كارثة فليكسبورو

📅 آخر تحديث: ١٩ يوليو ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ١٩ يوليو ٢٠٢٦
📷 يحتوي على 2 صور
الموسوعة الحرة

نصب تذكاري لضحايا الكارثة

كانت كارثة فليكسبره انفجارًا وقع في مصنع كيماويات بالقرب من قرية فليكسبره ، شمال لينكولنشاير ، إنجلترا، يوم السبت 1 يونيو 1974. أسفر الانفجار عن مقتل 28 شخصًا وإصابة 36 آخرين بجروح خطيرة من بين 72 شخصًا كانوا متواجدين في الموقع وقت وقوعه. وكان من الممكن أن يكون عدد الضحايا أكبر بكثير لو وقع الانفجار في يوم من أيام الأسبوع، حيث كان من المفترض أن يكون المكتب الرئيسي مشغولًا. [ 1 ] [ 2 ] وكتب أحد الناشطين المعاصرين في مجال سلامة العمليات: "زعزعت موجات الصدمة ثقة كل مهندس كيميائي في البلاد". [ 3 ] [ أ ]

تسببت الكارثة (وربما كانت ناجمة عن) تعديل متسرع للمعدات. على الرغم من أن جميع موظفي إدارة المصنع تقريبًا كانوا مؤهلين في الهندسة الكيميائية ، إلا أنه لم يكن هناك مدير تنفيذي في الموقع يتمتع بخبرة في الهندسة الميكانيكية. وقد تجاهل المديرون الذين وافقوا على التعديل المشكلات الهندسية الميكانيكية المتعلقة به، ولم يُؤخذ في الاعتبار مدى خطورة العواقب المحتملة لفشله.

أثارت كارثة فليكسبره استياءً شعبيًا واسع النطاق بشأن سلامة العمليات . وبالتزامن مع إقرار قانون الصحة والسلامة المهنية في المملكة المتحدة في العام نفسه، أدت هذه الكارثة (وكثيرًا ما يُستشهد بها لتبرير) إلى اتباع نهج أكثر منهجية لسلامة العمليات في الصناعات التحويلية بالمملكة المتحدة. وتخضع حاليًا المصانع التي تعالج أو تخزن كميات كبيرة من المواد الخطرة، وفقًا للوائح التحكم في مخاطر الحوادث الكبرى لعام 1999 (COMAH)، لتنظيم الحكومة البريطانية. أما في أوروبا، فقد أدت كارثة فليكسبره وكارثة سيفيسو عام 1976 إلى وضع توجيه سيفيسو عام 1982 (وهو حاليًا التوجيه 2012/18/EU الصادر عام 2012).

تاريخ المصنع الكيميائي

بُني مصنع نيتروجين مجاور في أواخر ثلاثينيات القرن العشرين. وفي يوم الاثنين الموافق 12 مايو 1941، قصفت طائرات ألمانية مصنع النيتروجين بثماني قنابل شديدة الانفجار، مما أسفر عن مقتل خمسة عمال وإصابة ستة آخرين. وكانت هذه أخطر غارة جوية شنتها القوات الجوية الألمانية (لوفتفافه) على مدينة سكونثورب. [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]

تقرر بناء المصنع في يوليو 1964. بلغت تكلفة المصنع 5.5 مليون جنيه إسترليني. تأسست شركة نيبرو في ديسمبر 1964؛ امتلكت شركة فيسونز ، من سوفولك، 24% من أسهمها، بينما امتلكت شركة مناجم الدولة الهولندية النسبة المتبقية. [ 9 ] [ 10 ]

شُيّد المصنع على يد سيمون كارفس في الفترة من أوائل عام 1965 إلى عام 1967، بالتعاون مع شركة ستاميكاربون الهولندية، التابعة لشركة دي إس إم، وشركة همفريز آند غلاسكو (التي أُعلنت إفلاسها في يناير 1990)، التي كان يديرها أمبروز كونغريف . وكانت شركات سيمون كارفس وهمفريز آند غلاسكو وباور -غاز قد أسست شركة كيميكال ووركس بروجكتس المحدودة عام 1961 لإنشاء محطات نيتروجين ضخمة. [ 11 ] كما تعاونت شركة همفريز آند غلاسكو مع شركة سوفريغاز الفرنسية في أواخر الستينيات.

كانت تحتوي على عدة أميال من أنابيب الألمنيوم. [ 12 ] [ 13 ] افتُتح المصنع في أوائل نوفمبر 1967. [ 14 ] كان يبيع منتجاته بالتعاون مع الشركة الوطنية للبترول في أكيتين (SNPA) الفرنسية. بُني المصنع الكيميائي بجوار مصنع للنيتروجين تابع لشركة فيسونز، والذي شُيّد عام 1938 وافتُتح حوالي عام 1939، وكان يعمل فيه 300 عامل. [ 15 ] كانت المنتجات تُشحن من غونيس أون ذا ترينت.

افتُتح مصنع آخر مماثل للأسمدة النيتروجينية في إمينغهام عام 1951. بُني مصنع نيبرو في فليكسبره، نظرًا لوجود مصنع النيتروجين المجاور. [ 16 ] وقد شبّ حريق في مصنع النيتروجين نفسه في 30 يوليو 1966. [ 17 ] وشهد المصنع الكيميائي توسعة بملايين الجنيهات الإسترلينية ابتداءً من عام 1970. [ 18 ]

كانت المصانع الكيميائية مملوكة لشركة Nypro UK (التي أصبحت فيما بعد مشروعًا مشتركًا بين DSM والمجلس الوطني البريطاني للفحم (NCB)) وكانت في الأصل تنتج الأسمدة من المنتجات الثانوية لأفران الكوك في مصنع الصلب المجاور.

خلفية

منظر آخر للنصب التذكاري

منذ عام 1967، بدأ المصنع بإنتاج الكابرولاكتام ، وهي مادة كيميائية تُستخدم في صناعة النايلون 6. [ أ ] كان الكابرولاكتام يُنتج من سيكلوهكسانون . وكان يُنتج في الأصل عن طريق هدرجة الفينول ، ولكن في عام 1972 أُضيفت طاقة إنتاجية إضافية، بُنيت وفقًا لتصميم DSM حيث كان يُؤكسد سيكلوهكسان السائل الساخن جزئيًا بواسطة الهواء المضغوط. كان من المُخطط أن يُنتج المصنع 70,000 طن سنويًا من الكابرولاكتام، ولكنه لم يصل إلا إلى 47,000 طن سنويًا في أوائل عام 1974. وقد زادت القيود الحكومية على سعر الكابرولاكتام من الضغط المالي على المصنع. [ 2 ]

كان عطل في مصنع سيكلوهكسان هو السبب الرئيسي للكارثة. ومن بين إجراءات خفض التكاليف إيقاف تشغيل المحركات في المفاعلات لتوفير الكهرباء. وقد يؤدي ذلك إلى تراكم الماء والمواد العضوية، وظاهرة الطرق البخارية داخل المفاعل، وما يترتب عليها من ارتفاعات مفاجئة في الضغط. تسبب تسرب كبير للسائل من دائرة المفاعل في تكوّن سحابة ضخمة من الهيدروكربونات القابلة للاشتعال بسرعة. وعندما لامست هذه السحابة مصدر اشتعال (يُرجح أنه فرن في مصنع إنتاج الهيدروجين المجاور [ ب ] )، وقع انفجار هائل للوقود والهواء . وانهارت غرفة التحكم في المصنع، مما أسفر عن مقتل جميع من كانوا فيها، وعددهم 18 شخصًا. كما لقي تسعة عمال آخرون مصرعهم، وتوفي سائق توصيل بنوبة قلبية داخل سيارته. واندلع حريق في الموقع استمر حتى بعد عشرة أيام. تضررت حوالي ألف مبنى ضمن دائرة نصف قطرها ميل واحد (1.6 كم) من موقع الانفجار (في فليكسبره نفسها وفي قريتي بيرتون أبون ستاتر وأمكوتس المجاورتين )، وكذلك ما يقرب من 800 مبنى في سكونثورب على بعد 3 أميال (4.8 كم) ؛ وسُمع دوي الانفجار على بعد أكثر من 35 ميلاً (56 كم) في غريمسبي وهال وسالتفليت . وسرعان ما عُرضت صور الكارثة على شاشات التلفزيون، والتي صورتها فرق الأخبار التابعة لهيئة الإذاعة البريطانية (BBC) وتلفزيون يوركشاير ، والذين كانوا يغطون مهرجان أبلبي-فرودينغهام في سكونثورب بعد ظهر ذلك اليوم.   

أُعيد بناء المصنع، ولكن أصبح إنتاج سيكلوهكسانون يتم عن طريق هدرجة الفينول (اقترحت شركة نيبرو إنتاج الهيدروجين من غاز البترول المسال؛ [ 20 ] ونظرًا لعدم وجود مشورة في الوقت المناسب من هيئة الصحة والسلامة المهنية، مُنحت في البداية رخصة تخطيط لتخزين 1200 طن من غاز البترول المسال في فليكسبره، بشرط موافقة الهيئة، إلا أن الهيئة اعترضت [ 21 ] ). ونتيجةً لانهيار لاحق في أسعار النايلون، أُغلق المصنع بعد بضع سنوات. هُدم الموقع عام 1981، مع بقاء مبنى الإدارة قائمًا. ويضم الموقع اليوم مجمع فليكسبره الصناعي، الذي تشغله شركات مختلفة ومحطة غلانفورد لتوليد الطاقة .

