إعادة دخول المستشفى

إعادة دخول المستشفى هي حالة يُعاد فيها إدخال مريض سبق له الخروج من المستشفى خلال فترة زمنية محددة. وقد ازداد استخدام معدلات إعادة الدخول كمؤشر لنتائج أبحاث الخدمات الصحية ، وكمعيار لجودة الأنظمة الصحية. وبشكل عام، يشير ارتفاع معدل إعادة الدخول إلى عدم فعالية العلاج خلال فترات الإقامة السابقة في المستشفى. أُدرجت معدلات إعادة الدخول رسميًا في قرارات سداد التكاليف لمراكز خدمات الرعاية الطبية والرعاية الصحية (CMS) كجزء من قانون حماية المرضى والرعاية الصحية الميسرة (ACA) لعام 2010، والذي يفرض عقوبات على الأنظمة الصحية التي تتجاوز معدلات إعادة الدخول فيها التوقعات من خلال برنامج الحد من إعادة دخول المستشفى. ^{[ 1 ] [ 2 ]} ومنذ بدء تطبيق هذه العقوبة، طُرحت برامج أخرى بهدف خفض معدلات إعادة الدخول إلى المستشفى، ومنها برنامج الانتقال إلى الرعاية المجتمعية، وبرنامج الاستقلالية في المنزل التجريبي، ومبادرة المدفوعات المجمعة لتحسين الرعاية. على الرغم من استخدام العديد من الأطر الزمنية تاريخياً، إلا أن الإطار الزمني الأكثر شيوعاً هو في غضون 30 يوماً من الخروج من المستشفى، وهذا ما تستخدمه مراكز خدمات الرعاية الطبية (CMS).

ظهرت حالات إعادة دخول المستشفى لأول مرة في الأدبيات الطبية عام 1953 في دراسة أجرتها مويا وودسايد حول نتائج علاج المرضى النفسيين في لندن. ^{[ 3 ] [ 4 ]} تدريجيًا، ركزت أبحاث الخدمات الصحية بشكل متزايد على دراسة حالات إعادة دخول المستشفى، جزئيًا استجابةً لارتفاع تكاليف الرعاية الصحية وإدراكًا أن فئات معينة من المرضى تستهلك موارد الرعاية الصحية بكثافة. غالبًا ما كان هؤلاء المرضى يعانون من أمراض مزمنة متعددة، وكانوا يُدخلون المستشفى بشكل متكرر لإدارتها. مع مرور الوقت، أصبحت معدلات إعادة دخول المستشفى من النتائج الشائعة في أبحاث الخدمات الصحية، حيث وُجدت مجموعة كبيرة من الدراسات التي تصفها، بما في ذلك تكرارها وأسبابها، والمرضى والمستشفيات الأكثر عرضةً لارتفاع معدلات إعادة الدخول، والأساليب المختلفة للوقاية منها. ^{[ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]}

في عام 2007، قدمت مراكز خدمات الرعاية الطبية والرعاية الصحية (CMS) تقريرًا إلى الكونغرس بعنوان "تعزيز كفاءة أكبر في برنامج الرعاية الطبية". ^{[ 8 ]} وفي قسمها الخاص بإعادة دخول المرضى إلى المستشفى، دعت CMS إلى تتبع حالات إعادة دخول المرضى إلى المستشفى بشكل أدق وربط التعويضات بخفضها، مشيرةً إلى أن معدل إعادة دخول المرضى خلال 30 يومًا بلغ 17.6% للمسجلين في برنامج الرعاية الطبية عام 2005، بتكلفة بلغت 15 مليار دولار. واختُتم هذا القسم بعدة توصيات سياسية، من بينها الإبلاغ العلني عن معدلات إعادة دخول المرضى إلى المستشفى، بالإضافة إلى عدد من هياكل التعويضات التي من شأنها تحفيز خفض هذه المعدلات. وفي عام 2009، بدأت CMS بالإبلاغ العلني عن معدلات إعادة دخول المرضى إلى المستشفى بسبب احتشاء عضلة القلب ، وفشل القلب ، والالتهاب الرئوي في جميع مستشفيات الرعاية الحادة غير الفيدرالية. في محاولة لاستخدام إعادة الإدخال كمقياس لجودة المستشفى، تعاقدت مراكز خدمات الرعاية الطبية (CMS) مع مؤسسة خدمات ييل-نيو هيفن/مركز أبحاث وتقييم النتائج (CORE) لتطوير مقياس لإعادة الإدخال على مستوى المستشفى (HWR)، والذي بدأت في الإبلاغ عنه علنًا على موقع Hospital Compare في عام 2013. ^{[ 9 ] [ 10 ] [ 11 ]}

