استئصال الركاب

عملية استئصال الركاب هي إجراء جراحي يتم فيه إزالة عظمة الركاب من الأذن الوسطى واستبدالها بطرف اصطناعي .

إذا كانت قاعدة الركاب ثابتة في مكانها، بدلاً من أن تكون متحركة بشكل طبيعي، فإن النتيجة هي فقدان سمع توصيلي . هناك سببان رئيسيان لتثبيت الركاب. الأول هو مرض تصلب الأذن، وهو عملية تمعدن غير طبيعية للعظم الصدغي . والثاني هو تشوه خلقي في الركاب . ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]}

في كلتا الحالتين، يُمكن تحسين السمع بإزالة عظمة الركاب واستبدالها بطرف اصطناعي دقيق، وذلك بإحداث ثقب صغير في قاعدة الركاب الثابتة وإدخال طرف اصطناعي صغير يشبه المكبس. وتكون نتائج هذه الجراحة أكثر موثوقية لدى المرضى الذين فقدوا حركة الركاب بسبب تصلب الأذن . تسعة من كل عشرة مرضى يخضعون لهذا الإجراء سيُظهرون تحسنًا ملحوظًا في السمع، بينما سيعاني أقل من 1% من تدهور في حدة السمع أو فقدان السمع . عادةً ما تُحقق الجراحة الناجحة زيادة في حدة السمع بمقدار 20  ديسيبل تقريبًا. مع ذلك، تقع معظم النتائج المنشورة للنجاح ضمن نطاق ترددات الكلام 500  هرتز و1000  هرتز و2000  هرتز؛ وعادةً ما تُحقق نتائج أقل جودة في الترددات العالية، ولكن هذه الترددات عادةً ما تكون أقل تأثرًا بتصلب الأذن في المقام الأول. ^{[ 4 ]}

تتراوح نسب نجاح عملية استئصال الركاب بين 80% و95%. ^{[ 5 ] [ 6 ]}

تُغلق عملية استئصال الركاب ما يُسمى "الفجوة الهوائية العظمية" بكفاءة عالية، مما يعني أنها تُعيد توصيل الصوت بكفاءة عبر الهواء إلى مستوى قريب من أفضل قدرة للخلايا العصبية على إدراك الصوت. ^{[ 7 ]}

تستغرق العملية من 30 دقيقة إلى 90 دقيقة حسب مهارة الجراح وخبرته، ومدى سهولة أو صعوبة الوصول التشريحي إلى عظمة الركاب. ^{[ 8 ]}

تُجرى عملية استئصال الركاب تحت التخدير الموضعي أو العام حسب تفضيل الجراح. ^{[ 6 ]}

لا يُجري معظم الجراحين أي شقوق جلدية، خاصةً عند إجراء الجراحة باستخدام المنظار. ^{[ 9 ]} ومع ذلك، في بعض الأحيان تكون قناة الأذن صغيرة جدًا لدرجة تستدعي إجراء شق. ^{[ 9 ]}

دواعي إجراء عملية استئصال الركاب:

1. فقدان السمع التوصيلي (بسبب تثبيت عظمة الركاب).
2. فجوة التوصيل الهوائي العظمي لا تقل عن 30  ديسيبل.
3. وجود ثلمة كارهارت في مخطط السمع لمريض يعاني من فقدان السمع التوصيلي (نسبي)
4. احتياطي قوقعي جيد كما تم تقييمه من خلال وجود تمييز جيد للكلام. ^{[ 10 ]}

موانع إجراء عملية استئصال الركاب:

• حالة المريض العامة سيئة.
• الأذن الوحيدة التي تسمع.
• ضعف احتياطي القوقعة كما يتضح من انخفاض درجات تمييز الكلام
• مريض يعاني من طنين الأذن والدوار
• وجود بؤر تصلب الأذن النشطة ( التصلب الإسفنجي للأذن ) كما يتضح من علامة فلمنجو الإيجابية.
• الصمم التوصيلي الناتج عن متلازمة إهلرز دانلوس (EDS) ^{[ 10 ]}

مضاعفات عملية استئصال الركاب:

• شلل الوجه
• الدوار في الفترة التي تلي العملية الجراحية مباشرة
• التقيؤ
• تدفق البيريليمف
• لوحة قدم عائمة
• تمزق غشاء الطبل
• متاهة الموتى
• ناسور اللمف المحيطي
• التهاب التيه
• الورم الحبيبي (الترميمي)
• طنين الأذن ^{[ 11 ] [ 12 ]}