يمكن العثور على أساسات المباني التي تضررت بشدة جراء الانفجار وهُدمت لاحقًا على أرض تقع بين المجمع السكني والقرية، على الطريق المعروف باسم طريق ستاتر. أُقيم نصب تذكاري للضحايا أمام المكاتب في الموقع المُعاد بناؤه عام ١٩٧٧. كان النصب مصنوعًا من البرونز، ويُصوّر بطًا بريًا يهبط على الماء. عند إغلاق المصنع، نُقل التمثال إلى البركة في كنيسة الرعية في فليكسبره. في الساعات الأولى من صباح يوم رأس السنة الجديدة عام ١٩٨٤، سُرق التمثال. لم يُسترد قط، لكن القاعدة التي كان يقف عليها، مع لوحة تحمل أسماء جميع ضحايا ذلك اليوم، لا تزال موجودة خارج الكنيسة.

لا تزال عملية أكسدة السيكلوهكسان تُجرى بنفس تصميم المصنع تقريبًا في الشرق الأقصى. [ 4 ]

الكارثة

النبات

في عملية DSM، سُخِّنَ سيكلوهكسان إلى حوالي 155  درجة مئوية (311  درجة فهرنهايت) عند ضغط 8.6 بار قبل تمريره إلى سلسلة من ستة مفاعلات. صُنعت المفاعلات من الفولاذ الطري مع بطانة من الفولاذ المقاوم للصدأ؛ وعند تشغيلها، كانت تتسع لحوالي 145 طنًا من السائل القابل للاشتعال . [ ب ] في كل مفاعل، مُرِّرَ هواء مضغوط عبر السيكلوهكسان، مما أدى إلى أكسدة نسبة صغيرة منه وإنتاج سيكلوهكسانون ، بالإضافة إلى إنتاج كمية من سيكلوهكسانول . كان كل مفاعل أقل ارتفاعًا بقليل (حوالي 350  مم)، بحيث يتدفق خليط التفاعل من مفاعل إلى آخر بفعل الجاذبية عبر أنابيب قصيرة بقطر اسمي 700 مم مزودة بمنفاخ داخلي. [ ج ] زُوِّدَ مدخل كل مفاعل بحواجز بحيث يدخل السائل إلى المفاعلات من مستوى منخفض. تدفق السائل الخارج فوق حاجز كان قمته أعلى قليلاً من أعلى أنبوب المخرج. [ 22 ] تمت معالجة الخليط الخارج من المفاعل 6 لإزالة نواتج التفاعل، ثم  عاد سيكلوهكسان غير المتفاعل (حوالي 6% فقط تفاعل في كل دورة) إلى بداية حلقة المفاعل.

على الرغم من الحفاظ على ضغط التشغيل بواسطة صمام تنفيس يتم التحكم فيه تلقائيًا بمجرد وصول المحطة إلى حالة الاستقرار، إلا أنه لا يمكن استخدام هذا الصمام أثناء بدء التشغيل، حيث لا يوجد تغذية للهواء، إذ يتم ضغط المحطة بالنيتروجين. أثناء بدء التشغيل، يكون صمام التنفيس معزولًا عادةً، ولا يوجد منفذ لتسرب الضغط الزائد؛ ويتم الحفاظ على الضغط ضمن الحدود المقبولة (أوسع قليلاً من تلك التي يتم تحقيقها في ظل التحكم التلقائي) عن طريق تدخل المشغل (التشغيل اليدوي لصمامات التهوية). كما تم تركيب صمام لتخفيف الضغط يعمل عند 11 بار.

تسرب المفاعل رقم 5 وتم تجاوزه

قبل شهرين من الانفجار، اكتُشف تسرب في المفاعل رقم 5. كان السبب الأرجح للتصدع في الفولاذ الطري هو التآكل تحت العزل (CUI) الناتج عن تركيز النترات في مياه التبريد المستخدمة لتبريد مانع تسرب المحرك، والتي تسربت تحت طبقة العزل التي كانت في حالة سيئة. عند إزالة العازل ، ظهر تصدع يمتد لحوالي 1.8 متر (6 أقدام ) في غلاف الفولاذ الطري للمفاعل. تقرر تركيب أنبوب مؤقت لتجاوز المفاعل المتسرب للسماح باستمرار تشغيل المحطة أثناء إجراء الإصلاحات. في ظل عدم توفر أنبوب بقطر اسمي 700 مم (28 بوصة)، استُخدم أنبوب بقطر اسمي 500 مم (20 بوصة) لتصنيع أنبوب التجاوز لربط مخرج المفاعل رقم 4 بمدخل المفاعل رقم 6. دُعم هذا الأنبوب بواسطة سقالات. تم اختبار التكوين الجديد للتأكد من إحكام منع التسرب عند ضغط التشغيل عن طريق الضغط بالنيتروجين. ولمدة شهرين بعد التركيب، تم تشغيل نظام التجاوز بشكل مستمر عند درجة الحرارة والضغط دون أي مشاكل. في نهاية شهر مايو (بعد عزل نظام التجاوز)، كان لا بد من تخفيض ضغط المفاعلات والسماح لها بالتبريد لمعالجة التسريبات في أماكن أخرى. بعد معالجة التسريبات، بدأت محاولات إعادة تشغيل المحطة إلى الضغط ودرجة الحرارة المطلوبين في وقت مبكر من الأول من يونيو. 

الانفجار

في تمام الساعة 16:53 من يوم 1 يونيو 1974، حدث تسرب هائل لغاز سيكلوهكسان ساخن في منطقة المفاعل رقم 5 المفقود، أعقبه اشتعال سحابة ضخمة من الأبخرة القابلة للاشتعال [ D ] وانفجار هائل [ E ] في المحطة. دمر الانفجار الموقع تدميراً شبه كامل. ولأن الحادث وقع في عطلة نهاية الأسبوع، كان عدد الأشخاص في الموقع قليلاً نسبياً: من بين 72 شخصاً كانوا متواجدين في الموقع وقت وقوعه، قُتل 28 شخصاً وأُصيب 36 آخرون. استمرت الحرائق مشتعلة في الموقع لأكثر من عشرة أيام. أما خارج الموقع، فلم تُسجل أي وفيات، ولكن تم الإبلاغ عن 50 إصابة وتضرر حوالي 2000 عقار. [ d ]

شاهد شاغلو مختبر المصنع التسرب وأخلوا المبنى قبل اشتعاله، ونجا معظمهم. لم ينجُ أيٌّ من شاغلي غرفة التحكم في المحطة البالغ عددهم 18 شخصًا، كما لم تُسجَّل أي قراءات للمحطة. ويبدو أن الانفجار وقع في المنطقة المحيطة بالمفاعلات، وبعد الحادث، لم يُحدَّد سوى موقعين محتملين للتسرب قبل الانفجار: "عُثر على مجموعة التجاوز بقطر 20 بوصة، وقد تمزقت أطرافها، ملتوية على القاعدة أسفلها"، ووجود شق بطول 50 بوصة في أنبوب فولاذي مقاوم للصدأ مجاور بقطر اسمي 8 بوصات. [ هـ ]

محكمة التحقيق

بعد الحادث مباشرة، علقت مجلة نيو ساينتست بشكل استشرافي على الاستجابة الرسمية المعتادة لمثل هذه الأحداث، لكنها أعربت عن أملها في أن يتم اغتنام الفرصة لإدخال تنظيم حكومي فعال لمحطات المعالجة الخطرة.

عادةً ما تُثير الكوارث بحجم الانفجار المأساوي الذي وقع يوم السبت الماضي في فليكسبره موجةً وجيزةً من التصريحات التي تُطالب بعدم تكرار مثل هذه الحوادث. ومع مرور الوقت، تتلاشى هذه المشاعر لتتحول إلى تقارير باهتة تُشير إلى الخطأ البشري وأن كل شيء تحت السيطرة التامة، كما حدث مع حريق سمرلاند . في حالة فليكسبره، ثمة احتمال حقيقي أن تُؤدي حصيلة الضحايا إلى تغييرات جوهرية في جانب مُهمل من جوانب السلامة الصناعية. [ 26 ]

شكّل وزير الدولة لشؤون العمل لجنة تحقيق لتحديد أسباب وملابسات الكارثة واستخلاص الدروس المستفادة منها، ولجنة خبراء لتحديد مواقع المخاطر الكبرى وتقديم المشورة بشأن التدابير المناسبة للسيطرة عليها. وقد عقدت لجنة التحقيق، برئاسة روجر باركر ، جلساتها لمدة 70 يومًا خلال الفترة من سبتمبر 1974 إلى فبراير 1975، واستمعت إلى شهادات أكثر من 170 شاهدًا. [ و ] بالتوازي مع ذلك، شُكّلت لجنة استشارية معنية بالمخاطر الكبرى لدراسة القضايا طويلة الأجل المرتبطة بمحطات المعالجة الخطرة.

