؛ فورست، غونتر؛ بول، لودجر دبليو؛ بيتشاتشيك، كريستوف؛ بورشاردت، إلمار آر؛ فيفيل، نيكو (1 أبريل 2005). "تطبيق الخلايا الجذعية الذاتية CD133+ من نخاع العظم على الكبد: مفهوم جديد لدعم تجديد الكبد" . الخلايا الجذعية . 23 (4): 463-470 . doi : 10.1634/stemcells.2004-0283 . ISSN 1549-4918 . PMID 15790766 .