نقص غاما غلوبولين الدم

نقص غاما غلوبولين الدم هو اضطراب في الجهاز المناعي، حيث لا يتم إنتاج كمية كافية من غاما غلوبولين في الدم (ومن هنا جاءت تسمية نقص غاما غلوبولين الدم ) . ينتج عن ذلك انخفاض في عدد الأجسام المضادة ، مما يُضعف الجهاز المناعي ويزيد من خطر الإصابة بالعدوى. قد ينجم نقص غاما غلوبولين الدم عن مجموعة متنوعة من العيوب الوراثية الأولية في الجهاز المناعي، مثل نقص المناعة المتغير الشائع ^{[ 1 ]،} أو قد يكون ناتجًا عن آثار ثانوية مثل الأدوية، أو سرطان الدم، أو سوء التغذية، أو فقدان غاما غلوبولين في البول، كما هو الحال في بيلة البروتين الكلوية غير الانتقائية. يعاني المرضى المصابون بنقص غاما غلوبولين الدم من ضعف في وظائف المناعة؛ ومن الاعتبارات المهمة تجنب استخدام اللقاحات الحية ، واتخاذ تدابير وقائية عند السفر إلى المناطق التي تنتشر فيها الأمراض أو التي تعاني من سوء الصرف الصحي، مثل تلقي التطعيمات، وتناول المضادات الحيوية عند السفر، وشرب الماء الآمن أو المغلي فقط، وتأمين تغطية طبية مناسبة قبل السفر، وضمان استمرار أي عمليات نقل للغلوبولين المناعي اللازمة. ^{[ 2 ]}

تُدرج القائمة التالية أنواع "نقص غاما غلوبولين الدم" المُفهرسة في قاعدة بيانات OMIM. قد يكون لنقص غاما غلوبولين الدم أنواع أخرى؛ انظر قسمي "الأسباب" و"أصل الكلمة" أدناه.

عادةً ما يكون العرض الرئيسي لنقص غاما غلوبولين الدم هو تاريخ مرضي يتضمن عدوى متكررة أو مزمنة أو غير نمطية. تشمل هذه العدوى، على سبيل المثال لا الحصر: التهاب الشعب الهوائية ، والتهابات الأذن ، والتهاب السحايا ، والالتهاب الرئوي ، والتهابات الجيوب الأنفية ، والتهابات الجلد . يمكن أن تُلحق هذه العدوى ضررًا بالأعضاء، مما يؤدي إلى مضاعفات خطيرة. تشمل الأعراض الأخرى لنقص غاما غلوبولين الدم الإسهال المزمن ومضاعفات تلقي اللقاحات الحية. قد ترتبط بعض أعراض الضرر المزمن بالعدوى المتكررة. على سبيل المثال، قد يشير ضيق التنفس والسعال المزمن وإنتاج البلغم إلى وجود توسع القصبات . قد يشير ألم الجيوب الأنفية والإفرازات الأنفية والتنقيط الأنفي الخلفي إلى وجود التهاب الجيوب الأنفية المزمن . قد يشير الإسهال والإسهال الدهني إلى سوء الامتصاص . ^{[ 2 ]} من العلامات أو الأعراض الأخرى التي قد تظهر لدى المرضى ظهور بقع على لون الجلد، خاصةً فوق الخصر، وعلى الذراعين، والرقبة، وأعلى الصدر، ومع ذلك، قد تظهر في أي مكان على الجلد.

عادةً ما تظهر أعراض نقص غاما غلوبولين الدم العابر (THI) على الأطفال بعد 6 إلى 12 شهرًا من الولادة، وتتمثل هذه الأعراض عادةً في التهابات متكررة في الأذن والجيوب الأنفية والرئتين. تشمل الأعراض الأخرى التهابات الجهاز التنفسي ، وحساسية الطعام ، والإكزيما ، والتهابات المسالك البولية ، والتهابات الأمعاء.