ظروف الكارثة

انتقد تقرير لجنة التحقيق تركيب أنابيب التحويل لعدة أسباب: فمع أن إدارة المصنع والإدارة العليا كانت تضم مهندسين معتمدين (معظمهم مهندسون كيميائيون)، إلا أن منصب مهندس الأشغال، الذي كان يشغله مهندس ميكانيكي معتمد، ظل شاغرًا منذ يناير 1974، ولم يكن هناك مهندسون مؤهلون مهنيًا في قسم هندسة الأشغال وقت وقوع الحادث. وقد أدركت شركة نيبرو هذا القصور، وحددت مهندسًا ميكانيكيًا كبيرًا في إحدى الشركات التابعة للمجلس الوطني للفحم كمتاح لتقديم المشورة والدعم عند الطلب. [ ز ] في اجتماع لمديري المصنع والهندسة لمناقشة عطل المفاعل رقم 5، لم يكن المهندس الميكانيكي الخارجي حاضرًا. انصب التركيز على إعادة التشغيل الفوري، ورأى التحقيق أنه على الرغم من أن هذا لم يؤدِ إلى قبول متعمد للمخاطر، إلا أنه أدى إلى اعتماد مسار عمل لم تُدرس مخاطره (ولا حتى الجوانب العملية الهندسية) بشكل كافٍ. وكان يُعتقد أن المشكلة الرئيسية تكمن في إبعاد المفاعل رقم 5 عن مسار العمل. كان مهندس المحطة وحده قلقًا بشأن إعادة التشغيل قبل فهم سبب العطل وفحص المفاعلات الأخرى. [ ح ] [ و ] لم يُلاحظ فرق الارتفاع بين مخرج المفاعل 4 ومدخل المفاعل 6 في الاجتماع. على مستوى التشغيل، تم استيعاب هذا الفرق عن طريق وصلة منحنية في مجموعة التجاوز؛ وهي عبارة عن قسم مائل للأسفل مُدخل بين (وموصول بلحام مائل) قطعتين أفقيتين من الأنابيب بقطر 20 بوصة، ملاصقتين للوصلات الموجودة بقطر 28 بوصة. تم دعم هذا التجاوز بواسطة سقالات مزودة بدعامات لمنع المنفاخ من تحمل وزن الأنابيب بينهما، ولكن دون أي حماية ضد الأحمال الأخرى. [ ز ] لاحظ التحقيق في تصميم المجموعة ما يلي:

لم يدرك أحد أن المجموعة المضغوطة ستتعرض لعزم دوران يُولّد قوى قص على المنفاخ لم تُصمم لتحملها. كما لم يدرك أحد أن قوة الدفع الهيدروليكي على المنفاخ (حوالي 38 طنًا عند ضغط التشغيل) ستؤدي إلى انبعاج الأنبوب عند الوصلات المائلة. لم تُجرَ أي حسابات للتأكد من قدرة المنفاخ أو الأنبوب على تحمل هذه الضغوط؛ ولم يُشر إلى المعيار البريطاني ذي الصلة، أو أي معيار آخر مُعتمد؛ ولم يُشر إلى دليل المصمم الصادر عن مُصنّعي المنفاخ؛ ولم يُرسم أي مخطط للأنبوب، باستثناء رسمه بالطباشير على أرضية الورشة؛ ولم يُجرَ أي اختبار ضغط للأنبوب أو للمجموعة كاملة قبل تركيبها .

وأشار التحقيق كذلك إلى أنه "لم تكن هناك رقابة أو تخطيط شامل لتصميم أو بناء أو اختبار أو تركيب المجموعة، ولم يتم التحقق من تنفيذ العمليات بشكل صحيح". بعد تركيب المجموعة، تم اختبار المصنع للتأكد من إحكام منع التسرب عن طريق ضغطه بالنيتروجين إلى 9  كجم/سم² ؛ أي ما يقارب ضغط التشغيل، ولكنه أقل من الضغط الذي سيفتح عنده صمام تخفيف الضغط في النظام، وأقل من 30% من ضغط التصميم المطلوب بموجب المعيار البريطاني ذي الصلة. [ j ]

سبب الكارثة

ادّعى الخبراء الذين استعانت بهم شركة نيبرو وشركات التأمين التابعة لها [ 3 ] أن سبب الكارثة هو أن خط الالتفاف ذو العشرين بوصة لم يكن مطابقًا لما كان سيُنتج أو يُقبل في عملية أكثر دقة. ونشأ جدل حادّ حول ما إذا كان هذا الخط هو السبب المباشر للكارثة (فرضية العشرين بوصة، التي طرحها مصممو المصنع (DSM) ومنشئو المصنع، والتي أيّدها المستشارون الفنيون للمحكمة [ 3 ] )، أم أنه نجم عن انفجار خارجي ناجم عن عطل سابق في خط أنابيب قطره ثماني بوصات. [ 3 ]

فرضية العشرين بوصة

أظهرت الاختبارات التي أُجريت على نماذج مُقلّدة من تجميعات التجاوز أن تشوّه المنفاخ قد يحدث عند ضغوط أقل من ضبط صمام الأمان، إلا أن هذا التشوّه لا يؤدي إلى تسريب (سواءً بسبب تلف المنفاخ أو تلف الأنبوب عند اللحامات المائلة) إلا عند ضغوط أعلى بكثير من ضبط صمام الأمان. ومع ذلك، أشارت النماذج النظرية إلى أن تمدد المنفاخ نتيجةً لذلك سيؤدي إلى بذل قدر كبير من الشغل عليه من قِبل محتويات المفاعل، وسيحدث حمل صدمي كبير على المنفاخ عند وصوله إلى نهاية مساره. إذا كان المنفاخ "صلبًا" (مقاومًا للتشوّه)، فقد يتسبب الحمل الصدمي في تمزّقه عند ضغوط أقل من ضبط صمام الأمان؛ ولم يكن من المستحيل حدوث ذلك عند الضغوط التي تُسجّل أثناء بدء التشغيل، عندما يكون التحكم في الضغط أقل دقة. (كانت ضغوط المحطة وقت وقوع الحادث مجهولة نظرًا لتدمير جميع الأجهزة والسجلات ذات الصلة، ومقتل جميع المشغلين المعنيين). [ ك ] خلص التحقيق إلى أن هذه الفرضية كانت "احتمالاً" ولكنها "احتمال يمكن دحضه بسهولة إذا تم العثور على احتمال أكبر". [ ل ]

فرضية الثماني بوصات

أشارت التحليلات التفصيلية إلى أن الأنبوب ذو القطر 8 بوصات قد انهار نتيجةً لتلف الزحف، حيث تشكلت تجاويف/فراغات مجهرية داخل بنيته المجهرية عند درجة حرارة عالية أثناء تعرضه للضغط. ونتيجةً لذلك، تعرض معدن الأنبوب لتشوه يصعب اكتشافه، وتشققات مجهرية، وضعف بنيوي، مما زاد من احتمالية انهياره. وقد تسارع الانهيار بسبب ملامسته للزنك المنصهر؛ هذا الزنك المنصهر ناتج عن حرائق صغيرة سابقة حيث تساقط الزنك من عوارض ومنصات فولاذية مجلفنة على أنابيب من الفولاذ المقاوم للصدأ؛ وكانت هناك دلائل على أن أحد مفاصل الكوع في الأنبوب كان عند درجة حرارة أعلى بكثير من بقية الأنبوب. [ م ] أدى الكوع الساخن إلى صمام عدم رجوع مثبت بين شفتي الأنبوب بواسطة اثني عشر مسمارًا. بعد الكارثة، وُجد أن اثنين من المسامير الاثني عشر كانا مرتخيين؛ وخلص التحقيق إلى أنهما كانا مرتخيين على الأرجح قبل الكارثة. زعمت شركة نيبرو أن البراغي كانت مرتخية، مما أدى إلى تسرب بطيء لسائل العملية على العازل، الأمر الذي تسبب في النهاية في اشتعال العازل. وقد فاقم هذا التسرب الوضع لدرجة أن لهبًا امتد دون أن يُكتشف إلى الكوع، فأحرق العازل وكشف الأنبوب للزنك المنصهر. ثم انهار الأنبوب مع تسرب كمية كبيرة من سائل العملية، مما أدى إلى إخماد الحريق الأصلي، ولكنه اشتعل لاحقًا مُحدثًا انفجارًا صغيرًا تسبب في فشل التجاوز، وتسرب ثانٍ أكبر، وانفجار أكبر. فشلت الاختبارات في إحداث حريق في العازل مع تسرب سائل العملية عند درجات حرارة التشغيل؛ ثم جادل أحد مؤيدي فرضية الثماني بوصات بأن هناك خللًا في الحشية تسبب في تسرب بسرعة كافية لتوليد شحنات كهربائية ساكنة، أدى تفريغها إلى اشتعال التسرب. [ H ]

خلاصة التحقيق

زُعم أن فرضية الثماني بوصات مدعومة بشهادات شهود عيان وبالموقع غير المألوف لبعض الحطام بعد الكارثة. ورأى تقرير التحقيق أن الانفجارات غالبًا ما تقذف الحطام في اتجاهات غير متوقعة، وأن شهود العيان غالبًا ما تكون لديهم ذكريات مشوشة. وحدد التحقيق صعوبات في مراحل مختلفة من تطور الحادث في فرضية الثماني بوصات، واعتُبر تأثيرها التراكمي كبيرًا لدرجة أن التقرير خلص إلى أن فرضية العشرين بوصة، التي تنطوي على "حدث واحد ذي احتمالية منخفضة"، أكثر مصداقية من فرضية الثماني بوصات التي تعتمد على "سلسلة من الأحداث، معظمها غير محتمل " .

الدروس المستفادة

حدد تقرير التحقيق "الدروس المستفادة" التي عرضها تحت عناوين مختلفة؛ "ملاحظات عامة" (تتعلق بالقضايا الثقافية الكامنة وراء الكارثة)، و"دروس محددة" (ذات صلة مباشرة بالكارثة، ولكنها قابلة للتطبيق بشكل عام) ترد أدناه؛ كما تضمن التقرير "دروسًا عامة" و"دروسًا متنوعة" أقل صلة بالكارثة. وتطرق التقرير أيضًا إلى المسائل التي يتعين على اللجنة الاستشارية المعنية بالمخاطر الكبرى تغطيتها.

ملاحظة عامة

  • ينبغي تصميم المصنع - حيثما أمكن - بحيث لا يؤدي الفشل إلى كارثة في فترة زمنية قصيرة جدًا بحيث لا تسمح باتخاذ إجراءات تصحيحية.
  • ينبغي تصميم وتشغيل المصنع لتقليل معدل ظهور القرارات الإدارية الحاسمة (وخاصة تلك التي تتعارض فيها الإنتاجية والسلامة).
  • ينبغي أن تضمن آلية التغذية الراجعة داخل الهيكل الإداري فهم الإدارة العليا لمسؤوليات الأفراد، وأن تتمكن من ضمان أن حجم العمل وقدراتهم وكفاءتهم تسمح لهم بالتعامل بفعالية مع تلك المسؤوليات.

دروس محددة

وقد نتجت الكارثة عن "مصنع مصمم ومبني بشكل جيد" خضع لتعديل أدى إلى تدمير سلامته الميكانيكية.

