التصلب الكبيبي البؤري القطاعي

التصلب الكبيبي البؤري القطاعي ( FSGS ) هو حالة مرضية نسيجية تتميز بتندب ( تصلب) الكبيبات وتلف الخلايا القدمية الكلوية . ^{[ 2 ] [ 3 ]} تُلحق هذه العملية ضررًا بوظيفة الترشيح الكلوي، مما يؤدي إلى وجود البروتين في البول نتيجة فقدانه. ^{[ 3 ]} يُعد التصلب الكبيبي البؤري القطاعي سببًا رئيسيًا لفقدان البروتين الزائد - المتلازمة الكلوية - لدى الأطفال والبالغين في الولايات المتحدة. ^{[ 4 ]} تشمل العلامات والأعراض بيلة بروتينية ووذمة . ^{[ 2 ] [ 5 ]} يُعد الفشل الكلوي من المضاعفات الشائعة طويلة الأمد لهذا المرض. ^{[ 5 ] [ 6 ]} يمكن تصنيف التصلب الكبيبي البؤري القطاعي إلى أولي، أو ثانوي، أو وراثي، وذلك بناءً على ما إذا كان من الممكن تحديد عامل إجهاد سام أو مرضي معين أو استعداد وراثي كسبب له. ^{[ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]} يتم التشخيص عن طريق خزعة الكلى، ^{[ 2 ] [ 10 ]} ويتكون العلاج من الجلوكوكورتيكويدات وأدوية أخرى معدلة للمناعة. ^{[ 11 ]} وتختلف الاستجابة للعلاج، حيث يتطور المرض لدى نسبة كبيرة من المرضى إلى الفشل الكلوي النهائي. ^{[ 5 ]} وقد أظهرت دراسة وبائية أمريكية أجريت قبل 20 عامًا أن التصلب الكبيبي البؤري القطاعي (FSGS) يُقدر حدوثه بسبعة أشخاص لكل مليون، مع ارتفاع خطر الإصابة لدى الذكور الأمريكيين من أصل أفريقي. ^{[ 12 ] [ 13 ] [ 7 ]}

تنتج الأعراض الأكثر شيوعًا عن فقدان غير طبيعي للبروتين من الكبيبة الكلوية ، وتشمل: ^{[ 2 ] [ 5 ]}

• بول رغوي (بسبب زيادة البروتين)
• احتباس الماء الزائد ( الوذمة الانطباعية ، بسبب فقدان ألبومين المصل )
• قابلية الإصابة بالعدوى (بسبب فقدان الأجسام المضادة في المصل )

وتعزى العلامات الشائعة أيضًا إلى فقدان بروتينات الدم بواسطة الكبيبة الكلوية، بما في ذلك: ^{[ 2 ] [ 5 ] [ 10 ]}

• وجود البروتين في البول (غالباً في المتلازمة الكلوية - نطاق >3.5 جم/يوم)
• انخفاض مستوى الألبومين في الدم (<3.5 جم/ديسيلتر)
• انخفاض مستوى الأجسام المضادة في المصل
• ارتفاع نسبة الكوليسترول في الدم (تعويض من الكبد لتعويض انخفاض الضغط الأسموزي في الدم )
• وجود رواسب دهنية في البول (نتيجة ثانوية لارتفاع نسبة الكوليسترول في الدم)

يُعدّ التصلب الكبيبي البؤري القطاعي (FSGS) مرضًا يصيب الكبيبة الكلوية بشكل أساسي ، وهي موقع ترشيح الأيونات والمواد المذابة. ^{[ 14 ] [ 15 ]} الخلايا القدمية هي خلايا متخصصة تُبطّن محفظة بومان ، وتُساهم في حاجز الترشيح، مانعةً الجزيئات التي يزيد حجمها عن 5 نانومتر من المرور. ^{[ 16 ]} يُؤدي التصلب الكبيبي البؤري القطاعي إلى تلف الخلايا القدمية الكلوية، مما يُؤدي إلى ترشيح الجزيئات الأكبر حجمًا، وخاصة البروتينات، وفقدانها عبر الكلية. ^{[ 17 ] [ 18 ]} ولذلك، فإن العديد من علامات وأعراض التصلب الكبيبي البؤري القطاعي مرتبطة بفقدان البروتين. ^{[ 19 ]} 