عند إجراء عملية استئصال الركاب في الأذن الوسطى ذات قاعدة الركاب الثابتة خلقيًا، قد تكون النتائج ممتازة، لكن خطر تلف السمع يكون أكبر مقارنةً بإزالة عظمة الركاب واستبدالها (في حالة تصلب الأذن). ويعود ذلك أساسًا إلى احتمال وجود تشوهات إضافية في الأذن المصابة بالتشوه الخلقي. فإذا كان الضغط مرتفعًا داخل حيز السائل الموجود أسفل قاعدة الركاب مباشرةً، فقد يحدث تدفق غزير للسائل اللمفاوي المحيطي عند إزالة الركاب. وحتى في حال عدم حدوث مضاعفات فورية أثناء الجراحة، يبقى دائمًا احتمال تكوّن ناسور لمفاوي محيطي بعد العملية.

في عام ١٩٩٥، نشر غلاسكوك وزملاؤه مراجعةً أحادية المركز استمرت ٢٥ عامًا لأكثر من ٩٠٠ مريض خضعوا لجراحة استئصال الركاب وجراحة فتح الركاب، ووجدوا معدلات المضاعفات كما يلي: ورم حبيبي ترميمي ١.٣٪، ثقب في طبلة الأذن ١.٠٪، فقدان سمع حسي عصبي كلي ٠.٦٪، فقدان سمع حسي عصبي جزئي ٠.٣٪، ودوار ٠.٣٪. لم تُسجّل في هذه السلسلة أي حالات لشلل العصب الوجهي أو طنين الأذن. ^{[ ٦ ]}

يعتقد العديد من جراحي الأذن أن عملية استئصال الركاب المعدلة، والتي تُسمى بضع الركاب ، أكثر أمانًا وتقلل من احتمالية حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة. في عملية بضع الركاب، بدلًا من إزالة صفيحة الركاب بالكامل، يُحدث ثقب صغير فيها - إما باستخدام مثقاب دقيق أو ليزر - [ ^{7 ] ويتم} وضع طرف اصطناعي ليلامس هذه المنطقة، النافذة البيضاوية. ويمكن تحسين هذه العملية بشكل أكبر باستخدام رقعة نسيجية لإغلاق النافذة، وهو إجراء شائع الآن. ^{[ 5 ]}

يُعدّ استئصال الركاب بالليزر تقنية جراحية راسخة لعلاج فقدان السمع التوصيلي الناتج عن تصلب الأذن. تُحدث هذه العملية فتحة صغيرة في عظمة الركاب (أصغر عظمة في جسم الإنسان) لتثبيت سماعة أذن اصطناعية. يسمح ليزر _ثاني أكسيد الكربون للجراح بإنشاء ثقوب صغيرة جدًا ودقيقة الموضع دون زيادة درجة حرارة سائل الأذن الداخلية بأكثر من درجة واحدة، مع تقليل خطر كسر قاعدة الركاب، مما يجعل هذه العملية حلاً جراحيًا آمنًا للغاية. ^{[ 8 ]} يمكن تحديد قطر الفتحة مسبقًا وفقًا لقطر سماعة الأذن الاصطناعية. يُمكن إتمام العلاج في جلسة جراحية واحدة باستخدام التخدير، ويتبع ذلك عادةً إقامة في المستشفى لليلة أو ليلتين، ثم فترة نقاهة منزلية تتراوح بين أيام وأسابيع.

أظهرت المقارنات أن عملية استئصال الركاب تُحقق نتائج مماثلة ^{[ 13 ]} أو أفضل ^{[ 14 ]} من عملية استئصال الركاب (قياسًا بتحسن السمع وتقليل الفجوة السمعية بين التوصيل الهوائي والعظمي ، وخاصة عند الترددات الصوتية العالية )، وأنها أقل عرضة للمضاعفات. ^{[ 15 ]} وعلى وجه الخصوص، تُقلل عملية استئصال الركاب بشكل كبير من احتمالية حدوث ناسور اللمف المحيطي (تسرب السائل القوقعي). ^{[ 5 ]}

يمكن أن تنجح عملية استئصال الركاب، مثل عملية استئصال عظمة الركاب، في حال وجود التصاقات تصلبية (نمو نسيجي يربط عظام الأذن بشكل غير طبيعي بالتجويف الطبلي )، شريطة إزالة هذه الالتصاقات أثناء الجراحة. مع ذلك، قد تعود هذه الالتصاقات مع مرور الوقت. ولا تُناسب عملية استئصال الركاب الحالات النادرة نسبيًا التي تشمل تصلب سلسلة العظيمات السمعية بأكملها.