  • ينبغي تصميم التعديلات وبناؤها واختبارها وصيانتها وفقًا للمعايير نفسها المطبقة على المصنع الأصلي.

عند تركيب خط الالتفاف، لم يكن هناك مهندس أعمال في المنصب، وكان كبار موظفي الشركة (جميعهم مهندسون كيميائيون) غير قادرين على إدراك وجود مشكلة هندسية بسيطة، ناهيك عن حلها.

  • عندما يكون منصب مهم شاغراً، ينبغي توخي الحذر الشديد عند اتخاذ القرارات التي عادة ما يتخذها شاغل المنصب الشاغر أو بناءً على نصيحته.
  • ينبغي على جميع المهندسين أن يتعلموا على الأقل أساسيات فروع الهندسة الأخرى غير فرعهم [ 1 ]

الأمور التي ستُحال إلى اللجنة الاستشارية

لم يتوقع أيٌّ من المعنيين بتصميم أو بناء المصنع احتمال وقوع كارثة كبرى بشكل فوري. [ J ] بات من الواضح الآن وجود مثل هذا الاحتمال في حال معالجة أو تخزين كميات كبيرة من المواد القابلة للانفجار. من الأهمية بمكان تحديد المصانع التي تُشكل خطرًا لوقوع كارثة فورية، بدلًا من خطر تفاقمها. وبمجرد تحديدها، يجب اتخاذ تدابير لمنع وقوع مثل هذه الكارثة قدر الإمكان، وللحد من عواقبها في حال وقوعها رغم جميع الاحتياطات. [ o ] ينبغي التنسيق بين سلطات التخطيط وهيئة الصحة والسلامة ، بحيث تُقدَّم المشورة لسلطات التخطيط بشأن مسائل السلامة قبل منح تراخيص البناء؛ وبالمثل، ينبغي أن تتوفر لدى خدمات الطوارئ المعلومات اللازمة لوضع خطة طوارئ.

خاتمة

لخص التحقيق نتائجه على النحو التالي:

مع ذلك، نعتقد أنه في حال تنفيذ الخطوات التي نوصي بها، سيقل خطر وقوع كارثة مماثلة، وهو خطر ضئيل أصلاً. نستخدم عبارة "ضئيل أصلاً" عن قصد، إذ نود أن نوضح أننا لم نجد ما يشير إلى أن تصميم المصنع وبنائه الأصليين شكّلا أي خطر غير مقبول. وقد نجمت الكارثة بالكامل عن تزامن عدد من الأخطاء غير المحتملة في تصميم وتركيب التعديل. ومن المستبعد جداً تكرار مثل هذا التزامن من الأخطاء. ينبغي أن تضمن توصياتنا عدم تكرار مثل هذا التزامن، وحتى في حال حدوثه، سيتم اكتشاف الأخطاء قبل وقوع أي عواقب وخيمة .

تقرير الرد على الاستفسار

جدل حول السبب المباشر

بذل مستشارو نيبرو جهودًا كبيرة في فرضية الثماني بوصات، وبذل تقرير التحقيق جهودًا كبيرة في دحضها. وامتد نقد الفرضية ليشمل انتقاد مؤيديها: «إن حماس مؤيدي فرضية الثماني بوصات دفعهم إلى التغاضي عن عيوب واضحة ما كانوا ليغفلوا عنها في ظروف أخرى». [ q ] وأشار التقرير، دون مبرر، إلى أن استجواب أحد المؤيدين من قبل المحكمة «كان يهدف إلى التأكد من أننا فهمنا بشكل صحيح الخطوات الرئيسية في الفرضية، والتي بدا لنا بعضها متعارضًا مع حقائق لا جدال فيها». [ r ] وشكر التقرير المدعى عليه على جهوده في جمع شهادات شهود العيان، لكنه قال إن استخدامه لهذه الشهادات أظهر «نهجًا غير سليم تمامًا في التعامل مع الأدلة». [ s ]

رد مؤيد فرضية فشل الحشية ذات الـ 8 بوصات بالقول إن فرضية الـ 20 بوصة لها نصيبها من العيوب التي اختار تقرير التحقيق تجاهلها، وأن فرضية الـ 8 بوصات لها مزايا أكثر مما أشار إليه التقرير، وأن هناك دروسًا مهمة فشل التحقيق في تحديدها:

إن التزام المحكمة بفرضية العشرين بوصة دفعها إلى عرض استنتاجاتها بطريقة لا تُساعد القارئ على تقييم الأدلة المُخالفة. قد تكون المحكمة مُحقة في أن تعديلًا واحدًا غير مُرضٍ تسبب في الكارثة، لكن هذا ليس سببًا للتراخي. هناك العديد من الدروس الأخرى. من المأمول ألا يُعيق الاحترام المُعتاد لنتائج لجنة التحقيق المهندسين الكيميائيين عن النظر إلى ما هو أبعد من التقرير في مساعيهم لتحسين سجل السلامة الجيد بالفعل في الصناعة الكيميائية. [ 19 ]

ذكر موقع هيئة الصحة والسلامة المهنية (HSE) الإلكتروني، اعتبارًا من عام 2014، أنه "خلال فترة ما بعد ظهر يوم 1 يونيو 1974، انفجر نظام تحويلة قطره 20 بوصة، والذي ربما يكون قد نجم عن حريق في أنبوب مجاور قطره 8 بوصات". [ 1 ] ونظرًا لعدم وجود إجماع قوي على أي من الفرضيتين، فقد تم اقتراح أسباب فورية محتملة أخرى. [ K ]

الهندسة الجنائية بعد التحقيق – تمزق على مرحلتين للتحويلة

أشار التحقيق إلى وجود تمزق صغير في جزء من المنفاخ، ولذلك نظر في احتمال أن يكون تسرب صغير من خط التجاوز قد أدى إلى انفجار تسبب في انهياره. وأشار إلى أن هذا لا يتعارض مع شهادة شهود العيان، لكنه استبعد هذا السيناريو لأن اختبارات الضغط أظهرت أن المنفاخ لم يُصاب بالتمزق إلا عند ضغط أعلى بكثير من ضغط صمام الأمان. [ ] ومع ذلك، فقد أُعيد طرح هذه الفرضية، حيث يُعتقد أن التمزقات ناجمة عن فشل الإجهاد في الجزء العلوي من منفاخ مخرج المفاعل رقم 4 بسبب الاهتزاز الناتج عن التدفق في خط التجاوز غير المدعوم. وقد أُجري تحليل العناصر المحدودة (وتم تقديم شهادة شهود عيان مناسبة) لدعم هذه الفرضية. [ 22 ] [ 30 ]

الهندسة الجنائية بعد التحقيق - "فرضية الماء"

كانت المفاعلات تُحرك ميكانيكيًا في العادة، إلا أن المفاعل رقم 4 كان يعمل بدون محرك تقليب منذ نوفمبر 1973؛ ما قد يكون تسبب في ترسب الماء الحر في المفاعل رقم 4 غير المُحرك، وبالتالي وصول قاع المفاعل رقم 4 إلى درجة حرارة التشغيل ببطء أكبر من المفاعلات المُحركة. وقد افترض الباحثون وجود كمية كبيرة من الماء في المفاعل رقم 4، وحدث غليان مفاجئ عند وصول السطح الفاصل بين الماء ومزيج التفاعل إلى درجة حرارة التشغيل. وقد جادلوا بأن الضغوط غير الطبيعية وإزاحة السائل الناتجة عن ذلك قد تكون تسببت في تعطل أنبوب التحويل الجانبي ذي القطر 20 بوصة. [ 31 ] [ L ] [ M ]

عدم الرضا عن جوانب أخرى من تقرير التحقيق

افترض تصميم المصنع أن أسوأ عواقب التسرب الكبير ستكون حريقًا، وللحماية من ذلك، تم تركيب نظام للكشف عن الحرائق. وقد أظهرت اختبارات أجرتها مؤسسة أبحاث الحرائق أن هذا النظام أقل فعالية من المتوقع. [ 19 ] علاوة على ذلك، لم يكن نظام الكشف عن الحرائق فعالًا إلا إذا اشتعل التسرب في موقعه؛ إذ لم يوفر أي حماية ضد التسرب الكبير الذي يتأخر اشتعاله، وقد أظهرت الكارثة أن هذا قد يؤدي إلى وفيات عديدة بين العمال. وبالتالي، فإن المصنع، كما صُمم، كان من الممكن أن يُدمر بسبب عطل واحد، وكان ينطوي على خطر أكبر بكثير لقتل العمال مما كان يقصده المصممون. لذلك، وجد منتقدو تقرير التحقيق صعوبة في قبول وصفه للمصنع بأنه "مصمم جيدًا". [ N ] وقد وضعت هيئة الصحة والسلامة المهنية (من خلال وزارة العمل) "قائمة توصيات" تضم حوالي 30 توصية بشأن تصميم المصانع، [ 3 ] لم يتم اعتماد العديد منها (وتم رفض عدد قليل منها صراحةً [ v ] ) في تقرير التحقيق؛ تحدث مفتش الصحة والسلامة المهنية، الذي عمل سكرتيراً للتحقيق، لاحقاً عن ضرورة ضمان تطبيق الدروس المستفادة فعلياً. [ 19 ] والأهم من ذلك، رأى تريفور كليتز أن المصنع كان عرضاً لفشل عام في مراعاة السلامة في وقت مبكر بما فيه الكفاية عند تصميم مصانع المعالجة، بحيث تكون التصاميم آمنة بطبيعتها - بدلاً من ذلك، يتم اختيار العمليات والمصنع على أسس أخرى، ثم تُضاف أنظمة السلامة إلى تصميم يحتوي على مخاطر يمكن تجنبها ومخزون مرتفع بلا داعٍ. "نحتفظ بأسد ونبني قفصاً قوياً لإبقائه فيه. ولكن قبل أن نفعل ذلك، يجب أن نسأل أنفسنا ما إذا كان حمل صغير سيفي بالغرض." [ 34 ]