في الفحص النسيجي، يتجلى التصلب الكبيبي البؤري القطاعي (FSGS) على شكل تندب ( تصلب ) في أجزاء من الكبيبات؛ علاوة على ذلك، لا تتأثر سوى جزء من الكبيبات. ^{[ 7 ] [ 20 ] [ 21 ]} تساعد الطبيعة البؤرية والقطاعية للمرض التي تُرى في الفحص النسيجي على تمييز التصلب الكبيبي البؤري القطاعي عن الأنواع الأخرى من التصلب الكبيبي . ^{[ 21 ]}

يُساعد السبب المُحتمل لتلف الخلايا القدمية في تصنيف التصلب الكبيبي البؤري القطاعي (FSGS). يشمل التصلب الكبيبي البؤري القطاعي الأولي الحالات التي لا يُمكن تحديد سببها بسهولة. ^{[ 22 ]} يُفترض أن مجموعة من العوامل الدورية غير المُحددة في الدم تُساهم في تلف الخلايا القدمية في هذه الحالات. ^{[ 22 ] [ 23 ]}

ينجم التصلب الكبيبي البؤري القطاعي الثانوي عن إجهاد أو سمّ معروف يُلحق الضرر بالخلايا القدمية. ^{[ 22 ]} تساهم أسباب عديدة في إصابة الخلايا القدمية من خلال فرط الترشيح، وهو حالة من الترشيح الزائد بواسطة الكبيبات الكلوية. ^{[ 24 ]} يمكن أن يحدث فرط الترشيح بسبب السمنة أو داء السكري أو فقدان الكلية المقابلة، من بين أسباب أخرى. ^{[ 24 ]}

يمكن أن تسبب السموم، بما في ذلك الستيرويدات الابتنائية والهيروين، التصلب الكبيبي البؤري القطاعي الثانوي. ^{[ 25 ] [ 26 ]}

تم ربط العديد من الجينات بمرض التصلب الكبيبي البؤري القطاعي (FSGS). وتشمل هذه الجينات: NPHS1 ، الذي يشفر بروتين النفرين الذي يساهم في حاجز الترشيح؛ ^{[ 27 ]} وNPHS2 ، الذي يشفر بروتين البودوسين الموجود في الخلايا القدمية؛ ^{[ 28 ]} و INF2 ، الذي يشفر بروتين الفورمين المرتبط بالأكتين . ^{[ 29 ]}

لا تزال آلية حدوث التصلب الكبيبي البؤري القطاعي المرتبط بفيروس نقص المناعة البشرية غير واضحة، ولكنها قد تعود إلى وجود أليلات الخطر G1/G2 لجين APOL1 . تشير بعض البيانات إلى أن فيروس نقص المناعة البشرية قد يصيب الخلايا الظهارية الأنبوبية والخلايا القدمية، ولكن لا يزال هناك الكثير مما يجب معرفته. ^{[ 30 ]}

وقد تم اقتراح أن طفرات اكتساب الوظيفة في APOL1 تلعب دورًا في إمراضية هذا المرض. ^{[ 31 ]}

يتم تشخيص التصلب الكبيبي البؤري القطاعي (FSGS) عن طريق خزعة الكلى التي تشمل ما لا يقل عن 15 مقطعًا متسلسلًا مع 8 كبيبات على الأقل . ^{[ 32 ] [ 33 ]} تشمل السمات النسيجية تصلبًا (تندبًا) في جزء (بمعدل 15%) من حيز الكبيبة، مع ظهور التصلب في جزء فقط من الكبيبات. ^{[ 33 ]}

تشمل الفحوصات الأخرى المفيدة في التشخيص: بروتين البول، وتحليل البول، وألبومين المصل، ودهون المصل. ^{[ 2 ]} يدعم وجود صورة سريرية لبروتين البول ، وانخفاض مستويات بروتين الدم (الألبومين، والأجسام المضادة)، وارتفاع مستوى الكوليسترول في الدم، تشخيص التصلب الكبيبي البؤري القطاعي (FSGS). لكن هذه الفحوصات لا تساعد في التمييز بين التصلب الكبيبي البؤري القطاعي وأسباب أخرى لبروتين البول. ^{[ 5 ] [ 10 ]}

تصنيف

يمكن تمييز خمسة أنواع حصرية متبادلة من التصلب الكبيبي البؤري القطاعي من خلال النتائج المرضية التي تظهر في خزعة الكلى : ^{[ 35 ]}