بشكل عام، يُعرَّف إعادة دخول المستشفى بأنه دخول مريض سبق له الخروج من المستشفى، إلى نفس المستشفى أو إلى مستشفى آخر خلال فترة زمنية محددة. تُسمى الإقامة الأولى في المستشفى عادةً "الدخول الأولي"، بينما تُسمى الإقامة اللاحقة "إعادة الدخول". وقد استُخدمت فترات زمنية مختلفة لأغراض البحث، وأكثرها شيوعًا هي إعادة الدخول خلال 30 يومًا، و90 يومًا، وسنة واحدة. يبدأ بعض الباحثين حساب الأيام من تاريخ الخروج من المستشفى في حالة الدخول الأولي، بينما يبدأ باحثون آخرون الحساب من يوم إجراء عملية جراحية أو إجراء طبي خلال فترة الدخول الأولي.

أنشأ القسم 3025 من قانون حماية المرضى والرعاية الصحية الميسرة لعام 2010 برنامج الحد من إعادة دخول المرضى إلى المستشفيات (HRRP) كإضافة إلى القسم 1886(q) من قانون الضمان الاجتماعي لعام 1965. ^{[ 1 ]} وكان هذا جزئيًا نتيجة لتقرير "تعزيز كفاءة أكبر في برنامج الرعاية الطبية" لعام 2007، الذي أقر بانتشار وتكلفة حالات إعادة دخول المرضى إلى المستشفيات على مستوى البلاد. وضع هذا البرنامج طريقة لحساب معدل إعادة دخول المرضى المتوقع في النظام الصحي، وأنشأ نظامًا لمعاقبة الأنظمة الصحية التي تتجاوز معدل إعادة دخول المرضى المتوقع ماليًا. بدأ برنامج الحد من إعادة دخول المرضى إلى المستشفيات رسميًا في عام 2013، وطُبِّق على جميع مستشفيات الرعاية الحادة باستثناء ما يلي: مستشفيات الطب النفسي، والتأهيل، والأطفال، والسرطان، ومستشفيات الوصول الحرج. استُثنيت مستشفيات ولاية ماريلاند، نظرًا لنموذجها الفريد في سداد التكاليف الذي يشمل جميع الجهات الداعمة . في العامين الأولين، تم احتساب حالات إعادة دخول المرضى بسبب النوبات القلبية ، وفشل القلب ، والالتهاب الرئوي فقط. في عام 2015، أُضيف مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) واستبدال مفصل الورك واستبدال مفصل الركبة الاختياري إلى القائمة. وتخطط مراكز خدمات الرعاية الطبية (CMS) لإضافة جراحة مجازة الشريان التاجي (CABG) إلى القائمة في عام 2017.

يُحسب معدل إعادة دخول المرضى إلى المستشفى، ثم يُعدّل وفقًا لعوامل الخطر. تُحسب نسبة حالات إعادة الدخول المتوقعة أو المقاسة مقارنةً بحالات إعادة الدخول المُتوقعة (استنادًا إلى مستشفيات مماثلة)، وتُسمى هذه النسبة نسبة إعادة الدخول الزائدة. تُحسب هذه النسبة لكل حالة من الحالات المرضية المشمولة. ثم تُستخدم هذه النسبة لحساب المدفوعات التقديرية التي تُقدمها مراكز خدمات الرعاية الطبية (CMS) للمستشفى عن حالات إعادة الدخول الزائدة، كنسبة من مدفوعات مراكز خدمات الرعاية الطبية لجميع حالات الخروج. ينتج عن ذلك عامل تعديل لإعادة الدخول، والذي يُستخدم بدوره لحساب غرامة مالية تُفرض على المستشفى بسبب حالات إعادة الدخول الزائدة. وللوصول إلى هذه الحسابات، تُستخدم بيانات المستشفى لما يصل إلى ثلاث سنوات سابقة، وبحد أدنى 25 حالة لكل حالة مرضية مشمولة.