على الرغم من أن الجمهور البريطاني شعر بالاطمئنان إلى حد كبير بعد إخباره بأن الحادث كان حادثًا فرديًا ولن يتكرر، إلا أن بعض المتخصصين في سلامة العمليات في المملكة المتحدة كانوا أقل ثقة. فقد رأى النقاد أن انفجار فليكسبره لم يكن نتيجة أخطاء هندسية أساسية متعددة من غير المرجح أن تتكرر؛ بل كانت الأخطاء عبارة عن حالات متعددة لسبب واحد كامن: انهيار كامل لإجراءات سلامة المصنع (تفاقم بسبب نقص الخبرة الهندسية ذات الصلة، ولكن هذا النقص كان أيضًا قصورًا إجرائيًا). [ 5 ]

رد شركة ICI للبتروكيماويات

أدارت شعبة البتروكيماويات في شركة إمبريال للصناعات الكيميائية (ICI) العديد من المصانع التي تحتوي على مخزونات كبيرة من المواد الكيميائية القابلة للاشتعال في موقعها في ويلتون (بما في ذلك مصنع أكسدة سيكلوهكسان إلى سيكلوهكسانون وسيكلوهكسانول). وقد شابت سلسلة من الحرائق المميتة التي نجمت عن خلل في عمليات العزل/التسليم لأعمال الصيانة، والتي كانت تُعتبر جيدة تاريخيًا في ويلتون. [ 35 ] كان السبب المباشر لهذه الحرائق هو الخطأ البشري، لكن شركة ICI رأت أن القول بأن معظم الحوادث ناجمة عن خطأ بشري لا يختلف في جدواه عن القول بأن معظم حالات السقوط ناجمة عن الجاذبية. [ 4 ] لم تكتفِ ICI بتذكير المشغلين بضرورة توخي المزيد من الحذر، بل أصدرت تعليمات صريحة بشأن الجودة المطلوبة لعمليات العزل، والجودة المطلوبة لتوثيقها. [ 35 ] وقد تم تبرير المتطلبات الأكثر صرامة على النحو التالي:

لماذا نحتاج إلى قواعد قسم المواد الكيميائية العضوية الثقيلة التابع لشركة ICI بشأن عزل وتحديد المعدات لأغراض الصيانة؟ لقد طُبقت هذه القواعد منذ حوالي عامين، لكن شركة بيلينغهام استمرت في العمل لمدة 45 عامًا بدونها. خلال تلك السنوات ، لا شك أن العديد من الفنيين اقتحموا المعدات واكتشفوا أنها غير معزولة، أو اقتحموا خطًا خاطئًا لعدم تحديده بدقة. لكن خطوط الأنابيب كانت صغيرة في الغالب، ولم تكن كمية الغاز أو السائل القابل للاشتعال في المصنع كبيرة عادةً. أما الآن، فأصبحت خطوط الأنابيب أكبر بكثير، وكمية الغاز أو السائل التي يمكن أن تتسرب منها أكبر بكثير. وقد أظهرت عدة حوادث خطيرة في السنوات الثلاث الماضية أننا لا نجرؤ على المخاطرة باقتحام خطوط غير معزولة بشكل صحيح. ومع ازدياد حجم المصانع، انتقلنا إلى عالم جديد يتطلب أساليب جديدة. [ 36 ] [ P ]

تماشياً مع هذا الرأي، وبعد حادثة فليكسبره (ودون انتظار تقرير التحقيق)، أجرت شركة آي سي آي للبتروكيماويات مراجعة لكيفية إدارتها للتعديلات. وخلصت المراجعة إلى أن المشاريع الكبرى التي تتطلب موافقة مالية على مستوى عالٍ كانت تخضع لرقابة جيدة عموماً، بينما كانت الرقابة أقل على التعديلات الأقل أهمية (من الناحية المالية)، مما أدى إلى تاريخ من الحوادث الوشيكة والحوادث الصغيرة، [ 39 ] والتي لم يُعزى إلا القليل منها إلى المهندسين الكيميائيين. [ Q ] ولتدارك هذا الأمر، لم يقتصر الأمر على تذكير الموظفين بالنقاط الرئيسية التي يجب مراعاتها عند إجراء أي تعديل (سواءً فيما يتعلق بجودة التعديل نفسه ومدى امتثاله للمعايير، أو تأثيره على باقي أجزاء المصنع)، بل تم أيضاً استحداث إجراءات ووثائق جديدة لضمان التدقيق الكافي. ولم تقتصر هذه المتطلبات على تغييرات المعدات فحسب، بل شملت أيضاً تغييرات العمليات. وكان من المقرر أن تكون جميع التعديلات مدعومة بتقييم رسمي للسلامة. وبالنسبة للتعديلات الكبرى، يشمل ذلك "دراسة قابلية التشغيل" . بالنسبة للتعديلات الطفيفة، كان يُستخدم تقييم السلامة القائم على قائمة مراجعة، يُحدد الجوانب المتأثرة، مع بيان الأثر المتوقع لكل جانب. بعد ذلك، كان لا بد من الحصول على موافقة خطية من مدير المصنع والمهندس على التعديل وتقييم السلامة الخاص به. وفي حال شمل التعديل أجهزة أو معدات كهربائية، كان يلزم أيضًا توقيع المختص ذي الصلة (مدير الأجهزة أو المهندس الكهربائي). تم استحداث مدونة ممارسات خاصة بشبكات الأنابيب، تحدد معايير تصميمها وإنشائها وصيانتها. إذ يُشترط أن  تُصمَّم جميع شبكات الأنابيب التي يزيد قطرها عن 75 مم (3 بوصات اسمية) والتي تنقل مواد خطرة، من قِبَل متخصصين في شبكات الأنابيب في مكتب التصميم. [ 39 ] وقد تم الترويج لهذا النهج خارج نطاق شركة ICI؛ فبينما كانت مدونة ممارسات شبكات الأنابيب وحدها كافيةً للتصدي للخطأ أو الأخطاء التي أدت إلى كارثة فليكسبره، سرعان ما اعتُبر اعتماد ضوابط أكثر صرامة على التعديلات (والطريقة التي تم بها ذلك) ممارسةً جيدةً وحكيمة. [ R ] وفي المملكة المتحدة، أصبح نهج شركة ICI معيارًا فعليًا للمنشآت عالية الخطورة (جزئيًا لأن قانون الصحة والسلامة في العمل الجديد (1974) تجاوز المتطلبات المحددة على أصحاب العمل لينص على واجبات عامة للحفاظ على أدنى مستوى ممكن عمليًا من المخاطر التي يتعرض لها العمال، وتجنب المخاطر التي يتعرض لها الجمهور قدر الإمكان عمليًا؛ وبموجب هذا النظام الجديد، كان الافتراض هو أن الممارسات الجيدة المعترف بها ستكون بطبيعتها "قابلة للتطبيق بشكل معقول"، وبالتالي ينبغي اعتمادها، جزئيًا (لأن المقاطع الرئيسية في تقارير اللجنة الاستشارية المعنية بالمخاطر الكبرى كانت داعمة بشكل واضح).

اللجنة الاستشارية المعنية بالمخاطر الكبرى

عدم الرضا عن النظام التنظيمي الحالي

لم تتضمن اختصاصات لجنة التحقيق أي شرط للتعليق على النظام الرقابي الذي بُني وشُغّل بموجبه المصنع، ولكن كان من الواضح أنه غير مُرضٍ. تطلّب بناء المصنع الحصول على موافقة مجلس المدينة على ترخيص البناء ؛ وبينما "سمح إجراء مشترك بين الإدارات لسلطات التخطيط بالاستعانة بمشورة مفتشية المصانع التابعة لجلالة الملكة عند النظر في طلبات المشاريع الجديدة التي قد تنطوي على خطر جسيم" [ 40 ] (لم يكن هناك أي شرط يلزمهم بذلك)، ولأن المجلس لم يُدرك الطبيعة الخطرة للمصنع [ 3 ]، لم يستشر أحدًا. وكما علّقت مجلة "نيو ساينتست" في غضون أسبوع من الكارثة:

يوجد حاليًا على الأرجح أكثر من اثني عشر مصنعًا بريطانيًا للبتروكيماويات ذات قدرة تدميرية مماثلة لمصنع نيبرو في فليكسبره. لم تمارس أي جهة محلية أو حكومية رقابة فعّالة على سلامتها، لا عند إنشائها ولا الآن بعد تشغيلها. لبناء محطة طاقة نووية، يجب على قطاع الكهرباء تقديم تقييم مفصل للسلامة إلى هيئة التفتيش النووي قبل الحصول على الترخيص. من جهة أخرى، لا يتطلب الحصول على ترخيص لمصانع العمليات شديدة الخطورة سوى إرضاء لجنة تخطيط محلية غير مؤهلة تقنيًا، تفتقر حتى إلى أبسط الصلاحيات بمجرد بدء تشغيل المصنع. ... لا تتمتع هيئة تفتيش المصانع بأي سلطة إلا في حال إصدارها لوائح محددة [ 26 ] .

الشروط المرجعية والموظفون

تمثلت اختصاصات لجنة الصحة والسلامة النووية الأسترالية في تحديد أنواع المنشآت (غير النووية) التي تشكل خطراً جسيماً، وتقديم المشورة بشأن الضوابط المناسبة لإنشائها، وتحديد مواقعها، وتخطيطها، وتصميمها، وتشغيلها، وصيانتها، وتطويرها (بما في ذلك التطوير الشامل في محيطها). وعلى عكس محكمة التحقيق، ضمت اللجنة (وفرق العمل التابعة لها) تمثيلاً كبيراً من متخصصي السلامة، معظمهم من قطاع الطاقة النووية وشركة ICI (أو من العاملين السابقين فيها).