يمكن أن ينجم نقص غاما غلوبولين الدم عن نقص مناعي أولي أو ثانوي . وينتج النقص المناعي الأولي عن طفرة أو سلسلة من الطفرات في الجينوم. فعلى سبيل المثال، وجدت دراسة أجريت عام 2012 أن طفرة ضارة مركبة غير متجانسة في جين CD21 مرتبطة بنقص غاما غلوبولين الدم. وكشف التحليل الجيني أن المريض كان غير متجانس الزيجوت لجين CD21، حيث يحمل الأليل الموروث من الأب (والذي تشترك فيه أيضًا إحدى شقيقاته) موقع ربط معطل في الإكسون 6، بينما يحمل الأليل الموروث من الأم طفرة تؤدي إلى ظهور كودون توقف مبكر في الإكسون 13. ولم تُعثر على أي من الطفرتين لدى 100 شخص سليم كمجموعة ضابطة، مما يدل على ندرة هذه الطفرات. ^{[ 3 ]}

تم تحديد حوالي 300 جين مختلف مسؤول عن أشكال مختلفة من نقص المناعة الأولي . يمكن أن تؤثر هذه الأشكال المختلفة على أجزاء مختلفة من الجهاز المناعي، بما في ذلك إنتاج الغلوبولين المناعي. عادةً ما يتأخر ظهور أعراض نقص المناعة الأولي لعدة سنوات قبل التشخيص. تشمل بعض حالات نقص المناعة الأولي: ترنح توسع الشعيرات الدموية ، ونقص غاما غلوبولين الدم المتنحي، ونقص المناعة المتغير الشائع ، ومتلازمات فرط IgM، ونقص فئة IgG الفرعية ، ونقص الغلوبولين المناعي غير IgG المعزول، ونقص المناعة المركب الشديد ، ونقص الأجسام المضادة النوعية، ومتلازمة ويسكوت-ألدريتش ، أو نقص غاما غلوبولين الدم المرتبط بالكروموسوم X. يُعد نقص المناعة المركب الشديد الشكل الأكثر شيوعًا لنقص المناعة الأولي. يُعتبر نقص المناعة المركب الشديد حالة طبية طارئة، وتتطلب الحالات المشتبه بها إحالة فورية إلى مركز متخصص للتشخيص والعلاج.

غالباً ما يتطور نقص غاما غلوبولين الدم نتيجةً لحالة أخرى، تُعرف بنقص المناعة الثانوي أو المكتسب. تشمل هذه الحالات سرطانات الدم مثل ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن ، والليمفوما ، والورم النخاعي المتعدد ، وفيروس نقص المناعة البشرية ، والمتلازمة الكلوية ، وسوء التغذية، واعتلال الأمعاء المُسبب لفقدان البروتين ، وزراعة الأعضاء ، والعلاج الإشعاعي . كما تشمل أيضاً الأدوية التي قد تُسبب نقص غاما غلوبولين الدم، مثل الكورتيكوستيرويدات ، وأدوية العلاج الكيميائي ، وأدوية الصرع .

يُظهر فحص مستويات الغلوبولين المناعي لدى أقارب مرضى نقص المناعة المتغير الشائع (CVID) ومرضى نقص الغلوبولين المناعي A (IgA) معدل وراثة عائلية يتراوح بين 10% و20%. في الحالات التي يرغب فيها حامل هذه الطفرة بإنجاب أطفال، يُقدّم التشخيص الجيني قبل الزرع (PGD). ^{[ 2 ]} يُعرَّف التشخيص الجيني قبل الزرع بأنه فحص الأجنة أو البويضات في مرحلة ما قبل الزرع للكشف عن العيوب الوراثية. ويتطلب هذا الإجراء التخصيب في المختبر ، وأخذ خزعة من الجنين، واستخدام إما التهجين الموضعي الفلوري أو تفاعل البوليميراز المتسلسل على خلية واحدة، مما يجعله إجراءً معقدًا. وبينما يشكك البعض في أخلاقيات هذا الانتقاء الاصطناعي، يُنظر إليه عمومًا كبديل مهم للتشخيص قبل الولادة. ^{[ 4 ]} تتضمن الوقاية من نقص المناعة الثانوي مراقبة المرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بنقص غاما غلوبولين الدم بعناية. ويشمل ذلك قياس مستويات الغلوبولين المناعي لدى مرضى الأورام الدموية الخبيثة، أو أولئك الذين يتلقون العلاج الكيميائي أو العلاج المثبط للمناعة مثل ريتوكسيماب . ^{[ 2 ]}