وجدت إحدى الدراسات التي أُجريت عام ٢٠١٨ أن تطبيق البرنامج ارتبط بزيادة في الوفيات خلال ٣٠ يومًا للمرضى الذين تم إدخالهم إلى المستشفى بسبب قصور القلب أو الالتهاب الرئوي، ولكن ليس بسبب النوبة القلبية. لم يتم إثبات السببية، ولكن إحدى الفرضيات هي أن البرنامج قلل من إقبال المرضى ذوي الحالات الحرجة على استقبال المرضى من غرف الطوارئ، مما أدى إلى اقتصار القبول على المرضى الأكثر خطورة. ^{[ ١٢ ]}

أنشأ القسم 3026 من قانون الرعاية الصحية الميسرة برنامج انتقالات الرعاية المجتمعية (CCTP) في 1 يناير 2011 ^{[ 13 ]} بهدف خفض معدلات إعادة دخول المرضى إلى المستشفيات. وقد وافق الكونغرس على تمويل هذا البرنامج التجريبي الذي يمتد لخمس سنوات بمبلغ 500 مليون دولار، أملاً في مساعدة المنظمات المجتمعية (CBO) على تقديم رعاية صحية أفضل. ^{[ 14 ]} وتُعرَّف المنظمة المجتمعية بأنها "منظمة عامة أو خاصة غير ربحية (بما في ذلك الكنائس أو المؤسسات الدينية) تمثل مجتمعًا أو شريحة كبيرة منه، وتعمل على تلبية احتياجات المجتمع الإنسانية أو التعليمية أو البيئية أو المتعلقة بالسلامة العامة". ^{[ 13 ]}

يُطلب من منظمات الرعاية المجتمعية تقديم رعاية مستمرة للمرضى بعد خروجهم من المستشفى، وذلك بإحدى خمس طرق مختلفة. يجب أن تبدأ هذه المنظمات عملية الانتقال في غضون 24 ساعة من خروج المريض، وأن تُقدّم له تثقيفًا دقيقًا من الناحية الثقافية واللغوية وفي الوقت المناسب، وأن تُقدّم له دعمًا خاصًا بحالته، وأن تُراجع أدويته وتُديرها، أو أن تُسهّل التواصل بين مُقدّمي الرعاية اللاحقة وخدمات العيادات الخارجية. تُقدّم منظمات الرعاية المجتمعية التثقيف وإدارة الأدوية للمرضى المُخرَجين بما يتناسب مع احتياجاتهم الثقافية واللغوية. كما تُراجع الأدوية مع المرضى وتُشرف على إدارتها. ^{[ 14 ]} والأهم من ذلك، أنها تُساعد في وضع خطط رعاية مُشتركة بين جميع جوانب الرعاية الصحية للمريض. ^{[ 13 ]} تُصمّم هذه الخطط خصيصًا لكل فرد، ويتم تبادل المعلومات بشأنها بشكل تعاوني. ^{[ 13 ]} من خلال التواصل الفعّال بين فريقي الرعاية الصحية المُرسِل والمُستقبِل، تُساهم منظمات الرعاية المجتمعية في تقليل حالات إعادة التنويم. ^{[ 13 ]}