إطار تنظيمي مقترح

أشارت اللجنة الاستشارية المعنية بالسلامة والصحة المهنية (ACMH) في تقريرها الأول [ 41 ] (الذي صدر كأساس للتشاور والتعليق في مارس 1976) إلى أنه لا يمكن تحديد المخاطر كميًا بشكل مجرد، وبالتالي يستحيل وضع تعريف دقيق لـ "الخطر الجسيم". وبدلًا من ذلك، ينبغي اعتبار المنشآت التي تحتوي على مخزون من السوائل القابلة للاشتعال يتجاوز حدًا معينًا، أو من المواد السامة التي تتجاوز حدًا معينًا من "مكافئ الكلور"، " منشآت خاضعة للإبلاغ ". ويجب إلزام الشركة المشغلة لمنشأة خاضعة للإبلاغ بإجراء مسح لمخاطرها المحتملة، وإبلاغ هيئة الصحة والسلامة المهنية (HSE) بالمخاطر التي تم تحديدها والإجراءات والأساليب المعتمدة (أو التي سيتم اعتمادها) للتعامل معها.

قد تختار هيئة الصحة والسلامة المهنية، في بعض الحالات (التي تنطوي عمومًا على مخاطر عالية أو تقنيات جديدة)، أن تطلب تقديم تقييم أكثر تفصيلًا، يشمل (حسب الاقتضاء ) "التصميم، والتصنيع، والإنشاء، والتشغيل، والصيانة، بالإضافة إلى التعديلات اللاحقة سواءً على التصميم أو إجراءات التشغيل أو كليهما". ويتعين على الشركة أن تثبت أنها "تمتلك نظام إدارة مناسبًا، وفلسفة سلامة فعّالة، وكوادر مؤهلة، وأن لديها أساليب فعّالة لتحديد المخاطر وتقييمها، وأنها صممت المنشأة وتشغلها وفقًا للوائح والمعايير وقواعد الممارسة المناسبة، وأن لديها إجراءات كافية للتعامل مع حالات الطوارئ، وأنها تستخدم عمليات تدقيق مستقلة عند الاقتضاء".

بالنسبة لمعظم "المنشآت التي يجب إخطارها"، لا ينبغي أن تكون هناك حاجة إلى مزيد من الضوابط الصريحة؛ يمكن لهيئة الصحة والسلامة المهنية تقديم المشورة، وإذا لزم الأمر، فرض تحسينات بموجب الصلاحيات العامة الممنوحة لها بموجب قانون الصحة والسلامة في العمل لعام 1974 (HASAWA)، ولكن بالنسبة لعدد قليل جدًا من المواقع، قد يكون الترخيص الصريح من قبل هيئة الصحة والسلامة المهنية مناسبًا؛ [ ] ومع ذلك ، تظل مسؤولية سلامة المنشأة دائمًا وكليًا على عاتق المرخص له.

ضمان سلامة المنشآت التي تشكل "خطراً جسيماً"

كان قانون HASAWA يُلزم الشركات بالفعل بوضع سياسة سلامة وخطة شاملة لتنفيذها. ورأى مركز ACMH أنه بالنسبة للمنشآت ذات المخاطر الكبرى ، ينبغي أن تكون الخطة رسمية وأن تتضمن

  • تنظيم إجراءات الشركة لأمور السلامة (مثل: تحديد المخاطر، ومراقبة الصيانة (من خلال شهادات التخليص، وتصاريح العمل، وما إلى ذلك)، ومراقبة التعديلات التي قد تؤثر على سلامة المصنع، وإجراءات التشغيل في حالات الطوارئ، والتحكم في الوصول).
  • تحديد أدوار السلامة بوضوح (على سبيل المثال، فريق التصميم والتطوير، إدارة الإنتاج، مسؤولو السلامة)
  • التدريب على السلامة، وتدابير تعزيز الوعي بالسلامة، وتلقي المعلومات المتعلقة بمسائل السلامة

كانت وثائق السلامة ضرورية لكل من التصميم والتشغيل. يجب أن تُظهر إدارة المنشآت ذات المخاطر الكبرى أنها تمتلك وتستخدم مجموعة مختارة من تقنيات التعرف على المخاطر المناسبة، وأن لديها نظامًا مناسبًا لتدقيق ميزات السلامة الحرجة، وأنها تستخدم التقييم المستقل عند الاقتضاء.

كما دعت اللجنة الاستشارية المعنية بالسلامة والصحة المهنية إلى تطبيق انضباط صارم في تشغيل المصانع ذات المخاطر الكبرى:

إن ندرة الكوارث الكبرى تُؤدي غالبًا إلى التراخي، بل وحتى إلى ازدراء التعليمات المكتوبة. ونحن نؤمن بأن قواعد السلامة يجب أن تكون جزءًا لا يتجزأ من ممارسات العمل اليومية، وأن تُعتبر جزءًا أساسيًا منها. فالقواعد المصممة لحماية واضعيها في حال وقوع أي خطأ، غالبًا ما يتم تجاهلها في العمل اليومي. وعندما تضع الإدارة قواعد السلامة، يجب عليها أيضًا ضمان تنفيذها. ونعتقد أن هذا يتطلب قدرًا كبيرًا من الإجراءات الرسمية فيما يتعلق بأمور مثل تصاريح العمل وشهادات الدخول إلى السفن أو مناطق المصنع. وللحفاظ على رقابة فعّالة في المصنع، يجب تحديد مستوى صلاحية إصدار التراخيص بوضوح. وبالمثل، يجب تحديد مستوى صلاحية الموافقة الفنية على أي تعديل في المصنع بوضوح أيضًا. ولتجنب خطر تجاهل الأنظمة والإجراءات، ينبغي اشتراط إجراء تدقيق دوري لها .

رفض التقرير الثاني للجنة الاستشارية المعنية بالسلامة والصحة المهنية (1979) الانتقادات التي مفادها أنه بما أن الحوادث التي تتسبب في وفيات متعددة ترتبط بأضرار جسيمة ومكلفة للمنشآت، فإن مشغلي مواقع المخاطر الكبرى لديهم كل الحافز لتجنب مثل هذه الحوادث، وبالتالي كان من المبالغة مطالبة مواقع المخاطر الكبرى بإثبات سلامتها لهيئة حكومية بهذه التفاصيل:

لا ننكر أن الشركات الأفضل إدارةً تحقق معايير عالية في السلامة، ولكننا نعتقد أن ذلك يعود إلى أنها... حققت ما يُمكن وصفه بالانضباط التقني في جميع أعمالها. ونؤمن بضرورة اتباع أفضل الممارسات من قِبل جميع الشركات، وأننا وصلنا إلى مرحلة من التطور التكنولوجي لا يكفي فيها، في المجالات عالية المخاطر، أن يُثبت أصحاب العمل لأنفسهم فقط أن كل شيء على ما يُرام. بل يجب عليهم الآن أن يُثبتوا للمجتمع ككل أن مصانعهم مصممة بشكل سليم، ومُشيدة بشكل جيد، وتُشغل بأمان. [ 24 ]

لقد تم اتباع النهج الذي دعت إليه لجنة تقييم المخاطر الكيميائية والبيولوجية (ACMH) إلى حد كبير في التشريعات والإجراءات التنظيمية اللاحقة في المملكة المتحدة، ولكن بعد إطلاق الكلورديوكسينات نتيجة تفاعل كيميائي متسارع في سيفيزو بشمال إيطاليا في يوليو 1976، أصبحت "المنشآت الخطرة الكبرى" قضية على مستوى الاتحاد الأوروبي، وتم دمج النهج البريطاني في مبادرات على مستوى الاتحاد الأوروبي ( توجيه سيفيزو في عام 1982، والذي حل محله توجيه سيفيزو الثاني في عام 1996). وصدر تقرير ثالث وأخير عند حل لجنة تقييم المخاطر الكيميائية والبيولوجية (ACMH) في عام 1983.

ظهرت لقطات من الحادثة في فيلم أيام الغضب (1979)، من إخراج فريد وارشوفسكي وتقديم فينسنت برايس . [ 42 ]

