معادلة المخاطر

معادلة المخاطر هي طريقة لمعادلة ملفات تعريف المخاطر لأعضاء التأمين لتجنب تحميل أقساط التأمين على المؤمن عليه إلى حد معين محدد مسبقًا.

في مجال التأمين الصحي ، يُتيح هذا النظام لشركات التأمين الصحي الخاصة العمل في بعض الدول، حيث تُقدم خدماتها بسعر موحد للجميع، على الرغم من أن القانون لا يسمح لها برفض العملاء أو فرض شروط خاصة على تأمينهم الصحي. ويتحقق ذلك من خلال تحويلات مالية عبر صندوق لموازنة المخاطر ، يُدار عادةً من قِبل جهة محايدة، كوكالة حكومية مثلاً.

في أسواق التأمين الصحي الفردي التنافسية غير المنظمة ، لوحظ اختلاف أقساط التأمين المصنفة حسب المخاطر بين مجموعات فرعية من المؤمن عليهم، والتي تُحدد بعوامل تصنيف مثل العمر ، والجنس ، وحجم الأسرة ، والمنطقة الجغرافية (لأن تكاليف الرعاية قد تكون أعلى أو أقل في بعض مناطق التغطية مقارنة بغيرها)، والمهنة ، ومدة العقد، ومستوى الخصم ، والحالة الصحية وقت التسجيل، والعادات الصحية ( التدخين ، وشرب الكحول ، وممارسة الرياضة )، ومن خلال مكافآت متفاوتة لعدم وجود مطالبات لعدة سنوات، تُضاف إلى التكاليف السابقة. ^{[ 1 ]}

تسعى بعض الدول التي تشجع التأمين الصحي الخاص إلى منع شركات التأمين من اللجوء إلى إجراءات تهدف إلى تقليل المخاطر، وذلك بتحميل أقساط التأمين على الأشخاص ذوي المخاطر العالية، وخاصة كبار السن والمرضى، وإلى حد ما النساء. ولذا، تُعدّ التحويلات المالية ضرورية لمنع أي ممارسات تمييزية ضد هذه الفئات الفرعية دون زيادة التكاليف على شركات التأمين. ويتم ذلك من خلال تكليف جهة خارجية بتنظيم نظام رقابي لدعم أقساط التأمين المعدلة حسب المخاطر. ^{[ 1 ]}

تُحوّل الأموال المالية عبر ما يُسمى بصندوق الدعم. في دول أوروبية مثل هولندا وبلجيكا وألمانيا وسويسرا ، تُدير هذا الصندوق وكالة حكومية تُقيّم المخاطر لحاملي وثائق التأمين الصحي. في جميع الدول التي تُطبّق دعم أقساط التأمين الصحي المُعدّل حسب المخاطر ، تُنظّم الجهة الراعية هذا الدعم على شكل معادلة للمخاطر بين شركات التأمين الصحي: حيث تُحوّل إعانات أقساط التأمين المُعدّلة حسب المخاطر للمؤمَّن عليهم إلى شركات التأمين. يُطلق على صندوق الدعم حينها اسم صندوق معادلة المخاطر . تحصل شركة التأمين على مبلغ كبير نسبيًا من الدعم من هذا الصندوق إذا كان مستوى المخاطر لدى أعضائها مرتفعًا نسبيًا، والعكس صحيح.

على الرغم من إمكانية تحديد أقساط التأمين بناءً على العديد من فئات المؤمن عليهم، إلا أن الجهة الراعية قد لا ترغب في دعم جميع التباينات الملحوظة في أسعار الأقساط، عمليًا. يمكن تقسيم مجموعة عوامل الخطر التي تستخدمها شركات التأمين لتحديد أقساطها إلى مجموعتين فرعيتين: مجموعة عوامل الخطر التي تُسبب تباينًا في أسعار الأقساط والتي تقرر الجهة الراعية دعمها، وهي عوامل الخطر من النوع (S) (الدعم) ؛ ومجموعة عوامل الخطر التي تُسبب تباينات في أسعار الأقساط والتي لا ترغب الجهة الراعية في دعمها، وهي عوامل الخطر من النوع (N) (عدم الدعم) . ^{[ 2 ]}