1. متغير قابل للانهيار
2. نوع مختلف من آفات طرف الكبيبة
3. متغير خلوي
4. متغير حول سرة الخلية
5. متغير غير محدد (NOS)

قد يكون لتشخيص هذه المتغيرات قيمة تنبؤية لدى الأفراد المصابين بتصلب الكبيبات البؤري القطاعي الأولي. يرتبط المتغير المنهار بمعدل أعلى لتطور المرض إلى الفشل الكلوي النهائي ، بينما يتميز متغير آفة طرف الكبيبة بمعدل منخفض لتطور المرض إلى الفشل الكلوي النهائي لدى معظم المرضى. ^{[ 9 ]} يُظهر المتغير الخلوي أعراضًا سريرية مشابهة للمتغيرين المنهار وآفة طرف الكبيبة، ولكنه يُظهر نتائج متوسطة بين المتغيرين الآخرين. ^{[ 9 ]}

يتألف العلاج الأولي لمرض التصلب الكبيبي البؤري القطاعي الأولي من الأدوية المضادة للالتهاب. ^{[ 11 ]} وبالتحديد، يُبدأ العلاج بالكورتيكوستيرويدات للمرضى الذين يعانون من بيلة بروتينية في النطاق الكلوي (>3.5 غ/يوم). ^{[ 36 ] [ 37 ]} أما المرضى الذين تستمر لديهم البيلة البروتينية في النطاق الكلوي رغم استخدام الكورتيكوستيرويدات، أو المرضى الذين يُظهرون عدم تحمل للكورتيكوستيرويدات، فيُبدأ العلاج بمثبطات الكالسينيورين (مثل تاكروليموس). ^{[ 37 ]} ويُعرَّف نجاح العلاج بانخفاض مستوى البروتين في البول إلى ما دون النطاق الكلوي. ^{[ 6 ]}

يتضمن علاج التصلب الكبيبي البؤري القطاعي الثانوي معالجة العامل السام أو العامل المسبب للإجهاد المحدد. ^{[ 36 ]}

ستتطور غالبية حالات التصلب الكبيبي البؤري القطاعي غير المعالج إلى مرض الكلى في المرحلة النهائية . ^{[ 38 ]} تشمل عوامل التنبؤ المهمة درجة البروتين في البول والاستجابة الأولية للعلاج.

يُعاني المرضى المصابون ببيلة بروتينية ضمن النطاق الكلوي (>3.5 غ/يوم) من معدل تطور إلى الفشل الكلوي النهائي يزيد عن 50% خلال 10 سنوات. ^{[ 6 ]} بينما لا تتجاوز نسبة تطور الفشل الكلوي النهائي لدى المرضى المصابين ببيلة بروتينية ضمن النطاق دون الكلوي 15% خلال 10 سنوات. ^{[ 6 ]}

تؤثر الاستجابة الأولية للعلاج أيضًا على النتائج طويلة الأمد. يُظهر المرضى الذين يُصنفون على أنهم حققوا "استجابة كاملة" عادةً بيلة بروتينية أقل من 300  ملغ/يوم؛ بينما يُظهر المرضى الذين حققوا "استجابة جزئية" بيلة بروتينية أقل من 3.5 غ/يوم، أي ضمن النطاق دون النفروزي. ^{[ 39 ]} ترتبط الاستجابة الكاملة أو الجزئية بنسبة بقاء الكلى سليمة بنسبة 80% بعد 10 سنوات، مقارنةً بنحو 50% لدى المرضى غير المستجيبين. ^{[ 39 ]}

يمثل التصلب الكبيبي البؤري القطاعي 35% من جميع حالات المتلازمة الكلوية ، مما يجعله أحد أكثر أسبابها شيوعًا في الولايات المتحدة. ^{[ 8 ]} كما يمثل 2% من جميع حالات الفشل الكلوي. ^{[ 4 ]} ويُعدّ المرضى الأمريكيون من أصل أفريقي أكثر عرضة للإصابة بالتصلب الكبيبي البؤري القطاعي بأربعة أضعاف. كما أن الرجال أكثر عرضة للإصابة به بمرتين تقريبًا مقارنة بالنساء. ^{[ 12 ]}

• أندي كول
• غاري كولمان
• شون إليوت
• ألونزو مورنينج

• التهاب كبيبات الكلى
• متلازمة كلوية