انظر أيضاً

ملحوظات

  1. ↑ قارنالعديد من المؤلفين [ 4 ] [ 5 ] هذه الحادثة بكارثة جسر تاي من جانب أو آخر
  2. ↑ استنتاج التحقيق الرسمي، ولكن تم التشكيك في ذلك، بالنظر إلى نمط ترسب السخام الناتج عن الانفجار [ 19 ]
  3. ↑ أي أن التعديل القاتل لم يُدخل المنفاخ (وهي نقطة لا تُقدّرها الروايات الشعبية دائمًا)
  4. ↑ أو ذلك الجزء منه ضمن حدود القابلية للاشتعال . يمكن الاطلاع على تصورات نمذجة ديناميكيات الموائع الحسابية (CFD) للانبعاث، والتي توضح نطاقات حدود القابلية للاشتعال العليا والسفلى، في المرجع [ 22 ] لكل من سيناريو الفشل المفضل في التحقيق وسيناريو فينارت.
  5. ↑ قُدِّرَت قوة الانفجار بما يعادل 15-45 طنًا من مادة تي إن تي خلال التحقيق. [ ج ] كان تقدير 16±2 طنًا على ارتفاع 45 مترًا فوق سطح الأرض هو الأنسب وفقًا للدراسة [ 23 ] - وقد وردت خلاصة بحثهم في التقرير الثاني للجنة الاستشارية المعنية بالمخاطر الكبرى. [ 24 ] يُعتقد الآن أن مكافئ مادة تي إن تي أقل فائدة من الأساليب الحديثة في توصيف انفجارات السحب البخارية، ولا توجد تقديرات قابلة للمقارنة مباشرة لمكافئ مادة تي إن تي لحادثة بانسفيلد. مع ذلك، تُقدِّم الدراسة [ 25 ] عرضًا بيانيًا للبيانات الأولية (الضغط الزائد المُستنتج من الضرر مقابل المسافة من مصدر الانفجار) لحادثة فليكسبره (الشكل 3.1.2) (حيث تُحدَّد البيانات بمنحنيات مكافئ مادة تي إن تي لـ 11.2 طنًا و60 طنًا) ولحريق بانسفيلد (الشكل 3.4.1). تُشير تقديرات الضغط الزائد في فليكسبره إلى قيمة أعلى من تلك المُقدَّرة في بانسفيلد.
  6. ↑ حدث تسرب في خط تغذية الهواء للمفاعل، وتم رشه بالماء كإجراء احترازي لمنع وصول سيكلوهكسان ساخن إلى موقع التسرب. تمت إضافة النترات إلى الماء المرشوش، وبعد اكتشاف الشق، أفادت شركة DSM بأن النترات معروفة بتسريع تشقق التآكل الإجهادي للفولاذ الطري. لم تحدث أي تسريبات هواء مماثلة (وبالتالي لم يتم رش الماء بشكل مماثل) في المفاعلات الأخرى.
  7. ↑ وارتفعت الأنابيب حوالي 6 مم عند درجة حرارة تشغيل المحطة بسبب التمدد الحراري للمفاعلات
  8. ↑ لقد دمرت النيران جميع مواد الحشيات في المنطقة، لذلك لم يكن هناك دليل مباشر على وجود خلل سابق في الحشيات أو نفيه؛ وكان من المعروف أن المصنع قد عانى من تسريبات في أماكن أخرى بسبب تركيب نوع خاطئ من الحشيات. [ 3 ]
  9. ↑ حل طويل الأمد أكثر من كونه درسًا فوريًا ، ولكنه اعتقاد راسخ لدى نائب رئيس لجنة التحقيق جوزيف بوب [ 27 ]
  10. ↑ لخصت نشرة السلامة الخاصة بشركة ICI للبتروكيماويات، العدد 60 (يناير 1974) [ 28 ]، ورقة بحثية نُشرت في مؤتمر عام 1973 [ 29 ] على النحو التالي: شهدت المنطقة انفجارات سحب بخارية غير محصورة منذ ثلاثينيات القرن العشرين؛ وبحلول أوائل سبعينيات القرن العشرين، كان هناك حوالي 100 حادثة معروفة، مع حوالي 5 حوادث أخرى كل عام. ويمكن أن تتولد ضغوط زائدة كبيرة عندما يكون التسرب كبيرًا، ويتأخر الاشتعال: ففي بيرنيس عام 1968، انهارت جسور الأنابيب.
  11. ↑ تضمنت التقارير الصحفية لكلا الفرضيتين تلميحًا إلى أن الفرضية الجديدة تبرئ الطيارين المتوفين من تهمة التسبب في الحادث؛ في الواقع، لا تدعي أي من النظريات المتنافسة ذلك - إلا إذا اعتُبر رفض تقرير التحقيق الصريح إلقاء اللوم على "خطأ الطيار" من قبل المتوفين بمثابة دعوة ضمنية للآخرين للقيام بذلك.
  12. ↑ على الرغم من عدم التعليق على هذا في المرجع، فإن الفيزياء الأساسية تشير إلى أن الغليان البيني يمكن أن يحدث ليس فقط عن طريق زيادة درجة الحرارة مع ثبات الضغط، ولكن أيضًا عن طريق - مع ثبات درجة الحرارة - تقليل الضغط، على سبيل المثال عن طريق التنفيس اليدوي
  13. ↑ أكدت الأعمال التجريبية التي أجريت لصالح HSE في عام 2000 أن ضغط بخار سيكلوهكسان عند 155 درجة مئوية أقل بكثير من ضغط تشغيل المصنع؛ وكذلك ضغط بخار الماء، ولكن ضغط بخار السوائل غير القابلة للامتزاج يكاد يكون جمعيًا، وعند درجة حرارة التشغيل سيتجاوز مجموع ضغوط البخار ضغط التشغيل - لم يكن العمل على نطاق واسع بما يكفي لتحديد ما إذا كان الغليان المدمر بهذه الآلية سيولد قوى كبيرة بما يكفي لفشل التجاوز [ 32 ].
  14. ↑ بالإضافة إلى ذلك، يرى كينغ [ 31 ] أن الشق الموجود في المفاعل رقم 5 يشير إلى وجود مشاكل في التصميم الميكانيكي : إذ يشير إلى أن أعمال التحقيق اللاحقة التي أجرتها هيئة الصحة والسلامة المهنية (HSE) أظهرت أن تشقق التآكل الناتج عن إجهاد النترات لا يحدث إلا في الفولاذ الطري في المناطق المعرضة لإجهاد غير طبيعي؛ وبالتالي، فإن فشل المفاعل رقم 5 لم يتطلب وجود النترات في مياه التبريد فحسب، بل تطلب أيضًا وجود قصور في تصميم المفاعل أدى إلى إجهاد موضعي عالٍ. (كان الشق ملتفًا حول فرع قطره 28 بوصة، [ u ] ، وقد ورد في مكان آخر [ 33 ] أن كينغ ادعى أن مصدرًا في هيئة الصحة والسلامة المهنية أخبره أن المفاعلات صُممت لتحمل قوة دفع مقدارها 9 أطنان على هذه الفروع، وليس قوة الدفع البالغة 38 طنًا التي لاحظ التحقيق أن "تصميم" التجاوز قد تجاهلها).
  15. ↑ منظمة سابقة أصبحت فيما بعد قسم البتروكيماويات التابع لشركة ICI.
  16. ↑ كان التغيير في الحجم حقيقيًا وأكبر بكثير من أي شيء شهدناه منذ ذلك الحين (في عام 1956، ربما كانت سعة مصنع الإيثيلين النموذجي 30000 طن سنويًا؛ وفي عام 1974، خططت شركتا ICI وBP لمصنع إيثيلين بسعة 500000 طن سنويًا؛ [ 26 ] اعتبارًا من عام 2014، لا تزال وحدة بسعة 830000 طن سنويًا واحدة من أكبر الوحدات في أوروبا [ 37 ] )، ولكن تبين لاحقًا أن بيلينجهام كان لديه قواعد مماثلة، لكنها أصبحت غير مستخدمة [ 38 ].
  17. ↑ على سبيل المثال، بالنسبة لتعديل واحد لأعمال الأنابيب، "لم يرَ مهندس المصنع ضرورة استشارة خبراء الأنابيب، لأن الأنبوب كان مستقيماً، بدون أي انحناءات... كما هو الحال في فليكسبره، كان هناك فشل في إدراك الظروف التي كان ينبغي فيها طلب المشورة من الخبراء" - تم اكتشاف المشكلة قبل الاستخدام من خلال الضمانة غير الرسمية التقليدية المتمثلة في قيام مهندس كبير بجولة في المصنع لإلقاء نظرة على ما كان يفعله مرؤوسوه [ 39 ].
  18. ↑ ولكن ليس بالضرورة أفضل الممارسات: شعر بعض من تبنوا هذا النهج -أو تم إيهامهم- بخطر عقلية جماعية حيث لا يشارك أي موظفين من خارج المصنع (ولا تتطابق ثقافة السلامة مع ثقافة شركة ICI)، ولذلك أضافوا شرطًا للحصول على موافقة شخص مسؤول من خارج المصنع لضمان عدم السماح لمصالح الإنتاج بالتغلب على مصالح السلامة.
  19. ↑ هذا من الفقرة 61، حيث تضمنت الأمثلة المقدمة "دراسات قابلية التشغيل".

مراجع

تقرير محكمة التحقيق

  • كارثة فليكسبره، تقرير محكمة التحقيق، 1975
  1. ↑ ص ٢
  2. ↑ ص 3
  3. ↑ الفقرة 89 الصفحات 13-14
  4. ↑ الفقرة 1 الصفحة 1
  5. ↑ ص 14
  6. ↑ الملحق الثالث صفحة 50
  7. ↑ ص 4
  8. ↑ الفقرات 54-59، الصفحات 7-8
  9. ↑ ص 9
  10. ↑ ص 10 BS 3351
  11. ↑ الصفحات ١٨-١٩
  12. ↑ ص18
  13. ↑ الملحق الثاني، الصفحات 46-49
  14. ↑ ص 32
  15. ↑ الفقرة 219 صفحة 36
  16. ↑ الفقرة 226، الصفحات 37-38
  17. ↑ الفقرة 172 صفحة 29
  18. ↑ الفقرة 141 صفحة 21
  19. ↑ الفقرة 113 صفحة 17
  20. ↑ ص15
  21. ↑ اللوحة 7
  22. ↑ الفقرة 203 صفحة 33
  23. ↑ الفقرة 29
  24. ↑ الفقرة 31
  25. ↑ الفقرة 35
  26. ↑ الفقرات ٥٨-٥٩
  27. ↑ الفقرة 63