أنشأ القسم 3024 من قانون الرعاية الصحية الميسرة برنامج "الاستقلالية في المنزل" التجريبي (IAH)، الذي أُعلن عنه في عام 2010 وبدأ تنفيذه في عام 2012. ^{[ 15 ] [ 16 ]} كان من المقرر في الأصل أن يستمر البرنامج لمدة ثلاث سنوات، ولكن تم تمديده لسنتين إضافيتين في يونيو 2015. ^{[ 15 ]} يهدف برنامج "الاستقلالية في المنزل" إلى استخدام فرق متنقلة من الأطباء والممرضين الممارسين ومساعدي الأطباء والصيادلة والأخصائيين الاجتماعيين وغيرهم للمساعدة في علاج مرضى برنامج الرعاية الطبية (Medicare) المصابين بأمراض مزمنة في منازلهم. ^{[ 15 ] [ 16 ]} من خلال استخدام فرق متنقلة مزودة بتقنية المعلومات الإلكترونية، يُمكن لبرنامج "الاستقلالية في المنزل" تحسين تنسيق الرعاية الصحية والسماح للمرضى المصابين بأمراض مزمنة بتلقي الرعاية كلما دعت الحاجة. ^{[ 15 ] [ 16 ]} للتأهل، يجب أن يكون لدى المرضى مرضان مزمنان على الأقل، وأن يكونوا قد زاروا منشأة رعاية صحية خلال الاثني عشر شهرًا الماضية، وأن يكونوا قد تلقوا إعادة تأهيل خلال الاثني عشر شهرًا الماضية. ^{[ 16 ]} يجب على فرق الأطباء والممرضين الممارسين خدمة 200 مريض أو أكثر من هذا النوع سنويًا. ^{[ 16 ]} من خلال التركيز على المرضى ذوي التكاليف المرتفعة والذين يعانون من صعوبة في الحركة، تستطيع هذه الفرق استخدام التكنولوجيا المتنقلة لتوحيد الحوافز ووضع أفضل خطة ممكنة للمرضى. ^{[ 16 ]} وبذلك، وفرت مؤسسة IAH أكثر من 25 مليون دولار من التكاليف منذ إنشائها. ^{[ 16 ]} بل إن الفريق الأفضل أداءً قد خفض التكاليف الإجمالية بنسبة 32%. ^{[ 16 ]}

استفاد المستفيدون من برنامج الرعاية الصحية المتكاملة (IAH) بطرق متعددة. ففي المتوسط، انخفضت حالات دخولهم إلى المستشفى خلال 30 يومًا، وتم التواصل معهم للمتابعة خلال 48 ساعة، كما تم تحديد أدويتهم من قبل مقدم الرعاية الصحية خلال 48 ساعة. ^{[ 17 ]} وفي المتوسط، وفروا 3070 دولارًا أمريكيًا في السنة الأولى من البرنامج، و1010 دولارات أمريكية سنويًا خلال السنة الثانية، مع استمرار حصولهم على مزايا الرعاية الصحية عالية الجودة. ^{[ 18 ]}

يُقدّم البرنامج التجريبي لمبادرة الدفع المجمّع لتحسين الرعاية (BPCI) ^{[ 19 ]} لمقدّمي الرعاية الصحية دفعةً مجمّعةً مقابل جميع خدمات الرعاية المُقدّمة في مرافق المرضى الداخليين، ومرافق الرعاية اللاحقة، وغيرها من خدمات العيادات الخارجية. ^{[ 20 ]} يختلف النطاق الزمني لهذه الرعاية، ولكن يمكن أن يبدأ وقت التجميع قبل ثلاثة أيام من الرعاية الحادة. ^{[ 20 ]} من مزايا برنامج الدفع المجمّع أنه يُحفّز المستشفيات على عدم تسريح المرضى مبكرًا، حيث ستتحمّل مرافق الرعاية اللاحقة تبعات ذلك. ^{[ 20 ]} على مدى خمس سنوات، وفّر برنامج الدفع المجمّع 35 مليون دولار للحكومة. ^{[ 19 ]}

تتضمن مبادرة BPCI أربعة نماذج مختلفة. النموذج الأول هو نموذج الدفع مقابل الخدمة فقط، ويُدفع بناءً على تصنيف التشخيصات ذات الصلة (DRG). أما النموذجان الثاني والثالث فهما مزيج من الدفع مقابل الخدمة والدفع المجمع. وأخيرًا، يعتمد النموذج الرابع كليًا على الدفع المجمع. اعتبارًا من 1 أبريل 2016، بلغ عدد المشاركين في كل نموذج: عضو واحد، 649 عضوًا، 862 عضوًا، و10 أعضاء على التوالي. وكما هو واضح، هناك توجه متزايد نحو الدفع المجمع، إذ يُتيح لجميع مقدمي الرعاية الصحية العمل معًا بشكل أوثق. ^{[ 21 ]}

• الالتزام (بالأدوية)
• إدارة العلاج الدوائي
• إدارة السلوك التنظيمي
• إدارة السلوك العلاجي