تختلف بروتوكولات علاج أشكال نقص المناعة الأولية اختلافًا كبيرًا. ويهدف العلاج الذي تقدمه المراكز المتخصصة عادةً إلى تقليل خطر حدوث مضاعفات. إحدى طرق العلاج هي إعطاء الغلوبولينات المناعية عن طريق الحقن ، إما شهريًا عن طريق الوريد أو تحت الجلد ، أو مؤخرًا، عن طريق الحقن تحت الجلد ذاتيًا أسبوعيًا . في كلتا الحالتين، تُعدّ ردود الفعل التحسسية الخفيفة شائعة، ويمكن السيطرة عليها عادةً باستخدام ديفينهيدرامين عن طريق الفم . الأدلة التي تقارن بين استبدال الغلوبولين المناعي وعدم العلاج محدودة، ولذلك تُستمد إرشادات العلاج بشكل أساسي من الدراسات الرصدية . كما تُستخدم المضادات الحيوية بشكل متكرر كعلاج. تشمل أشكال العلاج القياسية الأخرى نوعًا من العلاج الإنزيمي البديل يُسمى PEG-ADA، والعلاج بالمضادات الحيوية للوقاية من الالتهاب الرئوي بالمتكيسة الرئوية . ^{[ 2 ]}

يُعد زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم أحد العلاجات الناشئة ، والذي كان يُعتبر علاجًا قياسيًا للعديد من حالات نقص المناعة الأولية المركبة، بما في ذلك نقص المناعة المركب الشديد (SCID)، ونقص CD40، ونقص رابط CD40، ومتلازمة ويسكوت-ألدريتش، ولكنه توسع ليشمل حالات نقص المناعة الثانوية خلال العقدين الماضيين. ^{[ 5 ]} ومن العلاجات الناشئة الأخرى العلاج الجيني ، الذي استُخدم لعلاج نقص المناعة المركب الشديد المرتبط بالكروموسوم X، ونقص المناعة المركب الشديد الناتج عن نقص إنزيم أدينوزين دي أميناز ، ومرض الورم الحبيبي المزمن . ^{[ 2 ]}

من المعروف أن الكشف المبكر عن نقص غاما غلوبولين الدم وعلاجه يقلل من معدلات الإصابة بالأمراض واحتمالية حدوث مضاعفات رئوية طويلة الأمد. تشير الأدلة إلى وجود ارتباط بين تحقيق مستويات أعلى من الغلوبولين المناعي IgG وانخفاض وتيرة الإصابة بالعدوى. ^{[ 6 ]} إذا لم يتم الكشف عن نقص غاما غلوبولين الدم وعلاجه، فإن النتائج تكون سيئة عمومًا، خاصةً إذا حدث تلف رئوي مزمن أو توسع قصبي. لسوء الحظ، غالبًا ما يتأخر تشخيص نقص غاما غلوبولين الدم بشكل ملحوظ. ^{[ 2 ]}