مراجع أخرى

  1. 1 2 "انفجار فليكسبره (نيبرو المملكة المتحدة) 1 يونيو 1974: ملخص الحادث" . الهيئة التنفيذية للصحة والسلامة . تم الاطلاع عليه بتاريخ 25 يونيو 2014 .
  2. 1 2 "انفجار كارثي لسحابة سيكلوهكسان في 1 يونيو 1974، فليكسبره، المملكة المتحدة" (ملف PDF) . وزارة البيئة الفرنسية – DPPR / SEI / BARPI.
  3. 1 2 3 4 5 6 7 كينرسلي، باتريك (27 فبراير 1975). "ما الذي حدث بالفعل في فليكسبره؟" . مجلة نيو ساينتست . 65 (938): 520-522 . ISSN 0262-4079 . تاريخ الاسترجاع: 7 يوليو 2014 . 
  4. 1 2 3 كليتز، تريفور أ. (2001). التعلم من الحوادث، الطبعة الثالثة . أكسفورد، المملكة المتحدة: جلف بروفيشنال. الصفحات 103-109 . ISBN  978-0-7506-4883-7.
  5. 1 2 بوث، ريتشارد (1979). "السلامة: مسألة بالغة الأهمية بحيث لا يمكن تركها للمهندسين؟ محاضرة افتتاحية ألقيت في 22 فبراير 1979" (ملف PDF) . مؤرشف من الأصل (ملف PDF) في 14 يوليو 2014. تم الاطلاع عليه في 27 يونيو 2014 .(تحديثات طفيفة عند نشرها على الإنترنت في عام 2013)
  6. ↑ صحيفة سكونثورب إيفنينج تلغراف، الجمعة 8 سبتمبر 1989، الصفحة 8
  7. ↑ صحيفة سكونثورب إيفنينج تلغراف ، الثلاثاء 8 يناير 1991، الصفحة 18
  8. ↑ صحيفة سكونثورب إيفنينج تلغراف ، الثلاثاء 31 أغسطس 1999، الصفحة 4
  9. ↑ صحيفة لينكولنشاير إيكو ، الخميس 17 ديسمبر 1964، الصفحة 5
  10. ↑ صحيفة سكونثورب إيفنينج تلغراف، الخميس 17 ديسمبر 1964، الصفحة 1
  11. ↑ صحيفة التايمز، الجمعة 26 مايو 1961، الصفحة 22
  12. ↑ صحيفة غريمسبي إيفنينغ تلغراف، الأربعاء 5 أكتوبر 1966، الصفحة 14
  13. ↑ صحيفة غريمسبي إيفنينغ تلغراف، الأربعاء 27 سبتمبر 1967، الصفحة 9
  14. ↑ صحيفة غريمسبي إيفنينغ تلغراف ، الثلاثاء 7 نوفمبر 1967، الصفحة 9
  15. ↑ صحيفة سكونثورب المسائية، الجمعة 10 مارس 1939
  16. ↑ صحيفة غينزبورو المسائية ، الأربعاء 7 أكتوبر 1981، الصفحة 11
  17. ↑ صحيفة غريمسبي إيفنينغ تلغراف، الخميس 27 مارس 1986
  18. ↑ صحيفة غريمسبي إيفنينغ تلغراف، الاثنين 19 أكتوبر 1970، الصفحة 10
  19. 1 2 3 4 كوكس، جي آي (مايو 1976). "فليكسبورو - بعض الدروس الإضافية" . المهندس الكيميائي (309): 353-358 . تم الاطلاع عليه بتاريخ 26 يونيو 2014 .(نسخة محدثة من المقال الأصلي)
  20. ↑ "مصنع فليكسبره الكيميائي (إعادة البناء)" . هانسارد، مناقشات مجلس العموم ، 959، ص 179-190. 27 نوفمبر 1978. تم الاطلاع عليه في 10 يوليو 2014 .
  21. ↑ "تخزين الغاز المسال (جزيرة كانفي)" . هانسارد، مناقشات مجلس العموم ، 965، ص 417-430. 27 مارس 1979. تم الاطلاع عليه في 10 يوليو 2014 .
  22. 1 2 3 فينارت، جيه إي إس. "فليكسبورو: الكارثة وتداعياتها" (ملف PDF) . مؤرشف من الأصل (ملف PDF) بتاريخ 14 يوليو 2014. تم الاطلاع عليه بتاريخ 25 يونيو 2014 .
  23. ↑ سودي، سي؛ سامويلز، دي إي؛ أوبراين، تي بي (1976-1977). "خصائص انفجار سيكلوهكسان في مصنع نيبرو (المملكة المتحدة) فليكسبورو في 1 يونيو 1974". مجلة حوادث العمل : 203-235 .
  24. 1 2 لجنة الصحة والسلامة (1979). اللجنة الاستشارية المعنية بالمخاطر الكبرى: التقرير الثاني . لندن: HMSO. ISBN 0-11-883299-9تم الاطلاع عليه بتاريخ 7 يوليو 2014 .
  25. ↑ باوينز، سي ريجيس؛ دوروفييف، سيرجي ب. "تأثيرات موقع الانفجار الأولي (PES) وسحابة الانفجار الكبيرة في التنبؤ بانفجارات VCE: مقارنة مع حادث تاريخي" (ملف PDF) . غير منشور: عُرض في الاجتماع الربيعي التاسع للمعهد الأمريكي للمهندسين الكيميائيين لعام 2013، المؤتمر العالمي التاسع لسلامة العمليات، سان أنطونيو، تكساس، 28 أبريل - 1 مايو 2013. مؤرشف من الأصل (ملف PDF) في 14 يوليو 2014. تم الاطلاع عليه في 26 يونيو 2014 .
  26. 1 2 3 تينكر، جون (6 يونيو 1974). "تعليق: فليكسبره والمستقبل" . مجلة نيو ساينتست . 62 (901): 590. تم الاطلاع عليه بتاريخ 8 يوليو 2014 .
  27. ↑ "السير جوزيف بوب، رائد الهندسة" . جامعة نوتنغهام.
  28. ↑ "60/6 انفجار سحب من الغاز أو البخار في الهواء الطلق" . نشرة السلامة لقسم البتروكيماويات في شركة ICI (60). يناير 1974. مؤرشفة من الأصل في 4 أكتوبر 2020. تم الاطلاع عليها في 27 يونيو 2014 .
  29. ↑ ستريلو، ر. أ. (1973). "انفجارات سحابة البخار غير المحصورة: نظرة عامة". ندوة (دولية) حول الاحتراق . 14 (14): 1189-1200 . doi : 10.1016/S0082-0784(73)80107-9 .
  30. ↑ فينارت، جيه إي إس (2007). "فليكسبورو: حاشية أخيرة". مجلة منع الخسائر في الصناعات التحويلية . 20 (4): 621-643 . Bibcode : 2007JLPPI..20..621V . doi : 10.1016/j.jlp.2007.05.009 .
  31. 1 2 كينج، رالف (15 يناير 2000). "فليكسبورو بعد 25 عامًا" . هندسة العمليات .
  32. ↑ سني، تي جيه (2001). "التفاعل بين الماء وسيكلوهكسان الساخن في الأوعية المغلقة". سلامة العمليات وحماية البيئة . 79 (2): 81-88 . Bibcode : 2001PSEP...79...81S . doi : 10.1205/09575820151095166 .
  33. ↑ مانان، سام، محرر. (2005). الوقاية من الخسائر في الصناعات التحويلية ( الطبعة الثالثة). أكسفورد: باتروورث-هاينمان. الصفحات 2/1–2/17 ( الملحق 2: فليكسبره ). ISBN   9780750675550.
  34. ↑ كليتز، تريفور (أبريل 1975). "ملحق لنشرة السلامة رقم 75" . نشرة السلامة لقسم البتروكيماويات بشركة إمبريال للصناعات الكيميائية المحدودة (75). مؤرشف من الأصل في 14 يوليو 2014. تم الاطلاع عليه في 27 يونيو 2014 .– نفس الفكرة ولكن مع حيوان أقل خطورة، وهو قط، ظهرت مباشرة بعد حادثة فليكسبره في النشرة الإخبارية للسلامة رقم 67 (يوليو 1974).
  35. 1 2 كليتز، ت.، (2000) بالصدفة - حياة تمنعهم في الصناعة، منشورات PVF، رقم ISBN 0-9538440-0-5
  36. ↑ "14/8 لماذا نحتاج إلى قواعد جديدة للاستعداد للصيانة؟" . نشرة السلامة لقسم البتروكيماويات في شركة ICI . 14 نوفمبر 1969. تاريخ الاطلاع: 10 يوليو 2014 .
  37. ↑ "دليلك إلى مصنع الإيثيلين في فايف" (ملف PDF) . شركة إيسو المحدودة في المملكة المتحدة . تم الاطلاع عليه بتاريخ 8 يوليو 2014 .
  38. ↑ كليتز، تريفور. "15/7 تعليقات من القراء" . النشرة الإخبارية للسلامة لقسم البتروكيماويات في شركة ICI (15) . تم الاطلاع عليها بتاريخ 10 يوليو 2014 .
  39. 1 2 3 كليتز، تريفور (يناير 1976). "هل تؤدي تعديلات المصانع بالضرورة إلى حوادث؟" . نشرة السلامة لقسم البتروكيماويات بشركة إمبريال للصناعات الكيميائية المحدودة (83). مؤرشفة من الأصل في 14 يوليو 2014. تم الاطلاع عليها في 1 يوليو 2014 .أُعيد طبعه، مع تعديلات طفيفة، في مجلة التقدم في الهندسة الكيميائية، المجلد 2، العدد 11، نوفمبر 1976، صفحة 48
  40. ↑ مناقشات مجلس العموم، 3 يونيو 1974، المجلد 874، الصفحات 867-877 (3 يونيو 1974). "فليكسبورو (الانفجار)" . مناقشات البرلمان (هانزارد) . تم الاطلاع عليه بتاريخ 8 يوليو 2014 .{{cite web}}: صيانة CS1: الأسماء الرقمية: قائمة المؤلفين ( رابط )
  41. ↑ لجنة الصحة والسلامة (1976). اللجنة الاستشارية المعنية بالمخاطر الكبرى، التقرير الأول (ملف PDF) . لندن: HMSO. ISBN 0-11-880884-2تمت أرشفة هذا الملف من النسخة الأصلية (PDF) بتاريخ 14 يوليو 2014. تم الاطلاع عليه بتاريخ 9 يوليو 2014 .
  42. ↑ "شاهد فيلم أيام الغضب (1979) على أرشيف الإنترنت" . 1979.

للمزيد من القراءة

  • الوقاية من الخسائر في الصناعات التحويلية: تحديد المخاطر وتقييمها والتحكم فيها (الطبعة الثالثة) - تحرير سام مانان، دار نشر بتروورث-هاينمان، 2004، رقم ISBN 07506755519780750675550

53°37′ شمالاً 0°42′ غرباً / 53.62° شمالاً 0.70° غرباً / 53.62؛ -0.70