نظرًا لكونها إجراءً أبسط وأكثر أمانًا، يُفضّل عادةً إجراء استئصال الركاب الجزئي على استئصال الركاب الكلي في حال عدم وجود مضاعفات متوقعة. مع ذلك، يعتمد معدل نجاح أيٍّ من العمليتين بشكل كبير على مهارة الجراح وخبرته في هذا الإجراء. ^{[ 5 ]} علاوة على ذلك، يُعدّ تحديد طول الطرف الاصطناعي بدقة عاملًا أساسيًا لنجاح كلتا العمليتين. ^{[ 16 ]}

في جراحة استئصال الركاب المجهرية التقليدية، يعتمد الجراح بشكل كبير على المجهر الجراحي، الذي يوفر تكبيرًا عاليًا ولكنه محدود للغاية بمسار بصري خطي. في منتصف التسعينيات، قدم طبيب الأنف والأذن والحنجرة السوري الأمريكي، الدكتور معاذ ترابيشي، مفهومًا جديدًا لإجراء جراحة استئصال الركاب بالكامل من خلال منظار داخلي صلب عبر قناة الأذن. مثّل هذا التطور السريري نقلة نوعية في طب الأذن، إذ قدم بديلاً طفيف التوغل يتجاوز بنجاح العديد من القيود التشريحية التي تعيق جراحة الأذن المجهرية التقليدية. ^{[ 17 ]}

يُنسب الفضل في أول عملية استئصال للركاب في العالم إلى الدكتور جون جيه شيا الابن ، الذي أجراها في مايو 1956 على ربة منزل تبلغ من العمر 54 عامًا لم تعد قادرة على السمع حتى مع استخدام سماعة أذن. ^{[ 26 ]} ثم قدم الراحل الدكتور أنطونيو دي لا كروز من معهد هاوس للأذن في لوس أنجلوس مساهمات كبيرة في تقنيات استئصال الركاب الحديثة ؛ وكذلك الراحل البروفيسور هنري أندريه مارتن من مستشفى إدوارد هيريو في ليون ، فرنسا ، بما في ذلك بضع البلاتين المعاير (قاعدة الركاب بدلاً من الجراحة بأكملها) وجراحة مكبس قاعدة الركاب التي مهدت الطريق أيضًا لعملية استئصال الركاب الحديثة؛ ^{[ 27 ]} وعلى يد الراحل الدكتور جان رينيه كوس، من العيادة التي تحمل اسمه في بيزييه ، فرنسا ، الذي كان رائدًا في استخدام بدائل مكبس التفلون (وهو تقدم بالغ الأهمية أيضًا في جراحة الركاب)، ومع ابنه الراحل الدكتور جان برنارد كوس، إعادة ربط عضلة الركاب إلى جانب استخدام الطعوم الوريدية. ^{[ 28 ] [ 29 ]} في عام 1999، أبلغ البروفيسور ترابيشي من معهد ترابيشي ستامبرجر للأذن والجيوب الأنفية عن تجربته في إجراء الجراحة باستخدام المنظار الداخلي، مما يقلل من الحاجة إلى إزالة العظم للوصول إلى الركاب. ^{[ 9 ]}

• 
  موقع سلسلة العظيمات السمعية في الأذن
• 
  الركاب في الأذن اليمنى
• 
  الركاب: الحجم النسبي

• قائمة العمليات الجراحية حسب النوع

• تقدم شبكة طب الأنف والأذن والحنجرة الدولية المباشرة التابعة لمؤسسة LION ندوات سنوية تهدف إلى التعليم المستمر للجراحين الممارسين، وتكون متاحة لاحقًا عبر الإنترنت.
• لمحة عامة عن تصلب الأذن واستئصال الركاب
• بالاسوبرامانيان تي (2006). "استئصال الركاب" . تم الاسترجاع في 2007-07-03 .- تفاصيل الإجراء مع الصور
• أماندا جينر، لين شيلدز، حاصلة على درجة الدكتوراه في علم أمراض النطق واللغة، "مشاكل النطق واللغة"
• م. هاوثورن، جراح أنف وأذن وحنجرة معتمد من الكلية الملكية للجراحين. "ضعف السمع ومتلازمة إهلرز-دانلوس"