في عام ٢٠١٥، نشرت مجلة علمية بقلم ماكديرموت وآخرون تقريرًا عن حالة شُفي فيها مريض مصاب بمتلازمة WHIM ، وهي مرض نقص مناعي أولي، بفضل تقنية تفتت الكروموسومات (chromothripsis) ، وهي عادةً حدث كارثي تُسبب فيه الكروموسومات حذفًا وإعادة ترتيب واسعين داخل الحمض النووي لخلية جذعية واحدة. تُعدّ متلازمة WHIM مرضًا وراثيًا سائدًا ، وينتج عن طفرة اكتساب وظيفة في مستقبل الكيموكين CXCR4. تزيد هذه الطفرة في CXCR4 من الإشارات الخلوية لأنها تُعطّل العناصر التنظيمية السلبية الموجودة عادةً، مما يُؤدي إلى وظائف مُبالغ فيها للمستقبل. مصطلح "WHIM" هو اختصار لأهم مظاهر المرض: الثآليل، نقص غاما غلوبولين الدم، العدوى المتكررة، واحتجاز الخلايا المتعادلة في نخاع العظم (myelokathexis ). يُعرَّف احتجاز الخلايا المتعادلة في نخاع العظم بأنه ضعف في هروب الخلايا المتعادلة الناضجة من نخاع العظم، مما يُسبب قلة العدلات . يعاني مرضى متلازمة WHIM من انخفاض حاد في عدد الخلايا البائية في الدم المحيطي، وانخفاض طفيف في عدد الخلايا التائية والخلايا الوحيدة في الدم المحيطي (McDermott). المريضة التي شفيت، والتي تحمل الرمز WHIM-09، هي امرأة بيضاء راجعت العيادة في سن 58. كما راجعت العيادة برفقة ابنتيها، WHIM-10 (21 عامًا) وWHIM-11 (23 عامًا). استوفت كلتا الابنتين جميع المعايير السريرية لمتلازمة WHIM، بينما لم تستوفِ WHIM-09 أيًا منها. أفادت المريضة بأنها عانت من العديد من الالتهابات الخطيرة منذ طفولتها وحتى سن 38، لكنها لم تُصب بأي منها خلال العشرين عامًا الماضية. لم تستوفِ المريضة أيًا من معايير متلازمة WHIM منذ ذلك الحين، باستثناء نقص غاما غلوبولين الدم الخفيف. كانت WHIM-09 أول مريضة تُشخص بمتلازمة تكاثر الخلايا النخاعية، وهي الحرف "M" في متلازمة WHIM، ولم تظهر على والديها أو إخوتها أي علامات للمتلازمة. لذا، تتوافق الأدلة مع حدوث طفرة جديدة في جين WHIM لدى المريضة WHIM-09، وانتقالها كصفة سائدة متنحية إلى اثنتين من بناتها الثلاث، وشفائها التام والتلقائي. وهذا يُعد أول دليل على أن تفتت الكروموسومات قد يُسفر عن فائدة سريرية، ولا سيما شفاء مرض وراثي. إذا ماتت خلية مصابة بتفتت الكروموسومات، فإنها لا تُكتشف سريريًا، مما يجعل تحديد معدل حدوثها الحقيقي أمرًا صعبًا. لذلك، لا يُكتشف هذا التفتت إلا إذا اكتسب ميزة انتقائية قوية، مُنشئًا مجموعة خلوية متماثلة سريريًا تحمل النمط نفسه من الحذف والترتيب. وينتج عن ذلك إما الإصابة بالسرطان، أو إذا كان الموقع مصادفة، شفاء حالة وراثية كما حدث مع المريضة WHIM-09. ^{[ 7 ]}

يُستخدم مصطلح "نقص غاما غلوبولين الدم" بشكل شائع كمرادف لمصطلح "انعدام غاما غلوبولين الدم". وعند استخدام المصطلح الأخير (كما في " انعدام غاما غلوبولين الدم المرتبط بالكروموسوم X ")، فإنه يشير إلى أن غاما غلوبولينات ليست منخفضة فحسب، بل غائبة تمامًا. وقد سمحت الفحوصات الحديثة بتعريف معظم حالات انعدام غاما غلوبولين الدم بدقة أكبر على أنها نقص غاما غلوبولين الدم، ^{[ 9 ]} ولكن هذا التمييز ليس ذا أهمية سريرية في العادة.

يتم التمييز بين "نقص غاما غلوبولين الدم" وخلل غاما غلوبولين الدم ، وهو انخفاض في بعض أنواع غاما غلوبولين ، وليس أنواعًا أخرى. ^{[ 10 ]}