في معظم البلدان، تُعتبر عوامل الجنس والحالة الصحية والعمر (إلى حد ما) من عوامل الخطر من النوع S. ومن أمثلة عوامل الخطر المحتملة من النوع N: الميل الشديد لاستهلاك الخدمات الطبية، والعيش في منطقة ذات أسعار مرتفعة و/أو فائض في الطاقة الاستيعابية مما يؤدي إلى زيادة الطلب الناتج عن العرض، أو استخدام مقدمي خدمات ذوي أساليب ممارسة غير فعالة. ^{[ 1 ]} يحدد الراعي التصنيف المحدد لعوامل الخطر من النوع S والنوع N. وعندما تتولى الحكومة دور الراعي، يُحدد هذا التصنيف في نهاية المطاف بناءً على الأحكام القيمية في المجتمع. ولأن دعم أقساط التأمين الصحي قائم على المخاطر، فلن يتأثر التنافس السعري سلبًا بهذا الدعم ، وبالتالي لن تقل حوافز الكفاءة .

يُطبَّق هذا النظام في دول مثل أستراليا ، ^{[ 3 ]} وألمانيا، وهولندا، وبلجيكا، وسويسرا، وأيرلندا. ويلعب نظام معادلة المخاطر دورًا حاسمًا في الحد من حوافز اختيار المخاطر في السوق الهولندية الجديدة للمنافسة المنظمة. (انظر: الرعاية الصحية في هولندا ). لا يُسمح لشركات التأمين الهولندية بتقييم أقساطها بناءً على المخاطر. ^{[ 4 ]} عمليًا، غالبًا ما يواجه مقدم الخدمة صعوبات في إيجاد مقاييس مناسبة لعوامل المخاطر من النوع S (مثل الحالة الصحية) لإدراجها في نموذج معادلة المخاطر. ^{[ 5 ]}

تم إدراج هذا المفهوم في قانون الرعاية الصحية الأمريكي، الذي أُقرّ عام 2010، وهو قانون حماية المرضى والرعاية الصحية الميسرة . ولتحقيق أهدافه، يتعين على الجهات التنظيمية على مستوى الولايات والمستوى الفيدرالي إنشاء نظام فعال لتعديل المخاطر أو معادلتها، يحمي شركات التأمين الصحي التي تستقطب نسبة غير متناسبة من المرضى ذوي المخاطر الصحية العالية، ويعاقب تلك التي تنتقي فئات المرضى الأقل خطورة. ^{[ 6 ] [ 7 ]}

• ستام، بي. جيه. إيه. اختبار فعالية نماذج معادلة المخاطر في التأمين الصحي. أطروحة دكتوراه. جامعة إيراسموس روتردام: روتردام؛ 2007.
• فان دي فين، دبليو بي إم إم، وإيليس، آر بي. تعديل المخاطر في أسواق خطط التأمين الصحي التنافسية. في: كولير، إيه جيه، ونيوهاوس، جيه بي (محرران)، دليل اقتصاديات الصحة، المجلد 1. إلسيفير ساينس بي في: أمستردام؛ 2000. ص  755-845.
• فان دي فين دبليو بي إم إم، فان فليت آر سي جيه إيه، شوت إف تي، فان بارنيفيلد إي إم. الوصول إلى التغطية للمخاطر العالية في سوق التأمين الصحي الفردي التنافسي: عبر قيود على أسعار الأقساط أو إعانات الأقساط المعدلة حسب المخاطر؟ مجلة اقتصاديات الصحة 2000؛ 19: 311-339.

• المنافسة المنظمة في نظام الرعاية الصحية الهولندي الجديد
• الغرض من معادلة المخاطر، النسخة الإنجليزية
• الغرض من معادلة المخاطر، النسخة الهولندية
• اختبار فعالية نماذج معادلة المخاطر، النسخة الإنجليزية
• اختبار فعالية نماذج معادلة المخاطر، النسخة الهولندية